錢定軍

(咸寧學(xué)院附屬第二醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是多由直接暴力所致的一種較常見的肩部運(yùn)動損傷。TossyⅢ型完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是指肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，可出現(xiàn)鋼琴鍵樣體征，X線上鎖骨遠(yuǎn)端完全移位的重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位。我們應(yīng)用喙肩韌帶轉(zhuǎn)位修復(fù)喙鎖韌帶和鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位49例，比較兩種方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年至2010年共收治經(jīng)查體及X光片確診的Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者49例(31肩)。其中男41例，女8例，年齡22～53歲，平均37.6歲，右側(cè)36例，左側(cè)13例，受傷至手術(shù)時間為1～20d。均有明確的肩部外傷史，受傷后局部腫脹疼痛明顯，有“紐孔樣”表現(xiàn)，肩鎖關(guān)節(jié)處隆起、壓痛，患側(cè)上臂外展上舉功能受限，手術(shù)指征明確?；颊咧橥猓瑧?yīng)用喙肩韌帶轉(zhuǎn)位修復(fù)喙鎖韌帶術(shù)治療28例(觀察組)，應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療21例(對照組)。兩組患者性別、年齡分布和病情等基本情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

觀察組:頸叢麻醉生效后取約50°～60°沙灘椅位，常規(guī)消毒，鋪巾。以肩峰下至喙突取直切口，自肩峰和鎖骨外側(cè)端前方，切斷部分三角肌及斜方肌，顯露肩峰及鎖骨遠(yuǎn)端，清理肩鎖關(guān)節(jié)之關(guān)節(jié)軟骨碎片及嵌入關(guān)節(jié)間隙之破損關(guān)節(jié)囊、韌帶，并顯露喙肩韌帶，切斷肩峰前內(nèi)緣的喙肩韌帶止點(diǎn)，將喙肩韌帶向喙突游離，用1號愛西康線編織切斷的一側(cè)后備用。在距鎖骨遠(yuǎn)端1.5～2cm處用骨鉆垂直鉆孔(孔的直徑以剛好容納編織好的韌帶為好)，從肩峰關(guān)節(jié)面逆行向外將2枚直徑為2mm的克氏針穿出皮膚，然后整復(fù)脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，再順向穿入克氏針。把預(yù)留的愛西康線穿過骨孔，拉緊喙肩韌帶并下壓鎖骨遠(yuǎn)端，使喙肩韌帶穿出骨孔并保留一定的張力，愛西康線固定于鎖骨上，活動肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)無異?；顒雍?，修復(fù)破碎的關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，于鎖骨上方重疊縫合斜方肌與三角肌的腱性部分，沖洗并逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)攝X線片。

對照組:采用臂叢聯(lián)合頸叢麻醉，患者背部墊薄枕。切口呈S形，自鎖骨中點(diǎn)沿鎖骨前緣至肩峰后外側(cè)，長8～10cm，剝離部分斜方肌和鎖骨骨膜，暴露脫位的肩鎖關(guān)節(jié)喙鎖韌帶，兩側(cè)斷裂韌帶可吸收線修復(fù)，祛除破碎軟骨，充分復(fù)位后，將塑型后的鎖骨鉤鋼板經(jīng)鉤部植人肩峰下，體部平貼鎖骨，取3.5mm螺釘固定鋼板，用可吸收線縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊，修復(fù)肩鎖韌帶及斜方肌、三角肌止點(diǎn)，術(shù)后第3d進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，8周后允許肩鎖關(guān)節(jié)自由活動，術(shù)后12個月取出內(nèi)固定物。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評定患者術(shù)后恢復(fù)情況。優(yōu):術(shù)后無疼痛，外觀無畸形，患肩活動無障礙，肌力無減弱，X線片示骨折愈合脫位復(fù)位良好、喙鎖間隙正常;良:有輕度疼痛，患者活動略受限，自覺肌力減弱，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位;差:患肩活動受限，力量弱，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本組隨訪12個月，要求患者來院復(fù)查，檢查肩關(guān)節(jié)活動度，攝肩部 X線片。數(shù)據(jù)通過SPSS12.0軟件分析，率的比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組優(yōu)19例，良8例，差1例，優(yōu)良率96.4%;對照組優(yōu)10例，良9例，差2例，優(yōu)良率90.5%。兩組比較，優(yōu)良率差異無顯著性差異，P＞0.05。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依賴于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，此外附于肩峰及鎖骨的三角肌及斜方肌也有加強(qiáng)穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的作用。Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前主要采用手術(shù)治療，以清除脫位處瘢痕組織及血凝塊，重建肩鎖關(guān)節(jié)的垂直與水平穩(wěn)定，達(dá)到解剖復(fù)位;同時實(shí)施可靠的固定直至修復(fù)韌帶牢固愈合，使肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定及無痛;并恢復(fù)關(guān)節(jié)的正?；顒庸δ芎头乐估^發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療原理是利用杠桿作用使肩鎖關(guān)節(jié)的兩關(guān)節(jié)面緊密嵌合，恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，能保留肩鎖關(guān)節(jié)一定的生理活動，為組織愈合提供了穩(wěn)定無張力的環(huán)境，提高了韌帶的愈合質(zhì)量，不干擾肩鎖關(guān)節(jié)面，且有利于早期功能鍛煉。但術(shù)中需要廣泛剝離，局部創(chuàng)傷較大，影響局部血運(yùn)，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動，影響了肩關(guān)節(jié)活動的終末部分，另外取鋼板時可再次損傷局部組織，可發(fā)生取鋼板后再脫位。

肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位的主要病理改變是喙鎖韌帶及肩鎖韌帶完全損傷斷裂，治療的重點(diǎn)應(yīng)放在喙鎖韌帶重建上。喙肩韌帶轉(zhuǎn)位修復(fù)喙鎖韌帶符合原喙鎖韌帶的生物力學(xué)形態(tài)，避免了從其他部位取韌帶，保留了喙肩韌帶的部分血運(yùn)，使其能夠達(dá)到與鎖骨的腱骨愈合，避免了移植筋膜或肌腱的松弛和切除鎖骨遠(yuǎn)端帶來的弊端，并且手術(shù)步驟簡單、創(chuàng)傷小，最大限度地恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可以提早進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)。

本組資料顯示，喙肩韌帶轉(zhuǎn)位修復(fù)喙鎖韌帶和鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效均較好，且無明顯差異。但對于追求治療效果，不愿二次手術(shù)的患者我們推薦喙肩韌帶轉(zhuǎn)位修復(fù)喙鎖韌帶治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。