張 璋

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,特別是中國(guó)加入 WTO以后,國(guó)有醫(yī)院為加強(qiáng)自身的競(jìng)爭(zhēng)能力和經(jīng)營(yíng)管理,將市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中成本的概念引入到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中。成本是指在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中消耗的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的貨幣表現(xiàn)。按項(xiàng)目付費(fèi)是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算方式的最主要手段[1]。護(hù)理成本是指在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中活勞動(dòng)和物化勞動(dòng)消耗的貨幣價(jià)值[2]。護(hù)理成本核算是制定合理護(hù)理價(jià)格、衡量護(hù)理服務(wù)效益和合理配置人力資源的基礎(chǔ),是降低醫(yī)療護(hù)理成本的前提[3]。通過(guò)成本核算,能更清楚地了解到護(hù)理在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中實(shí)際消耗的人力、物力和財(cái)力,真正達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

1 護(hù)理服務(wù)的特殊性和護(hù)理成本的構(gòu)成

護(hù)理服務(wù)不等同于一般商品,它的服務(wù)對(duì)象是患者,服務(wù)的內(nèi)容包括患者在診治過(guò)程中從身體到心理全方位的護(hù)理。但現(xiàn)今的衛(wèi)生材料價(jià)格大幅度上漲,而部分的基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目仍然沿用九十年代的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),其投入與產(chǎn)出之間存在著嚴(yán)重的不合理性。

1.1 直接成本

是護(hù)理服務(wù)直接耗費(fèi)的資源,如靜脈注射所直接耗用的消毒用物、棉簽、敷貼等一次性使用的衛(wèi)生材料,一般由患者來(lái)承擔(dān)。

1.2 間接成本

是指與護(hù)理服務(wù)相關(guān)聯(lián)的成本中不能用經(jīng)濟(jì)合理的方式追溯到某個(gè)患者身上的那一部分成本。包括各種護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)、病情的觀察、相應(yīng)的健康教育等,還有記錄時(shí)所需要的紙張和筆等。

1.3 隱性成本

如護(hù)患糾紛、醫(yī)療事故等。有些護(hù)理操作在解決患者健康問(wèn)題的同時(shí),也可能給患者帶來(lái)潛在的傷害,甚至于無(wú)任何過(guò)錯(cuò)的情況下,也會(huì)出現(xiàn)難以預(yù)料的醫(yī)療意外,比如藥物過(guò)敏,這就決定了護(hù)理服務(wù)的高危險(xiǎn)性,其后果以及經(jīng)濟(jì)損失是無(wú)法預(yù)計(jì)的,有很大的伸縮性。

2 目前護(hù)理收費(fèi)的情況

目前,護(hù)理收費(fèi)普遍存在著高成本、低收費(fèi)的現(xiàn)象。以我院化療科為例,每月的收入主要來(lái)源于床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥費(fèi)和治療費(fèi)等主要項(xiàng)目,其中,床位費(fèi)、診療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)是相對(duì)每天固定的,并必須嚴(yán)格執(zhí)行廣東省物價(jià)局頒布的《廣東省統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》。而由護(hù)理工作直接帶來(lái)的收入只有護(hù)理費(fèi)和部分的治療費(fèi),其中治療費(fèi)僅僅是指完成各種基礎(chǔ)護(hù)理操作的費(fèi)用。以一個(gè)靜脈注射為例,根據(jù)廣東省 2006年 9月最新頒布的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),靜脈點(diǎn)滴是 6元/組,為完成這個(gè)操作,護(hù)士需在治療的前后洗手、使用棉簽及消毒液為患者做皮膚消毒、為患者做健康宣教并定時(shí)巡視患者,結(jié)束時(shí)要將使用過(guò)的輸液器丟進(jìn)專(zhuān)門(mén)的銳器盒中由專(zhuān)門(mén)的部門(mén)毀形焚燒,這過(guò)程中所需要的物力和人力投入已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)操作本身的費(fèi)用。護(hù)士在操作治療過(guò)程中所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)以及技術(shù)等是無(wú)形的資產(chǎn),在現(xiàn)行的收費(fèi)制度中根本無(wú)法體現(xiàn)。而對(duì)于一級(jí)護(hù)理的患者,其收費(fèi)是 12元/日,護(hù)士需要每 60m in巡視 1次患者,定時(shí)測(cè)量生命體征,協(xié)助進(jìn)行日常生活護(hù)理如床上浴、晨晚間護(hù)理、預(yù)防壓瘡、翻身拍背等,還要做好護(hù)理的評(píng)估,及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施,做好衛(wèi)生宣教及相關(guān)的指導(dǎo)。根據(jù)周榮慧等[4]的計(jì)算,三級(jí)甲等醫(yī)院每位一級(jí)護(hù)理患者每日所需消耗品的成本為 36.50元,所需護(hù)理人員勞動(dòng)力成本 +消耗品成本為 157.28元,而目前代表上述價(jià)值的護(hù)理費(fèi)僅為 12元。這種護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)致使護(hù)理服務(wù)的價(jià)值無(wú)法真正得到體現(xiàn),嚴(yán)重影響了護(hù)理人員的積極性,使得一些護(hù)士對(duì)于一級(jí)護(hù)理的患者避而遠(yuǎn)之。

3 討 論

護(hù)理服務(wù)作為第三產(chǎn)業(yè),在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中也應(yīng)遵循市場(chǎng)規(guī)律,才能健康發(fā)展。護(hù)理勞動(dòng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的需求及其真正價(jià)值而定。護(hù)理服務(wù)在其提供過(guò)程中,不僅消耗了有形的衛(wèi)生材料,還消耗了大量的體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng),不計(jì)其成本是不符合價(jià)值規(guī)律的。一些醫(yī)院為了生存和發(fā)展,采取了降低護(hù)理人力資本的投入及減少護(hù)理人員數(shù)量來(lái)力求降低成本。依據(jù) 1978年衛(wèi)生部的文件規(guī)定,醫(yī)院中床護(hù)比為 1:0.4,然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的發(fā)展,原來(lái)的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)向生物—心理—社會(huì)模式轉(zhuǎn)變,護(hù)理人員的工作也不再是簡(jiǎn)單機(jī)械地打針、發(fā)藥。護(hù)理模式的改變,使護(hù)士在提供體力勞動(dòng)的同時(shí),還要付出更多的腦力勞動(dòng)。護(hù)理內(nèi)容的不斷增加,患者服務(wù)要求的不斷提高,使護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度不斷增加,甚至出現(xiàn)超負(fù)荷工作。護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低廉,在一定程度上已經(jīng)影響了護(hù)士的工作情緒,打擊了護(hù)士的積極性和創(chuàng)造性,最終將導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量得不到提高。廣大護(hù)理人員呼吁護(hù)理收費(fèi)水平應(yīng)盡快趨于“準(zhǔn)成本”,并逐步實(shí)現(xiàn)按成本收費(fèi),最后達(dá)到成本加微利收費(fèi),通過(guò)合理定價(jià)和制定合理政策,逐步建立有利于醫(yī)院發(fā)展的補(bǔ)償機(jī)制[5]。

3.1 提高護(hù)理人員的素質(zhì)

護(hù)理是一個(gè)專(zhuān)業(yè),護(hù)士是具有獨(dú)立專(zhuān)業(yè)知識(shí)的服務(wù)群體。高素質(zhì)的護(hù)理人員不但能提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù),還能減少和預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生,減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。醫(yī)院管理者可以通過(guò)選送護(hù)理人員參加進(jìn)修學(xué)習(xí)新理論、進(jìn)行新技術(shù)培訓(xùn)等方式提高護(hù)理人員的素質(zhì)。同時(shí)還可以使用有效的激勵(lì)和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,激發(fā)護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性,促進(jìn)其主動(dòng)地參與病房管理,使護(hù)理給醫(yī)院帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 樹(shù)立成本意識(shí),加強(qiáng)各種成本管理

由于臨床使用的的各種衛(wèi)生材料品種多、價(jià)格低,容易忽略對(duì)它的管理。護(hù)理人員要樹(shù)立成本意識(shí),對(duì)于患者直接消耗的各種醫(yī)療材料應(yīng)及時(shí)記錄,以免發(fā)生漏收費(fèi)、少收費(fèi)的情況,同時(shí)對(duì)各種物資應(yīng)設(shè)有專(zhuān)人管理清點(diǎn)記錄。對(duì)于貴重的儀器設(shè)備應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)或者高年資的護(hù)士專(zhuān)門(mén)管理,定期保養(yǎng)維修。

3.3 合理利用人力資源,優(yōu)化護(hù)患關(guān)系

護(hù)理工作任務(wù)繁重,大腦長(zhǎng)期處于高度緊張的狀態(tài),容易疲勞而出現(xiàn)注意力不集中,一不留神就可能發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)護(hù)理模式的需求和床位的使用率和周轉(zhuǎn)率來(lái)配備。對(duì)于病床使用率高、周轉(zhuǎn)快的病區(qū),護(hù)士的配備應(yīng)較1:0.4的比例高。同時(shí)應(yīng)設(shè)置有流動(dòng)護(hù)士,以緩解護(hù)士病假、產(chǎn)假等造成的暫時(shí)性的護(hù)士人數(shù)減少問(wèn)題。加強(qiáng)護(hù)士與患者的溝通,學(xué)會(huì)換位思考,主動(dòng)關(guān)心理解患者和家屬。當(dāng)患者對(duì)各種收費(fèi)費(fèi)用有疑問(wèn)的時(shí)候,應(yīng)及時(shí)提供幫助和解釋說(shuō)明,及時(shí)化解各種誤會(huì)和矛盾,減少護(hù)理糾紛。我院從 2004年開(kāi)始為患者提供每日明細(xì)費(fèi)用清單,使患者能及時(shí)、清楚地了解自己每天的費(fèi)用情況,使患者在我院明明白白地消費(fèi),這不僅減少了護(hù)士的解釋工作,還在很大程度上提高了醫(yī)院的信譽(yù)。

隨著我國(guó)市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)進(jìn)程的不斷加快,醫(yī)院的服務(wù)模式和理念有了很大的改變,護(hù)理人員在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。護(hù)理專(zhuān)業(yè)作為一項(xiàng)事業(yè),在醫(yī)院逐步走向市場(chǎng)化的今天,必須遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律,正確地核算護(hù)理過(guò)程所發(fā)生的勞動(dòng)耗費(fèi),這樣才能適應(yīng)醫(yī)院和衛(wèi)生發(fā)展的需要,護(hù)理專(zhuān)業(yè)才能繼續(xù)蓬勃地迅速發(fā)展。

[1] 周榮慧.一級(jí)護(hù)理成本測(cè)算的方法與分析[J].護(hù)理管理雜志,2002,2(4):6-7.

[2] 劉則揚(yáng).國(guó)外護(hù)理經(jīng)濟(jì)研究對(duì)我國(guó)護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理的啟示[J].護(hù)理管理雜志,2002,2(2):13-15.

[3] 孫 靜.護(hù)理成本核算對(duì)護(hù)理管理者的啟示[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(4):346-347.

[4] 葉文琴,劉瑋琳,宮 克.上海市三級(jí)甲等醫(yī)院外科等級(jí)護(hù)理項(xiàng)目成本研究[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(11):812-814.

[5] 劉則揚(yáng),肖 飛,董 新,等.我國(guó)護(hù)理成本核算體系構(gòu)建[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2003,23(4):50.