傅央波，陸楓林

(1．東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210009;2．東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

肝細(xì)胞性肝癌(HCC)是惡性程度極高、預(yù)后極差的惡性腫瘤，占原發(fā)性肝癌(PHC)的91.5%，其在世界范圍內(nèi)每年的發(fā)病率排第5位，病死率居第3位［1-2］。我國(guó)每年死于肝癌的人數(shù)為11萬(wàn)，占世界肝癌死亡人數(shù)的45%［3］。肝癌起病隱匿，早期常缺乏典型癥狀，一旦出現(xiàn)臨床癥狀則已處于中晚期，手術(shù)切除后5年復(fù)發(fā)率54.1%～61.5%［4］。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)肝癌影像學(xué)及病理學(xué)診斷具有重要的補(bǔ)充價(jià)值，通過(guò)監(jiān)測(cè)肝癌患者的血清標(biāo)志物，能比其他方法提前3～5個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫瘤或腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高預(yù)測(cè)和診斷的針對(duì)性，從而提高療效，改善預(yù)后。肝癌血清標(biāo)志物主要分為PHC的蛋白質(zhì)抗原、相關(guān)酶和同工酶、腫瘤相關(guān)基因等幾類?，F(xiàn)就血清標(biāo)志物在HCC早期診斷、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估等方面的價(jià)值進(jìn)行綜述。

1 蛋白質(zhì)類抗原

1．1 甲胎蛋白

自1970年以來(lái)，甲胎蛋白(alphafetoprotein，AFP)作為診斷PHC最重要的腫瘤標(biāo)志物，已被廣泛用于肝癌的普查、診斷、判斷治療效果和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)中［5］。AFP＞500 ng·ml－1對(duì)有臨床癥狀的肝癌有較高的敏感性。當(dāng)HCC直徑＞1 cm時(shí)即可出現(xiàn)AFP陽(yáng)性，而影像學(xué)征象需等到HCC直徑＞2 cm［6］。但是目前對(duì)一些小肝癌(直徑＜3 cm)并不能分泌足以達(dá)到診斷濃度的AFP者，其敏感性較低。同時(shí)在部分慢性肝病患者中AFP同樣有所增高，這就影響了 AFP的特異性［7-8］。但在肝癌高危人群中周期性監(jiān)測(cè)AFP，可以達(dá)到提高肝癌患者生存率的效果。肝癌患者經(jīng)治療后，血清AFP可下降甚至消失，之后出現(xiàn)再次升高則可提示復(fù)發(fā)，因此AFP可作為判斷療效和復(fù)發(fā)的指標(biāo)［9］。

1．2 AFP 異質(zhì)體

Taketa等［10］于1990在實(shí)驗(yàn)中將AFP與各種凝集素結(jié)合電泳分離出3條帶，分別命名為AFP-L1、AFPL2、AFP-L3。其中AFP-L1來(lái)自良性肝病，占主要部分;AFP-L2來(lái)自孕婦;而AFP-L3為肝癌細(xì)胞特有。AFPL3正常值為10%～15%，＞15%則提示肝癌。在鑒別肝癌與良性肝病時(shí)，肝癌患者AFP與小扁豆素的結(jié)合率＞25%，良性肝病患者AFP結(jié)合率＜25%，顯示了其在小肝癌診斷中的價(jià)值，同時(shí)其不受AFP＞400 μg·L－1診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制，可縮短肝癌的診斷時(shí)間［11］。呂強(qiáng)聲等［12］將收集的245例住院患者以及健康患者分為肝癌、肝硬化、慢性肝炎患者及健康獻(xiàn)血者4組，以放射免疫法測(cè)定其血清中AFP-L3與總AFP的比值(AFPL3%)，結(jié)果顯示肝癌患者的AFP-L3%為90.9%，明顯高于肝硬化、慢性肝炎組，肝癌患者手術(shù)后AFP-L3%明顯下降，但術(shù)后伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)者的AFP-L3%又明顯升高。Tateishi等［13］證實(shí)，AFP-L3% ＞15%是 HCC射頻消融治療后復(fù)發(fā)的有效預(yù)測(cè)因子，可作為影像學(xué)評(píng)估射頻消融療效的有力補(bǔ)充。觀察AFP-L3%將有助于肝癌診斷、鑒別診斷和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)。

1．3 癌胚抗原Glypican-3(GPC-3)

GPC-3是一種糖基磷脂酰肌醇膜蛋白，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化、黏附和遷移等，發(fā)揮類似腫瘤抑制基因的功能，并可調(diào)控胚胎的生長(zhǎng)。肝癌細(xì)胞可高度表達(dá)GPC-3 mRNA及蛋白，而健康人、肝炎或肝硬化病人的肝細(xì)胞不能表達(dá)。在肝硬化失代償期單純通過(guò)影像學(xué)資料來(lái)鑒別肝癌和肝硬化結(jié)節(jié)比較困難，GPC-3是一種高效的鑒別指標(biāo)，具有早期診斷HCC的價(jià)值［14］。Ding等［15］發(fā)現(xiàn) GPC-3 與腫瘤的大小及分化程度相關(guān)，與患者性別、是否感染乙型肝炎、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移與否無(wú)關(guān)。Llovet等［16］以 GPC-3、TERT、生存素、上皮性鈣黏附蛋白等12種分子標(biāo)志物對(duì)肝臟2 cm左右的結(jié)節(jié)進(jìn)行良、惡性鑒別，結(jié)果顯示GPC-3為所檢標(biāo)志物中特異性和敏感性最好的一種。

1．4 組織多肽抗原(TPA)

Bjorklunk于1957年報(bào)道了TPA，它與CEA同樣存在于癌細(xì)胞的原生質(zhì)、細(xì)胞膜內(nèi)，故可認(rèn)為是新的腫瘤標(biāo)志。李紅梅等［17］研究提示TPA的假陽(yáng)性率較高，肝硬化病人陽(yáng)性檢出率達(dá)44%，健康對(duì)照組陽(yáng)性檢出率達(dá)32%，這樣的指標(biāo)對(duì)診斷來(lái)說(shuō)是毫無(wú)意義的，將有大量的病人被誤診為肝癌。但是在有轉(zhuǎn)移的肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌病人中，它的敏感性達(dá)到了100%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100%，所以TPA的價(jià)值在于對(duì)已經(jīng)診斷的癌癥病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以預(yù)測(cè)是否有轉(zhuǎn)移。同時(shí)對(duì)肝癌來(lái)說(shuō)可以鑒別是原發(fā)性或是轉(zhuǎn)移性的，是一種在檢測(cè)腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移時(shí)較有用的細(xì)胞降解標(biāo)志物。

1．5 糖類抗原CA199

CA199屬1型糖類抗原，是Koprousri等1979年從人結(jié)腸癌細(xì)胞株中提取出來(lái)的一種糖蛋白，主要由唾液糖脂和唾液糖蛋白組成，是非特異性腫瘤相關(guān)抗原，在由內(nèi)胚層細(xì)胞分化而來(lái)的多種上皮類惡性腫瘤血清中均可見(jiàn)增高。多項(xiàng)研究［18］顯示，PHC中血清CA199水平均明顯高于良性肝病組和正常對(duì)照組(P＜0.05);并且，聯(lián)合AFP等腫瘤指標(biāo)檢測(cè)的敏感性均高于單項(xiàng)檢測(cè)，但特異性有所下降。

肝癌患者血清中還存在一些蛋白同樣具有診斷的價(jià)值。如高爾基體蛋白73及其異質(zhì)體，對(duì)早期肝癌的診斷，GP73 優(yōu)于 AFP［19］;熱休克蛋白 70(heat shock protein 70，HSP70)可作為肝癌早期診斷及鑒別診斷的敏感指標(biāo)，特別是丙型肝炎相關(guān)性肝癌的分子診斷標(biāo)志。以上蛋白質(zhì)抗原主要可以對(duì)AFP陰性的肝癌進(jìn)行有效的補(bǔ)充，但其主要停留在實(shí)驗(yàn)室研究中，并未廣泛應(yīng)用于人群普查。

2 酶與同工酶

2．1 去γ羧基凝血酶原(des-gamma-carboxy prothrombin，DCP)

正常肝細(xì)胞微粒體內(nèi)，在依賴維生素K的γ谷氨酰羧化酶、輔酶維生素K依賴型環(huán)氧合酶和維生素K還原酶作用下，凝血酶原結(jié)構(gòu)第 26、25、16、29、20、19、14、32、7、6位谷氨酸殘基被依次羧化為 γ 羧基谷氨酸，形成凝血酶。但在肝癌內(nèi)，可能由于癌細(xì)胞維生素K缺乏或?qū)ζ淅谜系K，造成依賴維生素K的酶活性降低，不能完全羧化谷氨酸殘基。其中任何一個(gè)谷氨酸殘基沒(méi)有被羧化，都將形成不成熟的凝血酶原，即DCP［20-21］。DCP是伴隨肝癌產(chǎn)生的異常凝血酶原，失去正常凝血酶原功能，產(chǎn)生許多與肝癌發(fā)生、發(fā)展、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系的生物學(xué)作用［22］。

一些臨床資料顯示，DCP表達(dá)水平與肝癌病人癌組織瘤灶大小、數(shù)量、浸潤(rùn)程度以及肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移等有密切相關(guān)性。例如，Wang等檢測(cè)外周血液DCP水平與平均腫瘤體積及瘤灶數(shù)量，發(fā)現(xiàn)DCP超過(guò)40 mAU·ml－1時(shí)，多數(shù)肝癌瘤灶直徑超過(guò)3 cm，100%發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，平均生存時(shí)間與血液DCP水平呈負(fù)相關(guān)性［23］。如果外周血液中DCP有較快和大幅度升高趨勢(shì)，預(yù)示可能發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移。雖然DCP對(duì)HCC的敏感性略低于AFP，但由于其具有更高的診斷特異性，能夠達(dá)到97%，而DCP表達(dá)水平又與HCC的病理學(xué)進(jìn)展及臨床分期等密切相關(guān)，顯示其有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。大量資料又顯示，如果將AFP與DCP聯(lián)合檢測(cè)與分析，能夠較大程度地提高對(duì)HCC的檢出率并降低假陽(yáng)性率，提高診斷水平［24］。

Saitoh等［25］進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HCC發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移時(shí)，DCP會(huì)迅速達(dá)到較高水平，超過(guò)100 mAU·ml－1;手術(shù)切除瘤灶后，DCP 降至低于 40 mAU·ml－1，可能說(shuō)明手術(shù)效果良好;但是，如果血清DCP水平再次升高，可能預(yù)示HCC復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這些現(xiàn)象顯示DCP表達(dá)水平與癌細(xì)胞惡性程度、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移范圍等密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)DCP變化，能夠較好地協(xié)助臨床正確評(píng)價(jià)上述肝癌的發(fā)生、發(fā)展、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)等變化。Takanori等［26-27］指出，DCP是一個(gè)預(yù)測(cè)肝癌預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，術(shù)前DCP越高者預(yù)后越差。DCP已成為臨床用于評(píng)價(jià)病人預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。

2．2 α-L-巖藻糖苷酶(AFU)

AFU是廣泛分布于人體正常組織、血液、體液中的溶酶性酸性水解酶。1984年有學(xué)者［28］首先提出AFU有可能成為診斷肝癌的一項(xiàng)新的腫瘤標(biāo)志物。但在一些非肝癌的肝臟疾病以及糖尿病、胰腺炎、甲狀腺功能低減患者中，血漿AFU水平也會(huì)升高，降低了AFU診斷肝癌的特異性。對(duì)AFP陰性和AFP升高而不足以診斷PHC者，其血清AFU的陽(yáng)性率為80.8%，而且AFU活性與腫瘤大小無(wú)關(guān)，因此，血清AFU檢測(cè)可作為診斷肝癌的有用指標(biāo)，尤其對(duì)AFP陰性者和小細(xì)胞肝癌的診斷價(jià)值更大。

2．3 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)及其同工酶

正常人血清中的GGT來(lái)自于肝臟的枯否細(xì)胞、門(mén)脈周圍血管及膽管內(nèi)皮細(xì)胞。在HCC中或是胎肝中它的活性明顯增加，總GGT可以被聚丙烯酰胺凝膠梯度電泳分成 12 種同工酶(I、I’、Ⅱ、Ⅱ’、β、δ、ε、ψA、ⅦB、ψC、γA、γB)，其中 I’、Ⅱ、Ⅱ’只能在 HCC 病人血清中檢測(cè)到，稱為肝臟特異性GGT(HS-GGT)。

2．4 堿性磷酸酶(ALP)

ALP是一種磷酸單酯酶，廣泛存在于人體組織和體液中。血清ALP大部分源于肝臟及骨骼，肝膽系統(tǒng)在癌腫等因素刺激下使肝性ALP信使核糖核酸(mRNA)轉(zhuǎn)錄增加，進(jìn)而合成ALP增加，故肝內(nèi)腫瘤阻塞膽道時(shí)血清ALP可有明顯升高，但磷酸酶升高時(shí)要排除其他病變。從一定程度上講，血清ALP的檢測(cè)結(jié)果與GGT相似，與AFP等指標(biāo)的聯(lián)合可明顯提高肝癌診斷的準(zhǔn)確性。

2．5 胎盤(pán)型谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(GST)

1984年，Sato等［29］發(fā)現(xiàn)在化學(xué)致癌物誘導(dǎo)的大鼠肝臟癌前病變和增生結(jié)節(jié)中GST明顯增加，而在正常的肝組織幾乎不存在。GST的這種改變不僅比已知的GGT出現(xiàn)早，而且隨癌變的發(fā)生而逐漸增加，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。有研究表明，PHC患者血清GST含量與AFP濃度無(wú)關(guān)，在AFP陰性的PHC患者中GST陽(yáng)性率可達(dá)70.5% ～90%［30］。GST與AFP聯(lián)合檢測(cè)，PHC的陽(yáng)性率可高達(dá)96.2%。高分化組PHC患者血清GST含量顯著高于低、中分化組(P＜0．01)，術(shù)前GST增高者，術(shù)后2周均明顯下降，4周時(shí)降至正常水平。提示血清GST增高來(lái)源于肝癌細(xì)胞的合成和分泌，監(jiān)測(cè)其濃度變化有助于PHC的診斷、估計(jì)術(shù)后療效和預(yù)后。

2．6 其他酶學(xué)檢測(cè)指標(biāo)

金屬基質(zhì)蛋白酶(MMP)-1基因表達(dá)的檢測(cè)可能對(duì)鑒別分化較好腫瘤細(xì)胞的性質(zhì)和早期診斷分化較好的肝癌有幫助;血漿MMP-9可作為診斷肝癌的新標(biāo)記物，可預(yù)測(cè)癌有無(wú)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移［31］。GAT、MMP-9等指標(biāo)還未大面積使用于臨床，有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)、研究。

3 基 因

3．1 人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶mRNA

端粒在決定細(xì)胞壽命中起著重要作用，端粒隨著細(xì)胞的分離而逐漸縮短，當(dāng)其縮短到一定程度之后細(xì)胞即死亡。端粒酶是一種核糖核蛋白，能合成端粒以補(bǔ)償每次細(xì)胞分裂所丟失的部分，維持端粒長(zhǎng)度，保持染色體的穩(wěn)定性，從而延長(zhǎng)細(xì)胞壽命，端粒酶的激活是細(xì)胞惡化的共同通路。人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(hTERT)是端粒酶亞單位的核心部分，其逆轉(zhuǎn)錄酶類似基序可直接介導(dǎo)核苷酸的進(jìn)入來(lái)阻止永生化細(xì)胞衰老，hTERT mRNA在一些惡性疾病患者明顯升高。Miura等［32］經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄PCR發(fā)現(xiàn)肝癌患者血清hTERT mRNA明顯升高，且表達(dá)量與HCC癌結(jié)節(jié)大小、數(shù)目及癌細(xì)胞的分化程度密切相關(guān)(P＜0.001)，其敏感性與特異性為88.2%和70.0%，分別高于AFP的71.6%和67.5%，準(zhǔn)確性也優(yōu)于傳統(tǒng)血清標(biāo)志物如AFP、AFP mRNA及DCP。Norimasa等［33］在一個(gè)回顧性對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，hTERT mRNA是一個(gè)對(duì)早期肝癌進(jìn)行診斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的良好指標(biāo)，優(yōu)于傳統(tǒng)的血清標(biāo)志物。

3．2 AFP mRNA

外周血中檢測(cè)到的AFP mRNA來(lái)自病灶脫落入血的完整HCC細(xì)胞，可作為肝癌細(xì)胞血液播散的指標(biāo)，對(duì)HCC的療效和預(yù)后判斷有重要意義。張淑文等［34］指出，肝癌患者外周血中的AFP mRNA拷貝數(shù)與肝癌患者肝內(nèi)轉(zhuǎn)移有明顯的相關(guān)性，同時(shí)肝炎和健康人外周血中AFP mRNA均未表達(dá)，因此AFP mRNA可作為外周血中是否存在肝癌細(xì)胞和微轉(zhuǎn)移的早期判斷指標(biāo)。同時(shí)，AFP mRNA表達(dá)水平與門(mén)脈癌栓、腫瘤結(jié)節(jié)大小、腫瘤TNM分期以及患者生存期相關(guān)，可能有判斷預(yù)后的價(jià)值［35］。AFP mRNA不僅可作為早期診斷的指標(biāo)，也可以評(píng)估HCC的預(yù)后與復(fù)發(fā)。

3．3 p53

p53基因是細(xì)胞生長(zhǎng)周期中的負(fù)調(diào)節(jié)因子，與細(xì)胞周期的調(diào)控、DNA修復(fù)、細(xì)胞分化、細(xì)胞凋亡等生物學(xué)功能有關(guān)，p53功能異常可導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)異常。人類腫瘤中50%以上與p53基因突變有關(guān)。在肝癌患者中，原發(fā)灶p53突變多見(jiàn)于男性、大肝癌、多結(jié)節(jié)、分化不良、無(wú)包膜、有血管侵犯的腫瘤組織，預(yù)示腫瘤具有高侵襲潛能，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差。

此外還有一些生長(zhǎng)因子可作為早期診斷的指標(biāo)。如血漿肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)濃度的升高很可能提示肝癌的高風(fēng)險(xiǎn);轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-βl(TGF-βl)在肝癌患者血漿中的水平顯著高于正常對(duì)照組和肝臟良性疾病對(duì)照組，但缺乏特異性［36］;血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平 ＞245 ng·L－1預(yù)示較差的預(yù)后［37］。

4 展 望

目前診斷肝癌的腫瘤標(biāo)志物的敏感性和特異性不甚令人滿意。AFP臨床應(yīng)用的局限性不容忽視，僅檢測(cè)AFP是不夠的。DCP、AFP-L3、GP73在肝癌的早期診斷、鑒別診斷、療效評(píng)估和預(yù)后監(jiān)測(cè)等方面均具有較高的特異性與敏感性，在AFP陰性的患者中起到了一定的補(bǔ)充作用，AFP-L3、GP73作為新的肝癌血清標(biāo)志物，其高敏感性和高特異性已經(jīng)在臨床研究中得到證實(shí)，這為HCC的早期診斷帶來(lái)了新的希望。DCP、人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶mRNA、AFP mRNA在肝癌的復(fù)發(fā)、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后評(píng)估方面具有較為重要的作用。目前尚無(wú)一種腫瘤標(biāo)志物能高效并獨(dú)立地診斷HCC和預(yù)測(cè)其術(shù)后的復(fù)發(fā)。因此，如何尋找一種新的腫瘤標(biāo)志物和現(xiàn)有的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行有效組合，進(jìn)一步提高聯(lián)合監(jiān)測(cè)的特異性和敏感性，這對(duì)改善HCC的療效和預(yù)后具有重要意義。

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