何東權，張紹義，馬 兵，萬志渝，殷君太，魯勇國

(廣元市中心醫(yī)院胸心外科，四川 廣元 628000)

食管癌術后吻合口瘺是食管癌手術的常見并發(fā)癥，也是最嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，治療棘手，死亡率高，給醫(yī)患帶來巨大壓力，為了降低其發(fā)生率，有必要認真分析其發(fā)生原因，總結經(jīng)驗，探索預防對策。

1 臨床資料

我院自2000年1月至2010年12月，共行食管癌根治術1812例，術后發(fā)生吻合口瘺11例，發(fā)生率0.61%。本組食管癌中，上段295例、中段956例、下段561例;男性1241例，女性571例;年齡(28－81)歲，平均(45.68±11.56)歲。經(jīng)左胸食管癌切除食管胃主動脈弓下吻合561例，食管胃主動脈弓上吻合638例，食管胃頸部吻合116例;經(jīng)右胸食管癌切除食管胃胸頂吻合318例，食管胃頸部吻合178例，食管結腸頸部吻合1例。胸腔吻合均用吻合器機械吻合，然后包埋，并懸吊固定;頸部吻合均為手工吻合，胃經(jīng)食管床拉至頸部，行食管胃單層吻合，并行胃胸頂固定，封閉胸頂。本組1801例術后(7－11)天拔除胃管，經(jīng)口進流質食物，15天后進半流食物。

2 結果

本組1812例食管癌術后發(fā)生吻合口瘺11例，其發(fā)生率0.61%。其中頸部吻合598例，術后發(fā)生吻合口瘺5例，發(fā)生率0.84%;胸腔吻合1214例，術后發(fā)生吻合口瘺6例，發(fā)生率0.46%。1例術后呼吸衰竭，使用呼吸機控制呼吸，第2天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺;1例巨大賁門癌根治術中，用殘胃勉強重建消化道，術后第4天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺;2例食管癌術前營養(yǎng)差，急于手術，分別于術后第4天、第5天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺;其他原因吻合口瘺7例。

3 討論

3.1 吻合口瘺的概率

吻合口瘺是食管癌術后最常見，也是最嚴重的并發(fā)癥。國外資料顯示吻合口瘺的發(fā)生率為1.8%－22%，國內資料顯示吻合口瘺發(fā)生率為0% －30%［1］。我們吻合口瘺發(fā)生率較低，可能與重視食管癌的全程治療有關。

3.2 吻合口瘺的原因

吻合口瘺發(fā)生的原因復雜，國內外多數(shù)學者認為食管癌術后吻合口瘺的發(fā)生與吻合技術、殘端血供以及吻合口張力有關［2］。我們認為吻合口瘺的發(fā)生是綜合因素，術中操作固然重要，但不可忽視術前準備和術后管理。吻合口瘺的原因可分為術前因素、術中因素和術后因素。

3.2.1 吻合口瘺的術前因素包括:①未糾正的嚴重營養(yǎng)不良、貧血［3，4］，本組 2例食管癌術前營養(yǎng)差，急于手術，分別于術后第4天、第5天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，可能與術前未改善營養(yǎng)狀態(tài)，術后又長期禁食，不利于吻合口愈合有關，應引以為戒;②術前放療、化療;③術前未行充分的食道準備。

3.2.2 吻合口瘺的術中因素包括吻合技術不當、吻合口血供不足和吻合口張力過大三方面。術中吻合技術不當包括:①食管粘膜回縮，吻合邊緣對合不嚴密;②縫線結扎過緊、過松引起組織壞死或滑脫;③食管縫線太淺，造成食管壁撕裂。吻合口血供不足包括:①不當?shù)目p線破壞吻合口區(qū)血供;②游離食管過長，破壞食管節(jié)段性血供;③游離胃時損傷胃壁血管或過度牽拉造成血栓形成，或血腫形成。吻合口張力過大包括:①術中代食管臟器游離不充分、高位吻合;②未行胸胃固定。

3.2.3 吻合口瘺的術后因素包括:①胃排空障礙或/和胃腸減壓不暢導致胃擴張，加大吻合口張力，致使縫線切穿胃壁或食管壁;②術后深部吸痰誤入消化道，損傷吻合口;③術后強行拔除誤縫于吻合口上的胃腸減壓管或空腸營養(yǎng)管，撕裂吻合口;④術后進食不當，導致吻合口撕裂;⑤術后使用呼吸機不當，本組1例術后呼吸衰竭，使用呼吸機控制呼吸，第2天發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，可能與大潮氣量控制呼吸，牽拉吻合口，增加吻合口張力有關，應引起高度重視;⑥術后并發(fā)胸腔積液、胸腔感染或和低氧血癥影響吻合口愈合。

3.3 吻合口瘺的預防

不可否認的是吻合技術、殘端血供以及吻合口張力是影響吻合口愈合的最重要因素。我們認為要預防食管癌術后吻合口瘺的發(fā)生，要重視食管癌的全程治療，即把握三個環(huán)節(jié):術前準備、術中操作和術后管理。

3.3.1 術前準備主要是糾正低蛋白血癥、糾正貧血、糾正水電解質紊亂，改善營養(yǎng)狀態(tài)，為術后吻合口愈合創(chuàng)造條件;術前同時要口服抗生素液進行口腔和食道準備，尤其是有嚴重梗阻者，尚應沖洗食管，避免術中污染，影響吻合口愈合。

3.3.2 手術預防吻合口瘺要求術者解剖熟練、操作精細，注重細節(jié)，把握三個節(jié)點:吻合血供、吻合技術、吻合張力。要保障吻合血供，需注意以下細節(jié):①徹底切除食管腫瘤，但不要游離過多食管，以剛能吻合最好，因食管血供呈節(jié)段性分布;②在游離胃時，用濕方紗間斷抓持，動作輕柔，避免胃壁挫傷和形成血腫，更應避免損傷血管;③選擇吻合口位置時，既要保證高位，更要選擇血供豐富的區(qū)域。術中吻合分為器械吻合和手工吻合，器械吻合首先要選好吻合器，包括類型和型號，選擇釘座空間大、有氣孔的吻合器，吻合器的型號和食管殘端相匹配，其次要熟悉吻合器的性能和操作;使用器械吻合同時要注意以下幾點:①放釘座時，于食管3、6、9、12點將粘膜和食管肌層對合各縫合1針作牽引，防止粘膜脫落，同時避免撕裂食管肌層;②食管殘斷修剪適度，過多可嵌壓吻合口，過少易脫落;③胃牽引適度，過緊易缺血，過松易嵌壓吻合口;④一次成型，不能反復擠壓;⑤吻合口常規(guī)包埋一周。手工吻合要求等邊距、等針距、等直徑，等邊距要求進針的深度與吻合緣等寬分布在一個水平上，防止一針深一針淺，導致個別縫針承受較大張力而裂開;等針距要求間斷縫合針距相等，這樣可使吻合口血供分布均衡，既避免了針距過窄造成局部血供不良，又防止了針距過寬而發(fā)生瘺;等直徑要求食管與胃開口大致相等，防止胃開口過大對合不佳而影響吻合口愈合。要降低吻合口張力必須處理好以下幾點:①充分游離胃，經(jīng)右胸可制成管胃，以保證足夠的長度;②吻合口和周圍組織固定懸吊;③胸胃置于食管床，和縱膈適度固定，但避免過多固定，否則影響胸胃運動和排空。

3.3.3 術后精心管理是保障吻合口愈合的關鍵。首先要糾正貧血，糾正低氧血癥，保障營養(yǎng)，維持內環(huán)境穩(wěn)定，為吻合口愈合創(chuàng)造條件。其次要保證胃管引流通暢，減低吻合口張力，保證胸引管引流通暢，避免胸腔感染，影響吻合口愈合。若食管癌術后發(fā)生呼吸困難，在使用呼吸機控制呼吸時，最好用小潮氣量，快頻率的通氣模式，以避免影響吻合口愈合。在試餐前最好先檢查是否有胃排空障礙，否則，盲目進食可導致晚期吻合口瘺。

［1］嚴仲瑜，萬遠廉.消化道腫瘤外科學［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2003.147 －148，181

［2］馮 濱，蔣耀光，范士志，等.食管癌切除術后死亡原因及危險因素的多因素logistic回歸分析［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2001，23(5):526－529

［3］陳海平，賀新愛，張繼林.食管癌術后吻合口瘺發(fā)生趨勢及相關因素分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2008，16(11):1925 －1926

［4］溫劍虎，李良彬，吳慶琛.食管癌術后并發(fā)癥因素分析［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2008，28(6):792 －794