羅 卿，楊紹福，趙永生，賴應(yīng)龍，孫雪梅，張 武

(1.蓬安縣中醫(yī)醫(yī)院胸外科，四川蓬安 637800;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，四川南充 637000)

食管癌的治療主張以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)方式較多，絕大多數(shù)醫(yī)生重建上消化道術(shù)式采用胸內(nèi)或頸部食管胃吻合，術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄以及胃食管返流為最常見的并發(fā)癥。如何避免或減少致命并發(fā)癥的發(fā)生是探索的重點。食管胸中、下段癌手術(shù)時選擇彎管型吻合器經(jīng)食管床行弓上食管胃吻合，術(shù)后并發(fā)癥較少。

1 臨床資料與方法

我院2001年2月－2009年2月使用該手術(shù)方法治療食管中、下段癌680例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.1一般資料

本組中、下段食管癌共680例，男564例、女116例，年齡(36－86)歲，平均年齡59歲。所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查、病理活檢、常規(guī)X線鋇餐造影和腹部超聲檢查，部分患者行肺及縱隔CT增強掃描。食管胸中段癌494例，下段癌186例，病變長度(1－12)cm。病理檢查鱗癌669例，腺癌2例，腺鱗癌2例，食管雙源癌2例，食管、賁門雙源癌3例，食管小細(xì)胞癌2例。臨床病理分期:0期8例，Ⅰ期24例，Ⅱa期47例，Ⅱb期149例，Ⅲ期445例，Ⅳ期7例。術(shù)前合并慢支炎，肺氣腫62例，糖尿病38例，肝硬化8例，原發(fā)性高血壓46例，陳舊性心肌梗塞3例，甲狀腺功能亢進4例，同時合并高血壓，糖尿病，肝硬化2例。

1.2 方 法

根據(jù)情況選用單腔或雙腔氣管插管。常規(guī)經(jīng)左胸后外側(cè)肋間開胸，切開縱隔胸膜檢查腫瘤切除的可能性，判斷腫瘤和周圍重要器官，確定能切除腫瘤后開膈作腹腔探查并游離胃，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，在賁門處切斷食管，盡量保留胃右血管弓的前提下清除胃左動脈旁、胃小彎側(cè)淋巴結(jié)和脂肪組織，使胃充分伸展，清除胃底部分多余的脂肪。游離胃基本達到能看清幽門或捫清幽門環(huán)，胃竇區(qū)周邊的粘連帶松解。腹腔操作完成后將已游離的胃放入腹腔。向上逐漸游離食管，切除腫瘤周圍淋巴結(jié)和縱隔脂肪，對任何管狀或束狀結(jié)構(gòu)均應(yīng)結(jié)扎。鈍、銳結(jié)合從主動脈弓下、弓后游離出食管，從食管上三角牽出食管及其腫瘤，適當(dāng)擴大弓后弓上裂孔。在腫瘤以上切斷食管，腔內(nèi)消毒液沖洗并在粘膜涂布液體石蠟后放入吻合器抵釘座，雙重縫合荷包縫線，預(yù)計縫線位置離游離食管應(yīng)在1cm以內(nèi)，保證吻合口的充足血供。結(jié)扎荷包縫線后，剪除多余的縫線上食管組織并將抵釘座送入弓后。自切斷未封閉的賁門口放入吻合器主機，選擇胃底后壁大彎緣頂端血供豐富部位戳孔，經(jīng)弓后上下會師將吻合器中心桿伸出的芯軸插入抵釘座上的彈簧管，旋轉(zhuǎn)旋鈕時術(shù)者左手上提主動脈弓，胃底向弓后適當(dāng)上提，旋轉(zhuǎn)至安全區(qū)后擊發(fā)，輕柔地撤出吻合器后檢查吻合口是否有出血，安放胃管和十二指腸營養(yǎng)管后關(guān)閉賁門殘端。吻合口以4－0可吸收縫線加固縫合6－8針。將胃底經(jīng)弓后上推2cm左右，使吻合口完全處于松弛無張力狀態(tài)，縫縮胃并做胃膈固定4－5針。

2 結(jié)果

本組680例中668例一次手術(shù)吻合成功，吻合口失敗12例，早期吻合失敗4例，其中改為手工吻合2例，另2例重新機械吻合。5例吻合器故障，中心桿反復(fù)對合抵釘座，吻合器無法旋緊而自動滑出，更換吻合器后重新吻合，其中3例改為弓前吻合，2例仍采用弓后吻合。3例吻合口后壁縫合釘脫落0.6cm左右，重新加縫全層完成吻合。早期吻合口或殘端出血5例，3例保守治療，2例重新開胸，其中1例治愈，另1例麻醉事故死亡。吻合口瘺7例中死亡4例，胃底壞死2例均死亡，心肌梗死死亡1例，共計死亡8例(8/680)死亡率1.1%。發(fā)生膈疝2例，乳糜胸2例均治愈。其余患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3周進普通食物，胸胃綜合癥癥狀不明顯，無咳嗽時返流。術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)吻合口中度狹窄12例，無重度狹窄病例，經(jīng)沙氏擴張器擴張1－3次后緩解或治愈。

3 討論

應(yīng)用管型吻合器行食管胃吻合已有20多年歷史，較傳統(tǒng)手工吻合有方法簡便，吻合可靠，省時，并發(fā)癥相對減少等優(yōu)點而被廣泛采用［1，2］，而經(jīng)食管床進行食管胃機械吻合更具有下述優(yōu)點:①代替食管的胃位于縱隔內(nèi)符合正常人體的解剖結(jié)構(gòu)，所需胸腔內(nèi)胃的長度稍短，特別是對部分患者胃長度不足而吻合口位置較高，既滿足腫瘤切除長度，又能滿足安全吻合，吻合后胃竇留置在腹腔部分較多，有利于胃排空，并發(fā)癥相對減少［3］;②吻合口位于食管上三角食管床位置，避免了主動脈弓搏動對吻合口的影響。吻合口局部血供豐富，周圍松弛，符合生理，既有利于愈合，而且形成狹窄的機會也相對減少［4］;③經(jīng)弓后吻合途徑，胸胃充盈時的擴張受到明顯限制，即使胃腸減壓不通暢，也不會導(dǎo)致胃擴張，吻合口張力明顯降低，降低了吻合口瘺的發(fā)生機會，胃梗阻或胃排空障礙亦減少;④由于胃位于縱隔內(nèi)，進食后胸胃對肺的壓迫明顯小于弓前吻合病例，對呼吸功能基本無影響。有研究顯示術(shù)后血氣分析經(jīng)弓前和弓后食管床有明顯差異。經(jīng)食管床者術(shù)后飽脹、胸悶、氣緊、呼吸困難癥狀明顯得到解決［5，6］;⑤胸胃在食管床內(nèi)與心臟接觸面較大，心臟的搏動對胃壁的節(jié)律性推壓，有助于胃的排空?？人詴r肺對胸胃基本無壓迫，減少了返流性食管炎發(fā)生的因素，返流性食管炎發(fā)生率相對較低［7，8］;經(jīng)弓后食管床行食管胃吻合較弓前吻合雖然有很多優(yōu)點，但操作難度較大，尤其是食管上三角狹小或主動脈弓增大扭曲，或食管床縱隔狹小的患者更增大了手術(shù)操作難度。就此術(shù)式總結(jié)出如下臨床經(jīng)驗。

3.1 選擇病例要點

絕大多數(shù)食管中、下段癌經(jīng)左胸進行手術(shù)時都可以采用經(jīng)食管床行弓后弓上食管胃吻合，尤其對主動脈弓粗大扭曲的患者更宜采用此法，如選擇弓前弓上吻合的話，胃體過分提至胸腔，易導(dǎo)致胃梗阻或胃排空障礙，吻合口和胃底成角增加了吻合口的張力，胃擴張和主動脈弓的搏動，易導(dǎo)致對吻合口的過度牽拉，影響吻合口愈合，導(dǎo)致吻合口瘺。對食管床特別狹小者不宜采用此法，特別注意評估主動脈弓和奇靜脈處食管床的直徑和周徑，胃底估計經(jīng)縫縮后的直徑和周徑，二者是否相適應(yīng)。過小的食管床對相對肥厚的胃壁形成擠壓可能導(dǎo)致胃壁缺血壞死。因腫瘤位置過高，需做胸頂或超胸頂吻合時采用弓后食管床機械吻合十分困難。

3.2 正確選用和使用吻合器

根據(jù)食管腔可擴張的大小，食管壁，胃壁的厚度選擇吻合器型號，一般選用24－26號，極少病例選擇28，29號，本組2例食管極度擴張，選用32號。吻合器身的中心桿從胃底戳孔后應(yīng)在孔周圍用1號絲線繞中心桿縫合結(jié)扎一圈，防止吻合器旋緊時過度擠壓胃壁導(dǎo)致釘合不全，抵釘座荷包縫線遠(yuǎn)端修剪時在保證縫線不被剪斷的前提下盡可能剪去食管殘片，可避免切割不全。如出現(xiàn)時處理十分困難。由于經(jīng)弓后將胃和吻合器送入弓上時存在一定角度和阻力，送入前需改變肋骨撐開器位置，送入時需術(shù)者左手輕提主動脈弓，助手持血管鉗經(jīng)弓后下牽抵釘座，然后術(shù)者右手持中心桿在弓后對合抵釘座。旋轉(zhuǎn)時必須輕柔，如吻合器中心桿和抵釘座不能接合，中心桿退出后應(yīng)立即更換吻合器或改用弓前吻合，此種情況本組曾遇5例。屬吻合器本身質(zhì)量問題，不可強行反復(fù)對合挫傷胃壁。

3.3 術(shù)中需注意的問題

術(shù)中游離主動脈弓后裂孔時必須游離出足夠的裂孔空間，一般直徑為(5－8)cm。使胃底不致于因裂孔太小而受壓，影響胃底血供，或形成內(nèi)疝導(dǎo)致吻合口缺血或缺血性胃穿孔。必要時在食管上三角左側(cè)離斷1－2支肋間血管以擴大弓后食管裂孔，食管床較狹小的情況可切除部分對側(cè)胸膜，使成型后的管胃不致受壓影響胃壁血供。胃小彎側(cè)淋巴結(jié)和小彎垂直部脂肪盡可能清除和延長。胃底的胃短動脈周圍的網(wǎng)膜組織需要適當(dāng)?shù)男藜簟舭l(fā)后退出吻合器時應(yīng)仔細(xì)輕柔，不可用暴力，否則容易導(dǎo)致吻合口撕裂，從而使吻合失敗。退出吻合器后檢查2個切環(huán)是否完整。對側(cè)胸膜切除較多者，完成吻合并縫縮胃后，應(yīng)將胃適當(dāng)?shù)毓潭ㄓ诳v隔，防止胃疝入右側(cè)胸腔導(dǎo)致胃梗阻或排空障礙。

3.4 吻合口瘺和胃壞死的防治

吻合口瘺和胃壞死是食管癌手術(shù)的致命并發(fā)癥。吻合技術(shù)和吻合口、胃底缺血是其重要因素，因此在術(shù)中必須盡量保護血管弓，避免大束結(jié)扎，對胃右血管盡量保留至小彎垂直部血管弓，胃網(wǎng)膜右血管弓和胃網(wǎng)膜左血管弓交叉部位即使是細(xì)小血管弓都應(yīng)避免損傷。本組曾遇胃網(wǎng)膜右靜脈撕裂1例，經(jīng)血管吻合后無并發(fā)癥痊愈出院。做胃膈固定時特別注意保護胃網(wǎng)膜右血管不受擠壓，如胃網(wǎng)膜右血管受壓，可導(dǎo)致胃缺血性大片壞死。對合吻合器時應(yīng)仔細(xì)檢查大小彎位置，切不可在扭轉(zhuǎn)情況下草率吻合。術(shù)中應(yīng)注意吻合后弓后食管床是否對胃底有擠壓，胃底的顏色和溫度，如弓后食管床過小，應(yīng)盡量擴大。吻合口的選擇應(yīng)盡量避開血管，如出現(xiàn)血腫立即用溫鹽水紗布壓迫，并在估計出血部位用4－0可吸收縫線間斷縫合止血，血腫可能導(dǎo)致吻合口缺血和壞死，形成吻合口瘺甚至大出血死亡，本組曾遇2例。因此作者最近將大網(wǎng)膜保留，作適當(dāng)剪截后保留血供良好的網(wǎng)膜，吻合完畢后覆蓋于食管上三角吻合口部位，即使形成小瘺，血供豐富的網(wǎng)膜可以覆蓋有利于愈合。

3.5 吻合口狹窄和出血的預(yù)防

吻合口狹窄是食管胃吻合后常見的并發(fā)癥［3］，而術(shù)后吻合口出血使用機械吻合較手工吻合更易發(fā)生。吻合后常規(guī)用小鹽水紗布從胃腔內(nèi)檢查，有鮮血時應(yīng)在相應(yīng)部位加縫。小彎殘端封閉后常規(guī)鹽水沖洗胃管觀察沖洗液顏色，判斷有無活動性出血。盡量在關(guān)胸前處理好胃出血。術(shù)后胃管有鮮血或較鮮紅胃液引出，可判斷系吻合口或小彎殘端出血，應(yīng)注意血壓高或酸中毒所導(dǎo)致的出血。如經(jīng)過止血等措施病人出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)時應(yīng)重新開胸，從小彎殘端拆開從胃內(nèi)檢查并處理出血部位。術(shù)后吻合口狹窄多發(fā)生在術(shù)后1月以后，經(jīng)弓后食管床吻合吻合口狹窄出現(xiàn)后使用擴張器擴張或安放食管支架都較容易而且有效。為預(yù)防以上2個并發(fā)癥，近3年來作者采用吻合結(jié)束后在吻合口使用3－0或4－0可吸收縫線加縫5－6針，既可以有效地防止吻合釘刺破血管而導(dǎo)致的出血，又可以有效地預(yù)防吻合口狹窄。即使少數(shù)出現(xiàn)輕度狹窄病例，經(jīng)食管擴張治療即可解決。實際上經(jīng)過上述處理后的吻合口狹窄病例明顯減少。經(jīng)上述方法處理后近3年來未再出現(xiàn)因胃內(nèi)出血而再次開胸的病例。

綜上所述，我們認(rèn)為，中、下段食管癌手術(shù)時采用左胸后外側(cè)肋間徑路，使用管型吻合器經(jīng)弓后食管床行弓上食管胃吻合，手術(shù)難度較大，對施術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求較高，但術(shù)后胃腸道重建符合正常消化道解剖生理，并發(fā)癥相對較少，患者術(shù)后生存生活質(zhì)量得到提高，應(yīng)推薦其廣泛推廣使用。

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