袁和氣

(通山縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 通山 437600)

多年來，我科對喉癌切除術(shù)后的護理工作逐步形成一套全程、連續(xù)的系統(tǒng)化護理方法，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

我科2002年7月至2010年7月收治喉癌患者25例。其中男24例，女1例，年齡45～70歲，全喉切除5例，部分喉切除20例。25例患者均無呼吸系統(tǒng)和其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。術(shù)后并發(fā)出血1例，皮下血腫3例，氣管套管脫出2例。

2 護理方法

2.1 并發(fā)癥觀察

喉癌術(shù)后常見并發(fā)癥有皮下氣腫、出血、套管脫出。①皮下氣腫:多局限于氣管切開處附近，有時也可波及腹、背、大腿。用手觸摸可有捻發(fā)感或握雪感，輕者一般無需處理，術(shù)后1～2d自行消退，重者6～8周方可完全吸收。②出血:可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性的傷口局部滲血可用凡士林紗條或碘仿紗條填塞、壓迫，并予鎮(zhèn)靜、止血、止咳藥，多可止血。繼發(fā)性出血死亡率高，應(yīng)嚴密觀察，并通知醫(yī)生，積極配合搶救。③套管脫出:要防止導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的因素發(fā)生，觀察患者呼吸和循環(huán)情況。套管脫出后應(yīng)嚴密觀察有無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，積極配合搶救。

2.2 消化道管理

喉癌患者手術(shù)當日晨置胃管，術(shù)后次日晨鼻飼前予以洗胃，取50ml注射器抽吸溫開水(38℃～42℃)經(jīng)胃管反復(fù)沖洗，直至抽出液無混濁。鼻飼時應(yīng)遵循“濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原則，體位取半臥位，同時動態(tài)監(jiān)測血糖變化。術(shù)后10～14d可根據(jù)病情拔除胃管，經(jīng)口進食。

2.3 人工氣道管理

2.3.1 持續(xù)氣道濕化

主要采用輸液器持續(xù)均勻地將藥液滴入氣道內(nèi)。濕化液一般選用0.9%NaCl 250ml+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶4000U，或者用0.9%NaCl 250ml+沐舒坦30mg，若合并感染時可選用0.83%碳酸氫鈉溶液。濕化液配制好后插入輸液器，排盡空氣，去除頭皮針頭，將硅膠管插入套管內(nèi)2～3cm，調(diào)節(jié)滴度為(3～6)滴/min，若痰液粘稠，滴速可調(diào)至(8～10)滴/min。寒冷季節(jié)可使用輸液恒溫器。

2.3.2 氣管切開換藥

先用0.5%碘伏棉球消毒氣管切口處周圍皮膚，再放入紗布墊或一次性傷口敷貼，2次/d。氣管敷料墊中間剪一與外套管管口直徑大小相等的圓孔，再在一側(cè)中間剪開。若痰液多時可再覆蓋一層一次性手術(shù)切口薄膜，這樣避免痰液污染手術(shù)切口敷料，同時也避免套管柄與皮膚之間的摩擦，有利于縮短換藥時間，促進創(chuàng)面愈合。

2.3.3 定時叩背吸痰

由責(zé)任護士每2h為患者翻身、叩背，術(shù)后2～3d痰液較多，應(yīng)隨時吸痰，3d后可按需吸痰。吸痰前要評估痰液的性質(zhì)、部位，采取低負壓吸痰，以免造成氣道黏膜損傷。吸痰管插入要深，邊吸引邊插入，然后旋轉(zhuǎn)式上提。吸痰管一用一更換，一次性吸引連接管應(yīng)每天更換，貯液瓶應(yīng)及時傾倒，定期消毒，以避免逆行感染。

2.3.4 套管管理

喉癌患者氣管切開后一般用金屬套管，每4h更換一次。更換下的內(nèi)套管洗凈后用壓力蒸汽滅菌，或以75%乙醇浸泡30min，再以滅菌注射用水沖洗干凈備用。

2.3.5 堵管

全喉切除無需堵管，部分喉切除如考慮拔管者應(yīng)先行堵管。堵管采取逐級堵管方式，即先堵1/3，48h無呼吸困難，堵1/2，再經(jīng)48h無呼吸困難，再堵2/3，又經(jīng)48h觀察無異常全堵。堵管期間嚴格交接班，嚴密觀察患者呼吸情況。

2.4 體位護理

術(shù)后24h抬高床頭30°～45°，頸部制動，采用改良式變換體位，即左側(cè)—平行位—右側(cè)，這樣可減少返流，使分泌物從氣管套管處排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸。告知患者早日下床活動，防止墜積性肺炎的發(fā)生。

2.5 口腔護理

術(shù)后第1d起給0.9%NaCl嗽口。鼓勵患者刷牙，每日早、中、晚各1次，同時嗽口。這樣可以有效除菌，同時可以刺激黏膜，促進唾液分泌。

2.6 環(huán)境管理

定時開窗通風(fēng)，紫外線照射消毒房間，并以0.5%含氯消毒劑濕拖地面，2次/d。室溫保持在18℃ ～20℃，濕度為70%。

2.7 出院指導(dǎo)

喉癌患者術(shù)后如需帶管出院，出院前兩天護士必須教會患者及其家屬掌握更換和護理內(nèi)套管的方法，并制定出院后的隨訪、復(fù)查計劃。