左芳芳

慢性充血性心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，是各種器質性心臟病的終未階段。近年來，隨著社會人口結構老齡化，高血壓、糖尿病和冠心病發(fā)病率年輕化，慢性充血性心力衰竭逐漸成為各種心臟病晚期的主要死亡原因。慢性充血性心力衰竭的治療強調ACEI及β1受體阻滯劑的應用。我院采用依那普利與比索洛爾聯(lián)合應用，旨在探討兩者對慢性充血性心力衰竭患者左心功能的影響。

一般資料

1.研究對象:心衰患者70例，心功能II-IV級，無合并低血壓、病態(tài)竇房結綜合征、II°以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘、嚴重肝腎功能不全者，全部符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2010年診斷和治療指南，其中男性50例，女性20例，年齡≤65歲;冠心病30例，擴張型心肌病28例，高血壓性心臟病12例;按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組與觀察組，其中的冠心病、擴張型心肌病、高血壓性心臟病分布均勻，具有可比性。觀察組35例，其中男25例，女10例，年齡35～61歲，平均(49±7)歲;常規(guī)組35例，其中男25例，女10例，年齡35～65歲，平均(54±5)歲;入選后查心電圖、心臟彩超(左室舒張未期內徑及左室射血分數(shù))、胸部X線(心胸比例)、血脂、血糖、肝腎功能及血尿常規(guī)等并記錄心率、血壓，6個月后再次復查上述項目。

2.方法:在常規(guī)治療基礎上加用依那普利2.5 mg，每日兩次，比索洛爾1.25mg，每日一次，而后每周劑量倍增，直到達目標劑量，觀察6個月，此間根據(jù)病人有無水腫情況調節(jié)利尿藥劑量。

3.療效判斷:顯效:心功能改善II級以上;有效:心功能改善2級，未達到II級;無效:心功能無變化或惡化。

4.統(tǒng)計學處理:使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示。組間比較采用獨立樣t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用 2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組療效比較:觀察組顯效者20例，有效者10例，無效者5例，總有效率達85.7%。常規(guī)組顯效8例，有效者 14例，無效者 13例，總有效率為62.9%。

2.兩組治療前后左室射血分數(shù)比較;觀察組左室射血分數(shù)治療前后(33土10)%，(39±10)%:觀察組與治療前及常規(guī)組比較差異無顯著性(P＜0.05)，常規(guī)組與觀察組比較差異無顯著性(P＞0.05)。

3.觀察組再入院率為11%(4例)，常規(guī)組為51%(18例);觀察組死亡率為3%(1例);常規(guī)組為14%(5例);兩組比較差異均有顯著性(P＜0.05)。兩組治療前后血脂、血糖、肝功能、腎功能及血尿常規(guī)均無明顯變化。不良反應是心動過緩和血壓降低(前者3例，后者5例)，調整劑量后癥狀改善，無因嚴重不良反應退出觀察者。

討 論

慢性充血性心力衰竭是以大量神經(jīng)內分泌反應為特征的一種復雜的臨床綜合征。大量的證據(jù)顯示內源性神經(jīng)激素系統(tǒng)激活在心臟重構和心力衰竭的進展中起著重大作用。在慢性充血性心力衰竭的早期病理過程中，交感神經(jīng)異?；钴S及在心力衰竭的早、中期臨床過程中心臟猝死是最常見的死亡原因。因此，目前治療心力衰竭的關鍵就是阻斷神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重構［1］。其中 ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑能夠有效減輕和預防心室重構，降低心力衰竭患者死亡率和住院率。

ACEI制劑有益于慢性心衰的治療主要通過2個機制:⑴抑制腎素-血管緊張素 II-醛固酮系統(tǒng)(RAAS);⑵作用于緩激肽，抑制緩激肽的降解，提示緩激肽水平。迄今為止，已有數(shù)十個應用ACEI抑制劑治療心力衰竭的臨床試驗，是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，被公認為治療慢性充血性心力衰竭的基石和首選藥物［2］。研究表明，β受體阻滯劑可同時阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)與RAAS系統(tǒng)，可降低心率，減少心肌耗氧量，延長舒張時間，增加冠狀動脈灌注，β受體阻滯劑還可阻斷兒茶酚胺對心肌的直接毒性，降低猝死率。比索洛爾是一種高選擇性的腎上腺素β1受體阻滯劑。2005年9月ESC上公布CIBIS-III對于慢性充血性心力衰竭患者比索洛爾初期治療與依那普利初期治療同樣安全有效［3］。比索洛爾可能更有助于提高患者的生存率，而且對于比索洛爾的加量過程掌控的越好受益就越大，因此依那普利與比索洛爾聯(lián)合能達到理想的抗心衰作用。

本觀察結果顯示，慢性充血性心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎上，采用依那普利與比索洛爾聯(lián)用改善心功能療效有差異。結果還提示，慢性充血性心力衰竭患者聯(lián)合應用ACEI和β受體阻滯劑能防止心肌重構和改善心功能具有良好的協(xié)同作用，但值得注意的是:①在急性慢性充血性心力衰竭未完全控制的情況下不宜使用;②在抗慢性充血性心力衰竭的基礎治療上應用效果好;③重度心衰患者(NYHA IV級)在嚴密監(jiān)護下使用;④ II°房室傳導阻滯、低血壓(SBP＜90mmHg)應減量或停用;⑤比索洛爾應從小劑量開始，逐漸增加劑量至靶劑量?？傊ㄟ^本組觀察我們認為聯(lián)合依那普利和比索洛爾治療慢性充血性心力衰竭是安全有效的治療方法，兩藥服用方便，依從性好，且副作用發(fā)生率低，能長期地改變衰竭心臟的生物學特征，最終降低病死率并提高患者的生活質量。

1 崔兆軍，陳曦，常文靜，等.血管緊張素受體對心肌重塑的相關性研究［J］.中華心血管雜志，1997，27(4):307.

2 姚光輝，馮燕嫻.慢性心力衰竭治療藥物的循證醫(yī)學評價［J］.心血管病學進展，2010，160(6):811-815.

3 CIBIS III Investigatiors.Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol follow by enalapril，as compared with the opposite sequence:results of the randomized Cardiac Insuffieiency Bisoprolol Study.Circulation，2005，112:2426-2435.