袁小平

(丹陽市中醫(yī)院外科，江蘇 丹陽 212300)

賁門癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其死亡率居惡性腫瘤前列。江蘇沿江地區(qū)是該病的高發(fā)區(qū)之一，多數(shù)患者就診時已處于中、晚期，目前手術(shù)是首選的治療方案，手術(shù)的根治率是提高療效的關(guān)鍵［1］。對于賁門癌患者合并糖尿病，增加了手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生。為進(jìn)一步提高賁門癌合并糖尿病患者的手術(shù)療效，對我院2005年6月至2011年3月確診為賁門癌合并糖尿病的22例患者臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男15例，女7例;年齡5l～76歲，平均59歲。病程1周～6月。賁門癌侵犯食管下段8例，賁門胃底癌8例，賁門胃底癌侵犯食管下段6例。所有病例術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查及病理確診，術(shù)前未作放、化療。所有患者術(shù)前均有糖尿病史，同時伴有冠心病2例、心電圖異常3例、慢性支氣管炎和肺氣腫4例、高血壓3例、腦血管病1例。

l.2 臨床表現(xiàn)

本組22例表現(xiàn)為首診進(jìn)食梗噎感12例，上腹部不適9例，消化道出血1例。術(shù)前胃鏡活檢:腺癌16例，腺鱗癌6例。所有患者術(shù)前均行CT、B超等輔助檢查，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 針對糖尿病的圍手術(shù)期處理

監(jiān)測患者三餐前后血糖，采用胰島素泵對血糖進(jìn)行精確控制，將血糖控制在6～8mmol/L，尿糖+～++，尿酮體陰性，術(shù)后正常給予糖水能量合劑，但需按4～6g糖加1U胰島素。術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高時，可增加胰島素用量，必要時強(qiáng)化治療。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)方法根據(jù)侵犯食管的長度有經(jīng)胸和經(jīng)腹兩種。癌腫侵犯到食管下段(距門齒＜40cm)則采用經(jīng)胸手術(shù)，否則選擇經(jīng)腹手術(shù)。如果患者高齡或心肺功能差，只要腹部有2～3cm的正常食管，也考慮采用經(jīng)腹途徑手術(shù)。兩種手術(shù)方法均采用吻合器吻合。經(jīng)腹手術(shù)12例，經(jīng)胸手術(shù)10例。

2 結(jié)果

本組22例，21例治愈出院，死亡1例。半年以上生存率95%，1年生存率90%。22例術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生。其中肺部并發(fā)癥12例，包括肺部感染8例，肺不張3例，呼吸衰竭1例;心血管并發(fā)癥7例，包括心功能不全3例，心律失常4例;吻合口瘺2例，包括腹部和胸部吻合口瘺各1例，胸內(nèi)吻合口瘺患者并發(fā)呼吸衰竭死亡;切口感染2例。

3 討論

賁門癌是指食管胃連接部上下各2cm范圍內(nèi)的惡性腫瘤［2］。賁門癌位置較特殊，發(fā)生在食管與胃交界區(qū)，因此其生物學(xué)行為也與胃和食管的腫瘤不同。賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，并有向胸和腹兩個轉(zhuǎn)移途徑，但以腹部轉(zhuǎn)移為主，尤其是腹腔動脈干、脾動脈、脾門轉(zhuǎn)移，也容易向腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。賁門癌往往分化程度低、惡性度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例遠(yuǎn)高于胃中下部癌，向食管側(cè)侵犯能力強(qiáng)。所以賁門癌可以根據(jù)侵犯部位的不同選擇不同的手術(shù)方式。無論是經(jīng)腹手術(shù)還是經(jīng)胸手術(shù)，都各有優(yōu)缺點［3］。經(jīng)胸手術(shù)可以完全暴露食管中下段，有利于切除足夠長度的食管，而不至于影響吻合重建，避免了上切緣癌的殘留，胸腔暴露較清楚，有利于手術(shù)時胸腔臟器的保護(hù)及徹底清掃胸部淋巴結(jié)，但是在腫瘤侵及胰腺等腹腔臟器需行聯(lián)合切除時，手術(shù)操作相當(dāng)困難，不能徹底清掃腹部淋巴結(jié)，同時心肺并發(fā)癥較多。而經(jīng)腹手術(shù)腹腔暴露較清楚，可以切除足夠的胃，避免下切緣癌殘留，腹腔淋巴結(jié)的清掃徹底;能較方便地進(jìn)行聯(lián)合臟器的切除，手術(shù)根治率較高;對心肺影響小，適合于老年患者以及心肺功能不全者。但是無法徹底進(jìn)行胸腔淋巴結(jié)的清掃，食管浸潤較多時切除不易徹底，上端食管殘留癌的發(fā)生率明顯升高，有時為了切除足夠的下段食管，易造成食管胃吻合困難，甚至出現(xiàn)吻合口狹窄。因此需要結(jié)合術(shù)前胃鏡及CT等檢查，明確腫瘤侵犯范圍，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

賁門癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期危險因素增加，并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)易誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外或腎損害。糖尿病患者免疫力低，易發(fā)生感染。本組22例術(shù)后均出現(xiàn)不同并發(fā)癥，但經(jīng)過術(shù)前加強(qiáng)患者飲食控制，圍手術(shù)期胰島素泵控制血糖，在術(shù)后手術(shù)導(dǎo)致應(yīng)激血糖波動較大的情況下，增加胰島素用量，強(qiáng)化治療，各種并發(fā)癥均能有效控制(除外1例胸內(nèi)吻合口瘺患者并發(fā)呼吸衰竭導(dǎo)致死亡)。胰島素泵給藥穩(wěn)定、平緩，血糖控制精確、波動小，絕大多數(shù)糖尿病患者使用后血糖均能得到有效控制，但也有少數(shù)患者血糖控制欠佳，由于手術(shù)激惹，易發(fā)生酮血癥，故危險性較大，手術(shù)需慎重。當(dāng)然賁門癌術(shù)后引起并發(fā)癥的原因很多，除了基礎(chǔ)疾病及圍手術(shù)期處理外，手術(shù)技術(shù)亦很重要。對于賁門癌合并糖尿病患者，盡管由于糖尿病的存在，圍手術(shù)期風(fēng)險較大，但是在加強(qiáng)圍手術(shù)期管理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用熟練的手術(shù)技巧，盡可能選用簡單合適的手術(shù)方法，縮短手術(shù)時間，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

因此，賁門癌合并糖尿病患者在強(qiáng)化血糖控制的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能行手術(shù)治療，但需注意手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后并發(fā)癥的防治。

［1］張汝剛，方德康，張大為，等.賁門癌的外科治療結(jié)果(附1832 例分析)［J］.中華腫瘤雜志，1998，20(2):140

［2］黃國俊.賁門癌定義和分型分期［J］.食管外科，2003，2(1):1.

［3］吳智勇，范楊航，章克毅，等.賁門癌經(jīng)腹與經(jīng)胸切除的對比研究［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(3):263