梁葉萍，吳文起，曾國華

(廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣東省泌尿外科重點實驗室，廣東廣州 510230)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見、多發(fā)疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。其發(fā)病機制復(fù)雜，是環(huán)境、遺傳及代謝等因素共同作用的結(jié)果。目前的研究顯示，機體代謝異常與結(jié)石的形成密切相關(guān)，是泌尿系結(jié)石形成的主要因素之一。而進一步的研究顯示，機體代謝異常導(dǎo)致尿液的成分發(fā)生改變，尿液的過飽和及尿路細胞損傷是泌尿系結(jié)石形成可能的3個主要因素。泌尿系結(jié)石的形成實際上是經(jīng)過成核、生長和聚集階段，且受到抑制物和促進物的調(diào)節(jié)［1］。

當機體代謝出現(xiàn)紊亂時，尿液成分發(fā)生變化，進而導(dǎo)致低尿量、高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿、低枸櫞酸尿癥等異常改變，尿液成分中的抑制物和促進物的比例就會發(fā)生變化，造成鹽類物質(zhì)的沉淀結(jié)晶，從而形成不同類型的結(jié)石。目前常用24 h尿液分析作為檢測尿液成石危險因素的方法。由于24 h尿液成分分析能夠反映人體的代謝情況，尿液中的鈣、鉀、鈉、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂是不同類型結(jié)石的組成成分，其變化必然反映了結(jié)石的成分變化。了解24 h尿液成分與泌尿系結(jié)石的相關(guān)性可以為泌尿系結(jié)石的診斷、治療和預(yù)防復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

1 尿量與泌尿系結(jié)石的關(guān)系

尿液中結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)是尿路結(jié)石形成的先決條件。人體攝水量少于流失的水量往往會導(dǎo)致低尿量，喝水不夠或運動、出汗多、手術(shù)后和一些腸道疾病所導(dǎo)致大量水分的丟失都會引起低尿量［2］。低尿量不僅增加了尿液溶質(zhì)的飽和度，還能促使尿液停留，為尿液結(jié)晶的聚集提供條件。研究表明尿量與結(jié)石的復(fù)發(fā)呈負相關(guān)［3］;多喝水組相對于對照組，尿液量明顯增加，結(jié)石復(fù)發(fā)率減低10% ～20%［4］。因此為臨床上建議患者每天應(yīng)該攝入2 000 ml以上的水來平衡人體一天的排水量提供了理論依據(jù)。

2 尿尿酸與泌尿系結(jié)石的關(guān)系

由于人體缺乏尿酸酶，故尿酸是人體嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，而且大部分以解離的尿酸鹽形式存在。正常情況下，尿酸主要由腎臟排泄(占2/3)，若腎臟出現(xiàn)病變，尿酸鹽被重吸收的作用下降。尿酸溶解度下降和過飽和化是尿酸結(jié)石形成的前提。導(dǎo)致以上情況的因素有3個:(1)尿pH值下降。持續(xù)性酸性尿是尿酸結(jié)石形成的最重要因素。若pH持續(xù)低于5.5，尿酸大多呈非解離形式，溶解度下降，當達到過飽和狀態(tài)時，尿酸形成結(jié)晶并沉淀成石。(2)尿酸量增加。尿酸生成過多或腎排泄尿酸增加均可導(dǎo)致高尿酸尿。當24 h尿排出尿酸量持續(xù)＞1 100 mg時，尿酸結(jié)石的發(fā)生率可達50%。目前一項動物模型試驗研究顯示，鈉氫交換體調(diào)節(jié)因子(NHERF1)調(diào)節(jié)尿酸轉(zhuǎn)運，其滅活會明顯增加尿酸排泄量［5］。同時研究者還發(fā)現(xiàn)尿酸轉(zhuǎn)運體URAT1、URATv1的基因變異或低表達也可能會引起高尿酸尿，從而促使結(jié)石的形成［6-7］。(3)尿量減少。尿酸結(jié)石是所有結(jié)石中受氣溫和飲水量影響最大的結(jié)石。尿液濃縮一方面使尿酸濃度增加，形成過飽和;另一方面使尿pH下降，尿酸溶解度降低，促使結(jié)石形成。盡管體內(nèi)尿酸產(chǎn)量和腎臟分泌尿酸功能一般均正常，但因碳酸氫鹽大量丟失、胰島素抗藥性的產(chǎn)生、2型糖尿病造成尿pH下降，促進尿酸結(jié)石的形成。24 h尿中尿酸含量可增高，也可以正?；虻陀谡Ｖ?，故僅尿酸含量不能作為診斷的依據(jù)，還要結(jié)合尿量、pH值指標。尿酸含量升高所形成的酸性條件不但為尿酸結(jié)石的形成提供了必要的條件，更利于草酸鈣結(jié)石以尿酸或尿酸鹽為核心在尿液中生成、沉淀和凝聚［8］。枸櫞酸鹽能堿化尿液、增加尿量和枸櫞酸量，從而提高尿酸的溶解度，為臨床上應(yīng)用枸櫞酸鹽制劑(如枸櫞酸鉀)堿化尿液來治療尿酸結(jié)石提供了理論基礎(chǔ)［9-10］。

3 尿草酸與泌尿系結(jié)石的關(guān)系

臨床上最多見的高草酸尿表現(xiàn)為尿草酸輕度、持續(xù)性升高(24 h尿液草酸排泄量一般為500～1 000 μmol·L－1)［11］，是代謝異常的癥狀，也是草酸鈣結(jié)石形成的首要危險因素。攝入含草酸多的食物、體內(nèi)草酸合成明顯增加或腸道炎癥狀都可導(dǎo)致高草酸尿癥。研究實驗［12］表明，大量攝入富含草酸的食物后尿液中的草酸排泄量明顯增加，每天攝入超過4 g維生素C明顯增加了草酸的排泄，所以飲食上建議限制富含草酸的食物和減少維生素C的攝入來降低尿液中草酸的濃度。目前的研究［13-14］證實，紅細胞膜上的陰離子交換蛋白-帶Ⅲ蛋白(band3蛋白)的變異是高草酸尿形成的新機制之一。由于高草酸尿患者的紅細胞膜上band3蛋白激酶磷酸化會增加草酸的分泌，腎結(jié)石患者通過口服魚油改變膜的脂類組成或活性，可以糾正紅細胞膜草酸轉(zhuǎn)運異常情況，或補充碳酸鈣、枸櫞酸鈣有助于結(jié)合腸道中的草酸，從而降低尿草酸的排泄。

4 尿枸櫞酸與泌尿系結(jié)石的關(guān)系

枸櫞酸根是尿液中最豐富的陰離子，也是結(jié)石成分的重要抑制因子［11］。尿液中的枸櫞酸主要是在近端腎小管被重吸收，其代謝在抑制泌尿系結(jié)石的發(fā)生發(fā)展起著重要的作用:(1)枸櫞酸及其鹽能夠抑制含鈣結(jié)石的成核和生長。枸櫞酸根與尿液中的鈣絡(luò)合形成溶解度高的枸櫞酸-鈣螯合物，從而降低了尿液中鈣離子濃度，使尿液含鈣結(jié)石的飽和度降低，間接抑制了晶體的形成。在膜模擬體系中，增加1.49 mmol·L－1枸櫞酸，對草酸鈣結(jié)石的抑制活性提高了76%。(2)枸櫞酸及其鹽可以提高尿液pH值。研究顯示:堿性枸櫞酸鹽能夠提高尿液的pH值，使尿酸和胱氨酸等酸性結(jié)石的溶解度增加，增加尿枸櫞酸的排泄，從而降低尿液草酸鈣和尿酸鹽的過飽和度;其提供的陽離子增加了溶液中的陽離子負荷，可以減低枸櫞酸鹽的腎小管重吸收作用和代謝作用，從而增加結(jié)晶聚集和生長的抑制能力，能有效地減少含鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石的復(fù)發(fā)［15］。枸櫞酸分泌不足造成的低枸櫞酸尿［尿枸櫞酸分泌量＜320 mg·(24 h)－1］是結(jié)石形成的危險因素，原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進、尿路感染、遠端腎小管性酸中毒、糖尿病、高脂蛋白代謝等疾病都能引起低枸櫞酸尿［16］。曹秋生等［17］研究顯示，87.5% 一水草酸鈣(COM)結(jié)石患者和60%二水草酸鈣(COD)結(jié)石患者有低枸櫞酸尿。目前認為堿化治療是低枸櫞酸尿癥的標準治療方法，因此臨床上應(yīng)用枸櫞酸鹽包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉等制劑來治療伴隨低枸櫞酸尿的結(jié)石患者都取得了不錯的效果［18-19］。

5 尿鎂與泌尿系結(jié)石的關(guān)系

尿鎂在含鈣結(jié)石形成中的作用一直都有爭議，但目前越來越多的研究表明［20］，尿鎂能夠降低草酸鈣的吸收或與鈣競爭結(jié)合草酸形成可溶性物質(zhì)來降低草酸鈣飽和濃度，從而抑制草酸鈣結(jié)晶的生長和集聚。同時，尿鎂排泄的減少使尿液中枸櫞酸與鎂形成的可溶性復(fù)合物減少，促進了近曲小管對枸櫞酸的重吸收，亦使尿中枸櫞酸濃度減少。臨床試驗也進一步為證實尿鎂是一種結(jié)石形成的抑制物提供了依據(jù)，Reungjui等［21］研究發(fā)現(xiàn)，泰國東北部的結(jié)石患者中鎂的缺乏是很重要的原因，補充鎂制劑后增加了尿枸櫞酸的分泌，減低了20%泌尿系結(jié)石發(fā)生率，提示鎂通過作用于枸櫞酸的代謝而抑制泌尿系結(jié)石的形成。而且Porena等［22］研究發(fā)現(xiàn)，3年內(nèi)枸櫞酸鎂組復(fù)發(fā)率為12%，安慰劑組復(fù)發(fā)率為60%。這些研究結(jié)果顯示應(yīng)用鎂制劑(如枸櫞酸鎂)預(yù)防泌尿系結(jié)石是有效的。

6 尿鈣與泌尿系結(jié)石的關(guān)系

高鈣尿癥是草酸鈣結(jié)石最重要的病理生理因素，是部分患者體內(nèi)的主要代謝紊亂形式。曹秋生等［17］研究采用生化方法檢測COD結(jié)石患者的24 h尿液成分，發(fā)現(xiàn)90%的COD結(jié)石患者有高尿鈣。鈣離子增加了尿液中離子的活性以及草酸鈣和磷酸鈣晶體的飽和度，成為建議低鈣飲食的依據(jù)。雖然近來國內(nèi)外專家認為高鈣飲食并不增加泌尿系結(jié)石的發(fā)病率;流行病學調(diào)查［23］也顯示，大部分發(fā)達國家和發(fā)展中國家攝入的鈣含量并不能達到所推薦的標準攝入量，所以不存在長期鈣攝入過多而引起高尿鈣的外部原因。但對于結(jié)石患者，腎功能有一定程度的下降，鈣在腎臟沉積并進入細胞內(nèi)，腎小管細胞內(nèi)鈣升高而形成鈣化斑，鈣化斑脫落形成結(jié)石［24］。故目前一般仍建議結(jié)石患者限制高鈣食物、聯(lián)合服用噻嗪類利尿藥和枸櫞酸鉀藥物來降低尿液鈣離子的濃度，降低泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)率。

7 尿磷與泌尿系結(jié)石的關(guān)系

體內(nèi)磷主要從食物中攝取，以磷酸鹽的形式存在。腸道pH值升高使鈣、鎂離子與磷酸鹽結(jié)合的不溶性磷酸鹽或甲狀腺激素的異常分泌導(dǎo)致磷酸鹽排泄過多，都易出現(xiàn)高磷酸鹽尿［尿液磷酸鹽含量＞1 000 mg·(24 h)－1)］。初期研究顯示，尿路感染中的細菌可分解氨為銨及羥基離子并使尿液堿化而減少磷酸鈣的溶解度，長時間的持續(xù)感染還會產(chǎn)生枸櫞酸裂解酶而降低尿枸櫞酸，從而促進磷酸鈣結(jié)石形成。研究［25］發(fā)現(xiàn)，過量攝入磷酸鹽或腎磷酸鹽泄漏會降低血清中磷酸鹽濃度，增加1，25(OH)2-VitaminD合成，從而增強磷酸鹽、鈣的腸吸收，結(jié)果誘發(fā)高鈣尿癥，為結(jié)石形成提供條件。目前進一步的研究發(fā)現(xiàn)，磷酸鹽的吸收主要依靠兩個獨立的磷酸鈉轉(zhuǎn)運蛋白基因(NPT2a、NPT2c)調(diào)控，還要依靠膜內(nèi)外的鈉濃度梯度?；蚴Щ顣黾恿姿猁}和鈣的分泌，而且NHERF1能夠與NPT2a的C-末端的氨基酸結(jié)合，使NPT2a的靶點發(fā)生改變。NHERF1的靶基因缺失不僅增加了磷酸鹽、鈣和尿酸的分泌，還會引起鈣沉積，最初乳頭狀結(jié)石突出，之后引起草酸鈣、尿酸結(jié)石或兩者混合結(jié)石的形成。磷酸鹽的變化是人體尿液代謝異常和結(jié)石復(fù)發(fā)的首要表現(xiàn)，特別對于首次患泌尿系結(jié)石的病人［16］。

8 尿鈉與泌尿系結(jié)石的關(guān)系

國內(nèi)外學者通過研究發(fā)現(xiàn)，尿液中鈉離子含量上調(diào)能夠降低泌尿系結(jié)石的發(fā)生率。首先，鈉鹽在調(diào)節(jié)尿枸櫞酸濃度方面發(fā)揮著重要作用，He等［25］研究證實，腎結(jié)石患者腎組織鈉/羧酸協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白mRNA的上調(diào)易出現(xiàn)低枸櫞酸尿，鈉/羧酸協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白1表達明顯高于正常對照組和尿枸櫞酸正常的腎結(jié)石患者，說明鈉鹽表達上調(diào)與低枸櫞酸尿有密切關(guān)系，在腎結(jié)石發(fā)病中起重要作用。進一步的腎結(jié)石大鼠模型的腎小管腔側(cè)研究發(fā)現(xiàn)，大鼠的心肌營養(yǎng)素1(SD-CT1)在轉(zhuǎn)錄及蛋白表達水平上均顯著上調(diào)，尿枸櫞酸水平明顯降低，而給予枸櫞酸鉀干預(yù)治療的動物SD-CT1表達與正常對照組無顯著差異，尿枸櫞酸水平顯著升高，腎結(jié)石形成率明顯下降。其次，尿鈉與尿鈣在近曲小管的轉(zhuǎn)運處于平衡關(guān)系，尿鈣的含量會隨著尿鈉的含量增加而增加。Lojanapiwat等［26］通過比較高鹽飲食攝入者與對照組的尿鈉和尿鈣含量變化發(fā)現(xiàn)，尿路結(jié)石的發(fā)生率與鈉鹽的攝入量呈正相關(guān)，飲食中每增加0.66 mmol的鈉鹽，尿中就會增加1 mmol的鈣，繼而改變了鈉鈣平衡。同時研究［23］發(fā)現(xiàn)，低鈉、低動物性蛋白的飲食比正常鈉量、低鈣的飲食能更有效減少含特發(fā)性高鈣尿結(jié)石的復(fù)發(fā)。這些為臨床上限制尿鈉攝入來治療高尿鈣提供理論依據(jù)。最近流行病學和基礎(chǔ)研究［23］顯示，尿液中草酸鈣含量隨尿鈉增加而降低，也許由于攝入鹽多導(dǎo)致的口渴才會引起尿量增加或尿鈉通過降低離子活度和活度系數(shù)來減低草酸鈣排泄，從而沒有增加草酸鈣結(jié)石形成的危險性。因此限制鈉鹽的攝入并不是有效方法，而是根據(jù)科學建議每天攝入2～3 g鈉鹽，保持機體的離子濃度平衡，避免增加尿液中的鈣濃度而增加結(jié)石形成的危險性。

9 尿胱氨酸與泌尿系結(jié)石的關(guān)系

胱氨酸結(jié)石的發(fā)病機制明確，是由先天性胱氨酸尿所致，多屬于常染色體隱性遺傳，是胱氨酸尿唯一的臨床表現(xiàn)，故檢測尿中的胱氨酸濃度可以診斷胱氨酸結(jié)石。尿液中的胱氨酸過飽和是形成胱氨酸尿的必要因素，研究顯示，小孩子(兒童)同年輕人尿液中的胱氨酸分泌量是相同的，由于年輕人尿量的增加而降低其飽和度，從而使胱氨酸結(jié)石的發(fā)生主要集中在兒童［27］。胱氨酸的溶解度具有尿pH值依賴性，當pH值≥7.5時，其溶解度將會迅速增加。在生理范圍的尿pH值中，胱氨酸幾乎不溶。目前的研究顯示，胱氨酸尿的診斷標準是尿胱氨酸排泄量＞250 mg·d－1。兒童胱氨酸尿患者的排泄量可以較低(＜75 mg·d－1)，但應(yīng)注意，＜6個月的嬰兒可能因腎小管發(fā)育未成熟而致尿中胱氨酸排泄量增加。胱氨酸結(jié)石并不一定是單純成分，可能會混有其他的結(jié)石成分，據(jù)Sakhaee等［28］報道，在27例胱氨酸尿患者中，有9例結(jié)石是胱氨酸和鈣鹽的混合性成分，提示這些患者可能還存在其他各種潛在的代謝異常。同在這組病例中，18.5%伴有高鈣尿，44.4%伴有低枸櫞酸尿，22.2%伴有高尿酸尿。所以患者應(yīng)該采用標準24 h尿液分析方法來尋找其他代謝異常，并給予相關(guān)飲食治療和藥物治療。根據(jù)胱氨酸的溶解度及其pH值的依賴性，針對胱氨酸的治療有4點可行性的建議［29］:(1)增加液體的攝入，能夠減低溶液中胱氨酸的飽和度。(2)避免過多攝入高蛋氨酸的食物，減少來源于食物中的胱氨酸。(3)攝入富含碳酸氫鹽、枸櫞酸鹽的食物或利用枸櫞酸鉀鈉藥物來堿化尿液，增加尿液中胱氨酸溶解度。(4)對重度胱氨酸尿(胱氨酸排泄量500 mg·d－1)者應(yīng)該加服胱氨酸結(jié)合劑。對生長活躍性結(jié)石的患者應(yīng)定期測定24 h尿胱氨酸排泄量，以便調(diào)整藥物劑量，同時也有助于判別患者對治療的依從性。

10 結(jié) 語

泌尿系結(jié)石是一種常見性、多發(fā)性疾病。國內(nèi)外很多學者對機體代謝異常與結(jié)石形成的相關(guān)性進行了較深入的研究，目前的研究結(jié)果認為，泌尿系結(jié)石形成的最重要機制之一是尿液過飽和化和尿液成分的變化。了解24 h尿液成分與泌尿系結(jié)石的相關(guān)性可以為泌尿系結(jié)石的診斷、治療和預(yù)防復(fù)發(fā)提供依據(jù)。雖然24 h尿液檢測是研究結(jié)石形成的必要方法，但目前國內(nèi)沒有24 h尿液成分統(tǒng)一的參考數(shù)值，而是采取國外的研究指標，因此進一步研究并規(guī)范國人24 h的尿液成分檢測的標準方法和指標，可以為我們給患者制定飲食上和藥物上明確有效的治療方案提供科學、合理、統(tǒng)一的理論依據(jù)，從而達到預(yù)防泌尿系結(jié)石發(fā)生的目的。

［1］OUYANG J M，DENG S P，ZHONG J P．Crystallization of calcium oxalate monohydrate at dipalmitoylphosphatidylcholine monolayers in the presence of chondroitin sulfate A［J］．J Cryst Growth，2004，270:646-654．

［2］PARK A M，STORM D W，STILL C D，et al．A prospective study of risk factors for nephrolithiasis after Roux-en-Y gastric bypass Surgery［J］．J Urology，2009，182(5):2334-2339．

［3］EISNER B H，EISENBERG M L，STOLLER M L．Relationship between body mass index and quantitative 24-hour urine chemistries in patients with nephrolithiasis［J］．Urology，2010，75(6):1289-1293．

［4］CURHAN G C，WILLETT W C，KNIGHT E，et al．Dietary factors and the risk of incident kidney stones in younger women:Nurses'Health StudyⅡ［J］．Arch Intern Med，2004，164(8):885-891．

［5］CUNNIINGHAN R，BRAZIE M，KANUMURU S，et al．Sodiumhydrogen exchanger regulatory factor-1 interacts with mouse u-rate transporter 1 to regulate renal proximal tubule uric acid transport［J］．J Am Soc Nephrol，2007，18(5):1419-1425．

［6］ BANNASCH D，SAFRA N，YOUNG A．Mutations in the SLC2A9 gene cause hyperuricosuria and hyperuricemia in the dog［J］．PLoS Genet，2008，4(11):e1000246．

［7］LE M T，SHAFIU M，MU W，et al．SLC2A9-a fructose transporter identified as a novel uric acid transporter［J］．Nephrol Dial Transplant，2008，23(9):2746-2749．

［8］SORENSEN C M，CHANDHOKE P S．Hyperuricosuric calcium nephrolithiasis［J］．Endocrinol Metab Clin North Am，2002，31(4):915-925．

［9］ BERTACCINI A，BORGHESI M．Indications for a medium mineral high bicarbonate water(Cerelia)in urology［J］．Arch Ital Urol Androl，2009，81(3):192-194．

［10］TRINCHIERI A，ESPOSITO N，CASTELNUOVO C．Dissolution of radiolucent renal stones by oral alkalinization with potassium citrate/potassium bicarbonate［J］．Arch Ital Urol Androl，2009，81(3):188-191．

［11］KOK D J．Clinical implications of physicochemistry of stone formation［J］．Endocrinol Metab Clin North Am，2002，31(4):855-867．

［12］FINKIELSTEIN V A，GOLDFARB D S．Strategies for preventing calcium oxalate stones［J］．CMAJ，2006，174(10):1407-1409．

［13］RODGERS A，LEWANDOWSKI S，ALLIE-HAMDULAY S，et al．Evening primrose oil supplementation increases citraturia and decreases other urinary risk factors for calcium oxalate urolithiasis［J］．J Urol，2009，182(6):2957-2963．

［14］MAALOUF N M，CAMERON M A，MOE O W，et al．Metabolic basis for low urine pH in type 2 diabetes［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2010，5(7):1277-1281．

［15］PASSMAN C M，HOLMES R P，KNIGHT J，et al．Effect of soda consumption on urinary stone risk parameters［J］．J Endourol，2009，23(3):347-350．

［16］HA Y S，TCHEY D U，KANG H W，et al．Phosphaturia as a promising predictor of recurrent stone formation in patients with urolithiasis［J］．KJU，2010，51(1):54-59．

［17］曹秋生，曹欣，黃士杰，等．尿液成分對草酸鈣結(jié)石的影響［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，12(6):366-367．

［18］代海濤，陳志強，葉章群．枸櫞酸氫鉀鈉降低草酸鈣結(jié)石成石危險性的機制［J］．臨床泌尿外科雜志，2007，22(4):287-291．

［19］FABRIS A，LUPO A，BERNICH P，et al．Long-term treatment with potassium citrate and renal stones in medullary sponge kidney［J］．Clin J Am Soc Nephrol，2010，5(9):1663-1668．

［20］CURHAN G C，Taylor E N．24-h uric acid excretion and the risk of kidney stones［J］．Kidney Int，2008，73(4):489-496．

［21］REUNGJUI S，PRASONGWATANA V，PREMGAMONE A，et al．Magnesium status of patients with renal stones and its effect on urinary citrate excretion［J］．BJU Int，2002，90(7):635-639．

［22］PORENA M，GUIGGI P，MICHELI C．Prevention of stone disease［J］．Urol Int，2007，79(1):37-46．

［23］EISNER B H，EISENBERG M L，STOLLER M L．Impact of urine sodium on urine risk factors for calcium oxalate nephrolithiasis［J］．J Urol，2009，182(5):2330-2333．

［24］DIMKOVIC N B，WALLELE A A，OREOPOULOS D G．Renal stone disease，elevated iPTH level and normocalcemia［J］．Int Urol Nephrol，2002，34(1):135-141．

［25］HE Y，CHEN X，YU Z，et al．The change of human Na+/dicarboxy late cotransporter expression in the kidney and its relationshipwith pathogenesis of nephrolithiasis［J］．Zhonghua Yixue Zazhi，2001，81(17):1066-1069．

［26］LOJANAPIWAT B，KOCHAKARN W，SUPARATCHATTPAN N，et al．Effectiveness of low-dose and standard-dose tamsulosin in the treatment of distal ureteric stones:a randomized controlled study［J］．J Int Med Res，2008，36(3):529-536．

［27］LAMBERT E H，AAPLIN J R，HERRELL S D，et al．Analysis of 24-hour urine parameters as it relates to age of onset of cystine stone formation［J］．J Endourol，2010，24(7):1179-1182．

［28］SAKHAEE K，POINDEXTER J R，PAK C Y．The spectrum of metabolic abnormalities in patients with cystine nephrolithiasis［J］．J Urol，1989，141(4):819--821．

［29］孫西釗，賀雷，葉章群．胱氨酸結(jié)石的病因、診斷和治療［J］．臨床泌尿外科雜志，2008，23(9):645-648．