李立明 張秋瑩 花光斌 周海波

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454000

成人非創(chuàng)傷性膈疝是一種較少遇見的臨床疾病，容易誤診，延誤治療，現(xiàn)將我科2003－01～2010－01收治的10例成人非創(chuàng)傷性膈疝的診治體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例，男4例，女6例;年齡20～71歲，平均48歲。其中右側(cè)胸骨旁裂孔疝2例，左側(cè)胸腹裂孔疝3例，食管裂孔疝5例，均無外傷史。2例右側(cè)胸骨旁裂孔疝和3例左側(cè)胸腹裂孔疝患者癥狀表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、低熱、上腹部疼痛，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腔占位，經(jīng)64排螺旋CT檢查明確診斷為膈疝，疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜、腸管組織，5例食管裂孔疝癥狀為胸骨后或劍突下燒灼感、上腹飽脹、噯氣，偶有嘔吐。經(jīng)鋇餐及CT檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 本組10例患者均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。2例胸骨旁裂孔疝取右胸第5肋間前外側(cè)切口，進(jìn)胸探查見疝孔位于胸骨后心膈角區(qū)，疝孔直徑約3 cm，平第6前肋水平，疝囊完整，疝大小約5 cm×7 cm，打開疝囊，疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜及部分腸管，1例疝內(nèi)容物粘連嚴(yán)重，切除部分網(wǎng)膜組織后，順利還納，切除部分疝囊，粗絲線間斷縫合修補(bǔ)膈肌裂孔。3例左側(cè)胸腹裂孔疝患者，取左后外側(cè)第7、8肋間切口，進(jìn)胸可見到大網(wǎng)膜、結(jié)腸、胃底、脾臟，與胸腔組織有粘連，未見疝囊，疝孔位于第9、10后肋水平近壁層胸膜處，呈梭形，長軸直徑為3～7 cm，給予松解粘連后，還納入腹腔，1例患者疝孔過大，無法直接縫合，給予補(bǔ)片修補(bǔ)，余用粗絲線間斷縫合修補(bǔ)膈肌裂孔。5例食管裂孔疝患者，Ⅰ型1例，Ⅲ型4例，未合并短食管畸形，取左側(cè)后外側(cè)切口第7肋間進(jìn)胸4例，1例因年齡大，肺功能差，給予上腹部正中切口，均行膈肌腳修補(bǔ)并nissen術(shù)式抗反流。進(jìn)胸術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流，術(shù)后按開胸手術(shù)常規(guī)處置。

2 結(jié)果

10例手術(shù)術(shù)后癥狀均明顯緩解或消失，痊愈出院。胸腔引流管術(shù)后3 d內(nèi)拔出。食管裂空疝患者術(shù)后第5天開始流食。其余5例清醒拔除氣管插管后6 h開始進(jìn)食。術(shù)后住院10 d。2例食管裂孔疝患者術(shù)后有輕微反流癥狀，給予口服抑酸藥物治愈。所有病例術(shù)后隨訪6～12個月，行鋇餐造影或CT檢查均未見疝復(fù)發(fā)。

3 討論

膈疝可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。非創(chuàng)傷性膈疝又可分為先天性和后天性2種。成人非創(chuàng)傷性膈疝與膈的解剖關(guān)系密切。膈呈穹窿狀，位于胸腹腔之間，由周圍部肌肉和中心腱以及其上、面覆蓋的膈筋膜組成，其肌肉源于胸骨部、肋部、腰部。膈在胚胎發(fā)生過程中由腹側(cè)的橫隔、背側(cè)的背系膜、兩側(cè)的胸腹腔隔膜和周圍的體壁衍生物4部分融合而成。形成原始膈的各部分發(fā)育不均衡，各起始部之間常形成三角形裂隙，其尖向中心腱，底部向肋骨或胸骨，裂隙中沒有肌層，僅有筋膜，成為膈的薄弱區(qū)［1］。由于發(fā)育不正常而形成缺損或薄弱點(diǎn)即為先天性膈疝的解剖基礎(chǔ)。

胸骨旁裂孔疝，又稱Morgagni裂孔疝，是位于胸骨和肋骨連接部后面的膈缺損。該病在臨床上較為罕見，占先天性膈疝的1% ～5.1%［2］。90%發(fā)生在右側(cè)，8%發(fā)生在左側(cè)，2%為雙側(cè)［3］，多有完整疝囊，兒童期很少出現(xiàn)癥狀，40歲以后或腹內(nèi)壓增高時才有癥狀。本組胸骨旁疝病例2例，20歲男性1例，42歲女性1例，體格均較肥胖，有胸悶、咳嗽、上腹部疼痛癥狀，體檢時胸部X線片發(fā)現(xiàn)前下縱隔占位病變，64排螺旋CT顯示病變來源于腹腔，疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜及腸管組織，診斷明確。取右胸第5肋間前外側(cè)切口進(jìn)胸，暴漏疝孔滿意，粗絲線縫合修補(bǔ)。

胸腹裂孔疝，亦稱Bochdalek疝。大部分發(fā)生在左側(cè)，胃、部分大腸和小腸、脾以及腎的上極均可疝入胸腔。發(fā)生于右側(cè)時，部分或全部肝臟會疝入胸腔。缺損大小不等，疝入內(nèi)容少時，可無癥狀。疝入內(nèi)容多時，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至危及生命。本組胸腹裂孔疝患者3例，均在左側(cè)，癥狀有腹痛、腹脹等腸梗阻表現(xiàn)及胸悶、氣急等呼吸功能障礙表現(xiàn)，入院后復(fù)查胸部X線片顯示心影后方似有含氣囊泡影，胸部CT顯示有疝入左后胸腔的腸管及腹腔臟器，確診為胸腹裂孔疝。1例患者疝孔后緣缺損，粗絲線縫合固定于相鄰肋骨上完成修補(bǔ)。1例患者疝孔過大無法直接縫合，給予補(bǔ)片修補(bǔ)。

食管裂孔疝是膈疝中最常見一種，這是因?yàn)?(1)食管是一個伸縮性較大的器官。當(dāng)食物通過時，食管擴(kuò)張較大;沒有食物通過時，食管腔閉鎖，食管與膈的食管裂孔間存在相對寬松的潛在腔隙。(2)食管裂孔周緣與食管壁之間的結(jié)締組織比較疏松，也是為了適應(yīng)吞咽時食管縱肌收縮和呼吸時膈肌的升降，彼此不受牽制。這就成為食管裂孔疝發(fā)生比較高的解剖學(xué)基礎(chǔ)［1］。食管裂孔疝分為3型:Ⅰ型為滑疝，比較常見，占80% ～95%，除非伴有病理性反流，否則無重要臨床意義。Ⅱ型稱為食管旁疝，比較少見;如果合并有賁門位置的上移，則稱為聯(lián)合型裂孔疝或Ⅲ型裂孔疝。Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝為手術(shù)治療適應(yīng)證。本組食管裂孔疝病例5例，1例Ⅰ型為滑疝反流嚴(yán)重，經(jīng)內(nèi)科保守治療1 a余，效不佳，進(jìn)行手術(shù)治療。4例為聯(lián)合型疝(Ⅲ型)，癥狀表現(xiàn)為程度不等的反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難、嘔吐，消化道造影及胸部CT明確診斷。手術(shù)注意游離胃底要充分，保護(hù)雙側(cè)迷走神經(jīng)，避免胃底包繞食管過松或過緊［4］。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

近年來，多層螺旋CT多平面重組技術(shù)發(fā)展迅速［5］，膈疝診斷的準(zhǔn)確率大大提高。診斷明確后即應(yīng)盡早施行手術(shù)治療，以免形成粘連或并發(fā)絞窄性疝［6］。成人非創(chuàng)傷性膈疝可因呼吸功能衰竭而猝死，國內(nèi)外有見報道［7－8］。手術(shù)可經(jīng)腹或經(jīng)胸途徑進(jìn)行，我科大都經(jīng)胸途徑，療效滿意。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，有條件的單位開展胸腔鏡或腹腔鏡治療膈疝，均取得滿意效果，并且有并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、住院時間短及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［9］。總之，有效的疝修補(bǔ)，避免復(fù)發(fā)是治療的關(guān)鍵。

［1］鐘世鎮(zhèn).臨床應(yīng)用解剖學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:194－195.

［2］ Ahmed Nasr，Annie Fecteau.Foramen of Morgagni Hernia:Presentation and Treatment［J］.Thorac Surg Clin，2009，19:463－468.

［3］ Cigdem MK，Ohen A，Okur H，et al.Associated malformationsin Morgagni hernia［J］.Ped － iatr Surg Int，2007，23(11):1 101 －1 103.

［4］孫玉鶚.胸外科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:365.

［5］陶軍華，曹和濤.MSCT多平面重組診斷非裂孔性膈疝的價值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2010，29(6):775.

［6］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1 496.

［7］王忠平，李杰，曾家樂，等.成人先天性膈疝猝死1例［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(2):117.

［8］DeAlwis K，Mitsunaga EM.Sudden death due to nontraumatic diaphragmatic hernia in an adult［J］.Am J Forensic Med Pathol，2009，30(4):366 －8.

［9］蔡秀軍，鄭雪詠，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)、胃底折疊術(shù)的綜合評價［J］.中華外科雜志，2006，44(1):7 －9.