盧碧

粘連性腸梗阻是腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷后所形成的腸粘連或腹腔內(nèi)粘連，引起的腸管急性梗阻，腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利的通過(guò)腸道，不僅腸管解剖和功能改變，并可能導(dǎo)致全身生理紊亂，臨床變化復(fù)雜。粘連帶是腸梗阻中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，發(fā)生率是占腸道梗阻總數(shù)的20%～40%，其中80%是手術(shù)后粘連［1］。本文就我院外科2002年1月～2010年12月接收治療的34例粘連性腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1.一般資料:本組粘連性腸梗阻患者共34例，其中男性28例，女性6例，年齡34～75歲，平均55.2歲。闌尾炎術(shù)后19例，膽囊炎術(shù)后9例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后6例。入院前均有陣發(fā)性腹痛并肛門(mén)停止排氣、排便。入院查體34例患者中基本上都有不同程度的腹部膨脹，可見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音活躍，滿(mǎn)腹稍壓痛，無(wú)反跳痛，可聞及高亢金屬音或氣過(guò)水音;X線腹部立臥位片示，腹部擴(kuò)張腸腔，部分小腸液氣平面;其中小腸梗阻30例，結(jié)腸梗阻1例，小腸合并結(jié)腸梗阻3例。

2.治療方法:

(1)非手術(shù)治療方法:依據(jù)患者病情，28例給予非手術(shù)保守治療，主要給予禁食、胃腸減壓、灌腸、糾正水電解質(zhì)失衡、腸外營(yíng)養(yǎng)，部分病例輔用生長(zhǎng)抑素，并給予腸道菌敏感的抗生素等。①連續(xù)腸胃減壓，每天從胃管進(jìn)入石蠟油80～100 ml，每日2次;②糾正電解質(zhì)紊亂;③合理使用對(duì)腸道細(xì)菌敏感的抗生素;④在生命特征穩(wěn)定的情況下結(jié)合中藥治療［2］。以小承氣湯內(nèi)為基本方劑，增加大黃量(30～50 g);⑤低壓灌腸;⑥提高腸蠕動(dòng)，腸痙攣時(shí)禁用解痙藥。

(2)手術(shù)治療:①全麻或硬膜外麻醉下剖腹探查;②手術(shù)中需動(dòng)作柔和，減低對(duì)腸漿膜的損傷，梗阻部位進(jìn)行了腸粘連松解手術(shù)。

結(jié) 果

本組34例，保守治療成功28例，手術(shù)治療成功5例，1例患者經(jīng)治療腸道阻塞癥狀不緩解，不能解除腹脹，疼痛持續(xù)增加，嚴(yán)重肝損害，電解質(zhì)紊亂(低鈉，低氯，低鉀血癥)，血?dú)夥治鍪?呼吸性堿中毒，代謝性酸中毒。家屬主動(dòng)放棄治療出院。

討 論

1.粘連性腸梗阻的診斷:根據(jù)以往的手術(shù)史，腸梗阻癥狀，體征及腹部X線平片上的液態(tài)氣體水平，粘連性腸梗阻的診斷并不困難，但要明確是否有腸絞窄、穿孔有一些困難，有31%的病例表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的機(jī)械性腸梗阻［3］。我們認(rèn)為，以下情況可能表明絞窄性腸梗阻:①?lài)?yán)重的腹部疼痛，短時(shí)間之內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)性或陣發(fā)性，減壓和其他非手術(shù)治療不能緩解;②嘔吐物，減壓引出物或肛門(mén)排出物是血性的;③明顯的腹膜刺激征，腹部穿刺抽出血性液體;④泛影葡胺造影劑在腸道長(zhǎng)時(shí)間停留，超過(guò)12小時(shí)不移位。

2.粘連性腸梗阻的臨床治療:

(1)確診為腸梗阻宜首選保守治療［4］。本組34例中28例均行非手術(shù)治療治愈或好轉(zhuǎn)，治療措施包括:禁食、胃腸減壓、維持水、電解質(zhì)平衡、解痙止痛、使用有效抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)胃管注入泛影葡胺可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，縮短肛門(mén)排氣及排便時(shí)間。本組中有8例行泛影葡胺胃腸道造影，6例于12～48小時(shí)內(nèi)肛門(mén)排氣、排便，腹痛完全緩解或減輕。其作用機(jī)理可能是因?yàn)榉河捌习肥且环N水溶性液體，其高滲作用使組織間及血管內(nèi)等細(xì)胞外液進(jìn)入腸腔，從而刺激腸蠕動(dòng)。治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察病情變化，因部分患者可發(fā)展為完全性腸梗阻。

(2)手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［5］:①絞窄性腸梗阻或腸穿孔:盡快手術(shù)治療，觀察時(shí)間一般不超過(guò)4～6小時(shí)，特別是在特定的，腸梗阻老年患者，兒童更應(yīng)注意。②保守治療無(wú)效:一個(gè)簡(jiǎn)單的腸梗阻，急診室觀察時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不超過(guò)12～24小時(shí)，也就是24小時(shí)后腸梗阻的保守治療有效，但癥狀不緩解或加重，或有頻繁，嚴(yán)重，解痙藥可以緩解疼痛，即使沒(méi)有腸絞窄，應(yīng)抓住手術(shù)的時(shí)間。③長(zhǎng)期不緩解或反復(fù)發(fā)作的梗阻:保守治療有一定效果，但對(duì)亞急性腸梗阻病程較長(zhǎng)，其保守治療應(yīng)不超過(guò)1周。對(duì)于經(jīng)常性腸梗阻，主張手術(shù)治療。長(zhǎng)期病人腸道狹窄，保守治療全身情況會(huì)惡化，只有手術(shù)能有效地解除梗阻。手術(shù)，以防止粘連性腸梗阻。

粘連性腸梗阻手術(shù)，如何防止再粘連是外科醫(yī)生和病人的關(guān)心。組織損傷后，有一個(gè)愈合的過(guò)程中，造成粘連是組織愈合機(jī)制的一部分，是一個(gè)必要的過(guò)程，沒(méi)有這個(gè)過(guò)程中，組織將不會(huì)愈合。我們無(wú)法阻止粘連，但希望粘連不阻礙腸道正常的生理功能。因此，預(yù)防粘連性腸梗阻，應(yīng)在兩個(gè)方面:一是減少粘連的產(chǎn)生，二是引導(dǎo)腸與腸間呈有控的粘著而不致產(chǎn)生梗阻［6］?？傊?，總結(jié)本院所收治的34例粘連性腸梗阻患者粘連性不全性腸梗阻非手術(shù)治療成功率高，而完全性腸梗阻或出現(xiàn)腸絞窄時(shí)應(yīng)積極手術(shù)，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要。

1 Menzies D.Postoperative adhesions:their treatment and relevance in clinical practice［J］.Ann R Coll Surg Engl.1993;75(3):147-153.

2 王偉東.中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期粘連性腸梗阻60例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20(6):1001-1001.

3 周建華.粘連性腸梗阻的手術(shù)治療及其時(shí)機(jī)的選擇分析［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(7):120-121.

4 賈成林，沈國(guó)新.術(shù)后粘連性腸梗阻的保守治療［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2008，13(3):226-226.

5 王元和，阮燦平.腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(8):458-459.

6 黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(8):450-452.