李澤英

(達(dá)縣人民醫(yī)院，四川 達(dá)縣 635000)

慢性腎功能衰竭的患者透析時(shí)穿刺處常常發(fā)生滲血現(xiàn)象，但就直接動(dòng)靜脈穿刺透析者在治療結(jié)束出現(xiàn)穿刺點(diǎn)遲發(fā)性出血的報(bào)道極為罕見，1998年5月－2010年6月，本院有15例直接動(dòng)靜脈穿刺透析者在治療結(jié)束6小時(shí)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血?，F(xiàn)將引起穿刺點(diǎn)出血的原因及處理介紹如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:15例中，男 9例、女 6例，年齡(28－70)歲，平均年齡47歲。其中，腎小球腎炎9例，腎囊腫2例，糖尿病腎病4例。

1.2 遲發(fā)性出血的納入標(biāo)準(zhǔn):透析者在治療結(jié)束6小時(shí)后出現(xiàn)的穿刺點(diǎn)出血。

1.3 護(hù)理方法:耐心細(xì)致作好病人和家屬的宣教工作，使他們深刻了解有哪些并發(fā)癥及嚴(yán)重后果。透析前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，控制高血壓。透析前凝血機(jī)能障礙者，根據(jù)病情可降低普通肝素用量，用低分子肝素或無肝素透析。提高穿刺成功率，減少對(duì)血管的損傷，治療結(jié)束加壓包扎穿刺點(diǎn)，尤其是門診透析病人需反復(fù)交代注意事項(xiàng)。穿刺側(cè)肢體勿用力，如測(cè)血壓、負(fù)重等。交待飲食原則，指導(dǎo)患者保持大便通暢。

2 結(jié)果

本組15例患者中，1例血透后6小時(shí)測(cè)血壓時(shí)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛、腫脹，血壓190mmHg/120mmHg;12例均于透析后第二天用力排便時(shí)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)疼痛腫脹;2例為透后第6天晨起用力排便時(shí)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛腫脹。在采取積極的止血等措施后，最長(zhǎng)6天血腫消散吸收。

3 討論

因本地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件較差，能夠長(zhǎng)期維持透析者少，同時(shí)大部分患者為直接動(dòng)靜脈穿刺行透析。在這些患者中普遍存在治療不規(guī)律，本組15例患者中無1例規(guī)律治療。僅就透析間隔時(shí)間來講，15例間隔透析時(shí)間均在7天以上，有長(zhǎng)達(dá)20天透析一次，其它治療(如EPO、鈣、磷的調(diào)節(jié)、鐵劑等)均未進(jìn)行，降壓藥也未按要求使用。

患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血，與以下因素有關(guān):①突然用力或加壓是造成穿刺點(diǎn)出血的主要原因:尿毒癥患者由于高血壓、鈉負(fù)荷過多、透析生物相容性差異等可使尿毒癥患者發(fā)生明顯的血管病變，營養(yǎng)不良導(dǎo)致了血管在損傷后的愈合不良，動(dòng)脈粥樣硬化了的血管彈性差，在高血壓的不斷沖擊下容易發(fā)生撕裂［1，2］。本組15例患者中均有腎性高血壓，有13例為門診透析者，透析后均回家，雖經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)控制高血壓的重要性，仍未引起部分病員及家屬的重視，出血后來院測(cè)血壓都在(180－220)mmHg/(120－150)mmHg左右。本組15例患者中14例均為用力排便致穿刺點(diǎn)出血，雖經(jīng)反復(fù)交待保持大便通暢的各種措施，病員未重視。②透析過程中肝素的應(yīng)用:透析過程中使用肝素抗凝可能是誘發(fā)或加重出血的原因之一。雖然低分子肝素對(duì)凝血因子Ⅱa作用弱，出血的副作用少，但其對(duì)血栓形成起重要作用的Xa因子作用卻強(qiáng)［3］，故該患者血管損傷后形成的血栓不排除由于血液透析反復(fù)使用低分子肝素而形成。③凝血機(jī)制障礙:尿毒癥本身由于凝血、纖溶功能異常等因素，即可合并自發(fā)的出血，在損傷后更易發(fā)生出血［2］。本組15例患者均為慢性腎功能衰竭患者，重度腎性貧血，血色素(30－40)g/L，凝血三項(xiàng)顯示:出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血機(jī)能障礙。透析前均有自身出血癥狀，如皮下瘀斑、牙齦出血、鼻出血和眼底出血等表現(xiàn)。長(zhǎng)期透析者，最好選擇作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，透析時(shí)穿刺容易，透析后止血容易且止血快。

本組發(fā)生穿刺點(diǎn)遲發(fā)出血的病例提示:①尿毒癥患者在行深靜脈插管時(shí)應(yīng)避免反復(fù)穿刺，一旦穿刺3 －4 次不成功即應(yīng)停止該部位的穿刺［2，4］。②一旦有動(dòng)脈的損傷，除局部長(zhǎng)時(shí)間的按壓外，尚應(yīng)注意遲發(fā)性出血的可能，并在血液透析時(shí)行無肝素透析［5］。③行深靜脈插管的血液透析患者更應(yīng)積極控制高血壓、營養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)。一旦發(fā)生出血，立即行局部加壓包扎，嚴(yán)密觀察加壓側(cè)肢體遠(yuǎn)端血供，估計(jì)腫脹未加重，出血已止，可減輕包扎壓力，保證肢體遠(yuǎn)端血供，必要時(shí)用止血藥止血。④促進(jìn)血腫消散吸收:喜療妥加三七膏涂敷血腫，避開穿刺點(diǎn);50%硫酸鎂濕熱敷腫脹區(qū);周林頻普儀局部照射，每日兩次;多功能電腦中頻治療儀局部理療，其方法為每日兩次，每次40分鐘，一般治療3天后，血腫基本消散吸收，疼痛消失。⑤局部止痛，血腫形成后局部疼痛明顯，包扎止血后行以下處理措施:局部浸潤1%丁卡因，使局部麻醉而減輕疼痛;出血24小時(shí)內(nèi)冷敷可止血止痛;多功能電腦中頻治療使皮膚痛閾明顯升高，從而使疼痛減輕。⑥透析前血壓高者服用降壓藥后，待血壓降到安全范圍再行血透，發(fā)生穿刺點(diǎn)遲發(fā)出血的幾率降低。

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，經(jīng)濟(jì)條件的改善，能夠維持透析的患者逐漸增多，但對(duì)于條件不允許做內(nèi)瘺的病員，仍然面臨直穿的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺點(diǎn)遲發(fā)性出血仍然可能發(fā)生，仍然值得同行重視。

［1］ 朱鴻麗.血液透析患者出血及內(nèi)瘺滲血的原因分析及護(hù)理［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2010，33(5):23 －24

［2］ 王四清.血液透析鎖骨下靜脈穿刺后并發(fā)遲發(fā)性出血1例［J］.中國血液凈化，2006，5(12):57

［3］ 陳福瓊，簡(jiǎn) 訊，王忠華，等.低分子量肝素鈣在血液透析中的應(yīng)用研究［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，16(3):10 －12

［4］ 林惠風(fēng).血液凈化護(hù)理實(shí)用［M］.上海:科技出版社，2005.97－98

［5］ 葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實(shí)踐［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001.97 －108