○曹蓉 張敏

（武漢科技大學(xué) 湖北 武漢 430065）

論我國醫(yī)療保障制度的完善
——從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析

○曹蓉 張敏

（武漢科技大學(xué) 湖北 武漢 430065）

醫(yī)療保障是解除國民疾病后患并提高其身體素質(zhì)的制度安排，在現(xiàn)代社會保障體系中占有極其重要的地位。醫(yī)療保障制度是否健全和完善，通常是衡量一個國家或地區(qū)社會福利水平高低的關(guān)鍵性指標(biāo)。醫(yī)療保障制度不僅涉及醫(yī)療供求的雙方，而且還涉及醫(yī)療保障供應(yīng)等方面，從而是關(guān)系最為復(fù)雜的社會保障制度。本文從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，首先分析我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程，然后指出現(xiàn)行醫(yī)療保障體系中存在的問題，最后提出了各項政策措施，以期完善我國的醫(yī)療保障制度。

制度 經(jīng)濟(jì) 醫(yī)療保障

我國的醫(yī)療制度改革走的是一條不平凡的道路，在醫(yī)療保障體系建設(shè)中面臨著眾多問題，這些都迫切需要切實可行的改革措施與配套政策。以醫(yī)療保障在內(nèi)的現(xiàn)實經(jīng)濟(jì)生活中，交易費用不可能為零，制度形式與資源配置效率是直接對應(yīng)的，因而運用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)來探索我國醫(yī)療保障制度的完善具有極其重要的意義。

一、我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程

醫(yī)療保障與人們?nèi)粘Ｉ畹年P(guān)系最為密切，對提高人們生活質(zhì)量的意義也最為明顯。我國的醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了由計劃經(jīng)濟(jì)體制到市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的制度變遷。在計劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國醫(yī)療體系處于城鄉(xiāng)分割、三元并立、封閉運行的狀態(tài)。在城市建立以企業(yè)為單位的勞保醫(yī)療和以機(jī)關(guān)事業(yè)單位為主體的公費醫(yī)療制度，在農(nóng)村建立以社隊為本位的合作醫(yī)療制度，各自封閉運行。隨著改革開放的推進(jìn)，傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制賴以生存的制度基礎(chǔ)發(fā)生了變化，支撐計劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)被瓦解。不論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，不管是農(nóng)民還是市民，他們在不同經(jīng)濟(jì)成分中的經(jīng)濟(jì)地位發(fā)生了深刻變化。以農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制為主要內(nèi)容的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革逐漸弱化了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)，使原來農(nóng)村中的社會保障制度名存實亡，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的瓦解，使農(nóng)民飽受了“看病難、看病貴”的困擾；城市中以效率優(yōu)先的市場改革目標(biāo)也因改革措施的不配套，使我國政府提供社會福利的能力大大削弱，醫(yī)療保健矛盾突出，衛(wèi)生資源配置錯位。因下崗、失業(yè)而享受低保的無業(yè)人員的收入與快速上漲的醫(yī)療費用形成了巨大的反差。盡管制度變遷存在著嚴(yán)重的路徑依賴效應(yīng)，但也并不意味著人們在路徑選擇中就無所作為。為了避免居民的醫(yī)療保障權(quán)益日益受到損害，政府頒布了各項醫(yī)療保障的改革政策，重新探索新的醫(yī)療保障制度，形成了目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，即以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等為補(bǔ)充的新型醫(yī)療保障制度。制度的動態(tài)演進(jìn)必須具有“適應(yīng)性效率”的制度特征，由舊三元到新三元的制度安排是國家為適應(yīng)改革開放的發(fā)展，為人民不斷探索新的、合理化的醫(yī)療保障制度。

二、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中存在的問題

1、道德風(fēng)險和“搭便車”現(xiàn)象

道德風(fēng)險是指從事經(jīng)濟(jì)活動的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時做出不利于他人的行動?？扑怪赋觯?dāng)代制度經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)該從人的實際出發(fā)來研究人，對人的行為的假定要更接近現(xiàn)實。自亞當(dāng)斯密以來，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們就把人類行為界定為追求財富最大化，即人們通常所說的經(jīng)濟(jì)人。因而道德風(fēng)險并不是一個人是性本善還是性本惡的問題，而是根源于市場經(jīng)濟(jì)與經(jīng)濟(jì)人本身。其產(chǎn)生的根本原因在于個人追求收益最大化與制度約束軟化的矛盾。在醫(yī)療保險中，道德風(fēng)險的存在意味著同一種疾病的治療有不同的成本。由于信息的不對稱，醫(yī)患雙方都可以搭上第三方支付機(jī)構(gòu)的“便車”，醫(yī)生可以在藥品和檢查器械上為患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)以增加醫(yī)院的收入，公費醫(yī)療的患者也可能因獲取低于市場價格的醫(yī)療服務(wù)而存在過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向。本文認(rèn)為，“搭便車”現(xiàn)象也是道德風(fēng)險的一種表現(xiàn)，它是指某些人或某些團(tuán)體在不付出任何代價（成本）的情況下從別人或社會獲得好處（收益）的行為。產(chǎn)權(quán)界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便車”產(chǎn)生的根源。每一個經(jīng)濟(jì)人都愿意強(qiáng)調(diào)公用成分，為私人消費追求公家的補(bǔ)貼。在醫(yī)療保險中，采用第三方支付機(jī)構(gòu)這種制度被醫(yī)患雙方認(rèn)為是公共品，制度的采用是可以“搭便車”的。而在經(jīng)濟(jì)活動中的人并不是完美無缺的，一般來說，人都希望以最低的成本（或代價）獲得最大的收益。若能搭上便車，那么成本就最低，但這種成本的降低是建立在別人成本提高的基礎(chǔ)之上的，因此，醫(yī)患雙方“搭便車”的現(xiàn)象越普遍，醫(yī)療保險資金的負(fù)擔(dān)就越重，那么整個制度運行的效率就越低。

2、市民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)依然沉重

近年來，醫(yī)療費用上漲過快，這可能是由社會、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步等多種因素導(dǎo)致的，但歸根結(jié)底，醫(yī)療保險制度的不完善、對醫(yī)學(xué)新發(fā)展、新技術(shù)的濫用、缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制約和調(diào)控的機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有形成競爭機(jī)制等制度性缺陷才是導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的最主要原因。在基本醫(yī)療保險實施過程中，制度性缺陷加重了個人的負(fù)擔(dān)。為了防止患者過度使用醫(yī)療服務(wù)的傾向，在進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革時，制度設(shè)計者設(shè)置了起付線、共付比例和封頂線等制約患者道德風(fēng)險的措施，但這一措施控制過嚴(yán)，削弱了醫(yī)療保險中風(fēng)險分擔(dān)這一基本功能，提高了個人對醫(yī)療費用風(fēng)險承擔(dān)的比例。另外，制度設(shè)計者試圖以個人醫(yī)療賬戶來進(jìn)一步強(qiáng)化個人的風(fēng)險意識和責(zé)任。事實上，個人賬戶無法起到遏制受保障者謹(jǐn)慎消費的作用，并且由于目前的個人醫(yī)療賬戶資金額有限，也無法發(fā)揮當(dāng)初設(shè)想的充當(dāng)老年醫(yī)療基金儲蓄的功能，因此，即使是參加醫(yī)療保險的市民，由于保障程度低，其分擔(dān)的費用也不少，而那些沒有參保的市民就不得不自己承擔(dān)所有的更高的醫(yī)療費用。在追究我國醫(yī)藥費用居高不下的原因中筆者發(fā)現(xiàn)，藥價虛高、市場失靈以及醫(yī)藥消費所具有的被動性、盲目性和制度安排性是我國現(xiàn)行醫(yī)藥供應(yīng)鏈上出現(xiàn)的問題，而現(xiàn)行的醫(yī)藥體制和醫(yī)藥市場中，國有資本比重偏高、缺乏利益共享機(jī)制、政府干預(yù)過多等是其問題形成的主要原因。在政府實行第三方支付機(jī)構(gòu)的同時，由于信息的不完全性和不對稱性，經(jīng)濟(jì)人會有機(jī)會主義的傾向，他們?yōu)橹\取更大利益，在追求自身利益的過程中隨機(jī)應(yīng)變，采用微妙的手段濫施醫(yī)療服務(wù)以獲取醫(yī)保補(bǔ)貼。

3、不公平與不合理性降低了效率

國家在推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險之后繼而推出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。然而醫(yī)療保險正處于轉(zhuǎn)型期間，改革任務(wù)尚未完成，各種醫(yī)療保險覆蓋范圍仍存在“死角”。一方面部分市民繼續(xù)搭著公費醫(yī)療的“便車”，另一方面低覆蓋率使不少市民仍被排斥在制度之外，這些都導(dǎo)致社會成員在醫(yī)療保障享受上的不公平。另外，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險把自由職業(yè)、靈活就業(yè)人員等都納入到這一體系中，但實際上他們所需上繳的醫(yī)療保險費用并不低。一方面，這些居民的收入大多十分有限并具有極其不穩(wěn)定性，另一方面，沒有單位或者單位沒有能力為他們繳納社會保險費。因此，為了老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，他們就只能自己繳納養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險費，所繳的費用只能是國家和個人的兩方負(fù)擔(dān)。這樣的分擔(dān)方式導(dǎo)致收入較少的靈活就業(yè)和自由職業(yè)者繳納的費用相對多，而收入較多的企業(yè)職工繳納的費用卻相對少，這也是現(xiàn)行制度的不公平表現(xiàn)。這種不公平帶來的較高繳費金額，使許多沒有交費能力的身體健康的年輕人在自愿參保的情況下會選擇不參保。因此，在缺乏對貧困群體參保資助的前提下，自愿參保必然會遭到經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，客觀上形成對能夠參保的富裕群體的逆向財政補(bǔ)貼，而具有逆向轉(zhuǎn)移支付的作用。另外，大病保障醫(yī)療政策中的“保大”不“保小”也是青年人無法獲得實際收益而選擇不參保的原因，而只“保大”將直接威脅到醫(yī)療保障制度自身的財務(wù)穩(wěn)定性與可持續(xù)性，最終加重醫(yī)療保障體系的治療負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療保險制度難以得到有效運轉(zhuǎn)。

三、完善我國醫(yī)療保障制度的措施

我國醫(yī)療保險制度中存在的問題是多方面的，只有妥善解決好這些問題，才能使醫(yī)保制度沿著解除人民疾病后顧之憂、保障人民健康的方向發(fā)展。

1、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，向更多受雇勞動者擴(kuò)展

徹底取消機(jī)關(guān)、事業(yè)單位遺留的公費醫(yī)療計劃，把符合條件的中小企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)農(nóng)村雇傭勞動者納入覆蓋范圍，以此來促進(jìn)統(tǒng)籌發(fā)展和城鄉(xiāng)融合。

2、提高保障程度和制度的強(qiáng)制性

政府提供較貧困居民和中小型企業(yè)的參保補(bǔ)貼，并提供門診和住院兩方面保險，加大醫(yī)療救助力度以提供最后的保障防線。同時，提高個人繳費水平以增加基金籌集總量。

3、積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)之間的競爭機(jī)制

國家應(yīng)放棄為了保護(hù)公立醫(yī)院壟斷地位而在市場準(zhǔn)入方面對私人醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行不合理的限制，鼓勵私立醫(yī)院和個體診所的發(fā)展；同時也加強(qiáng)醫(yī)藥供應(yīng)鏈的競爭能力，整改其因制度缺陷造成的內(nèi)部混亂和低效率，不斷提高藥品質(zhì)量、降低藥品價格。

4、在制度結(jié)構(gòu)上，從現(xiàn)行“三元制”過渡到“二元制”最后到“一元制”

在盡快實現(xiàn)多元醫(yī)療保障制度覆蓋全民的基礎(chǔ)上，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度并軌，并在條件成熟后，與職工醫(yī)療保險并軌，形成統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險。

四、結(jié)語

正如科斯在《企業(yè)的性質(zhì)》中指出的，市場的運行是有成本的，通過形成一個組織，就能節(jié)約某些市場的運行成本。一個好的制度能將稀缺性的資源達(dá)到最優(yōu)配置，提高市場的運行效率，制度減少著協(xié)調(diào)人類活動的成本，不論從國家還是從個人的角度來看，我國醫(yī)療保險制度的收益都大于成本，這項制度產(chǎn)生和推廣的原因也在于此。同時，我國的改革任務(wù)尚未完成，制度仍需要進(jìn)一步深化，醫(yī)療保障體系的改革對經(jīng)濟(jì)行為影響的有關(guān)分析也應(yīng)該居于經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心地位。制度作為一個重要變量能夠改變?nèi)藗優(yōu)槠淦盟冻龅拇鷥r，新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家揭示了人類行為與制度的內(nèi)在聯(lián)系。我國醫(yī)療保障體系尚不完善應(yīng)歸因于制度的不完善，其根源在于人類的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一種有限的稀缺性資源。因此，應(yīng)加強(qiáng)教育力度，不斷發(fā)展科學(xué)文化水平，提升人類智慧，才能完善醫(yī)療制度，達(dá)到“帕累托最佳境界”。

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（責(zé)任編輯：胡婉君）