吉林北華大學(xué)附屬醫(yī)院 高 文

一、醫(yī)院經(jīng)濟管理工作中存在的問題

（一）醫(yī)院經(jīng)濟管理團隊缺乏專業(yè)的經(jīng)濟管理知識 眾所周知，醫(yī)學(xué)專家、教授、技術(shù)骨干而非經(jīng)濟管理專家是我國目前醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任的主要組成者，由于時間和精力的限制，他們從來沒有接受過關(guān)于經(jīng)濟管理方面的知識培訓(xùn)，在醫(yī)院管理中更不用提有效地應(yīng)用經(jīng)濟管理方法。缺乏專業(yè)的經(jīng)濟管理團隊使得醫(yī)院的主要管理理念通常無法逾越財務(wù)管理的界限擴展到整個經(jīng)濟管理體系，這樣醫(yī)院的經(jīng)濟管理在財務(wù)風(fēng)險觀念形成、無形資產(chǎn)特別是智力資本特殊管理手段、預(yù)算管理方面都不到位，醫(yī)院整體的經(jīng)濟管理水平的提高受到制約。復(fù)合型管理人才匱乏使得醫(yī)院在經(jīng)濟管理方面無法走出非常堅實的步伐，更無法在醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等各項任務(wù)達到有機統(tǒng)一，對醫(yī)院的管理力不從心，無法滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。

（二）傳統(tǒng)的粗放管理模式目前還是主要模式 粗放管理模式是指在經(jīng)濟投入、成本控制、人員管理、質(zhì)量監(jiān)管等生產(chǎn)環(huán)節(jié)中沒有一套合理有效的運行體制，管理中只是機械的完成某一既定目標(biāo)，而沒有一個科學(xué)有效的過程。這種管理方式正好和集約化管理相反。集約化管理模式是指集合人力、物力、財力、管理等生產(chǎn)要素，進行統(tǒng)一配置，以節(jié)儉、約束、高效為價值取向，從而達到降低成本、高效管理，獲得可持續(xù)競爭的優(yōu)勢。但是目前醫(yī)院在經(jīng)營上面臨激烈的競爭，醫(yī)院大多以盈利為目的，不考慮實際情況盲目“做大做強”，從而導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟管理缺乏可持續(xù)性。

（三）醫(yī)院的利益相關(guān)者存在財務(wù)沖突使得經(jīng)營管理缺乏凝聚力 公辦醫(yī)院和民辦醫(yī)院都存在財產(chǎn)的持有者和財產(chǎn)的經(jīng)營者稱之為股東與經(jīng)營者，兩者之間的財務(wù)沖突主要表現(xiàn)為：經(jīng)營者不盡最大努力實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營管理目標(biāo)，在工作中不求有功，但求無過，以增加閑暇時間，避免風(fēng)險，經(jīng)營者背離股東愿望，增加自動取得的報酬并損害投資者的利益，或在工作中貪圖享樂、隨意開支，使股東利益受損。如在投資行為中，經(jīng)營者增加在職消費和擴大商業(yè)帝國的動機與股東要求經(jīng)營者提高經(jīng)營效率的矛盾，股東迫使經(jīng)營者投資于高風(fēng)險的項目的動機與債權(quán)人要求的保證投資安全性的矛盾，在籌資行為中，一方面會產(chǎn)生新的代理問題，另一方面會對原有的索取產(chǎn)生稀釋效應(yīng)，在收益分配中，經(jīng)營者傾向于少向外部投資者分配現(xiàn)金，而將這些現(xiàn)金置于他們的控制之下，更多考慮的是獲取較高的經(jīng)濟報酬。

第二種利益相關(guān)者之間的財務(wù)沖突主要表現(xiàn)在股東和債權(quán)人之間的沖突，本源在于兩者對現(xiàn)金流量要求犬小的本質(zhì)差異。類似股東與經(jīng)營者之間的代理風(fēng)險和代理成本，也存在于債權(quán)債務(wù)關(guān)系之中。債權(quán)人把資金交給醫(yī)院，其目的在于到期收回本金并獲得約定的利息收入，但資金一旦到了醫(yī)院經(jīng)營者的手里，債權(quán)人就失去了控制，因此債權(quán)人要以比股東更消極的眼光看待項目選擇和其他決策中存在的風(fēng)險。其次出資者為取得財務(wù)杠桿利益，可能在未征得債權(quán)人同意的情況下，利用行政手段要求發(fā)行新債券或者舉借新債，從而使原債券持有者債券價值下降，增加了舊債的違約風(fēng)險。此外，醫(yī)院經(jīng)營者為了自身利益和職工的短期利益，重分配輕積累，同樣也會消極的影響了債權(quán)人的權(quán)益保護。股東和債權(quán)人雙方屬于“零和博弈”。兩者之間的沖突會激化導(dǎo)致債權(quán)人或申請破產(chǎn)或不為醫(yī)院提供資金來源，并帶來交易成本。從長遠角度上講，將損害醫(yī)院價值增加這一理財目標(biāo)的實現(xiàn)。

二、市場經(jīng)濟體制下醫(yī)院經(jīng)濟管理加強措施

（一）以市場的優(yōu)勢對資源進行合理配置 作為社會主義市場經(jīng)濟組成的一部分，醫(yī)院必須依據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的自身規(guī)律和社會主義市場經(jīng)濟體制的要求來進行。然而，醫(yī)療服務(wù)作為一種含有福利性行為的公共服務(wù)，與一般的商品交易、服務(wù)行業(yè)是不同的，所以對于衛(wèi)生資源配置的有效性、合理性以及公平性、有序性，如果完全依靠市場，那是不可能完全得到保證的。政府適當(dāng)?shù)暮暧^調(diào)控是非常必要的。市場和政府有機契合對醫(yī)院的經(jīng)濟管理資源進行合理配置必須做到以下幾點：

（1）明確不同的人具有不同的醫(yī)療服務(wù)需求，因此在開展醫(yī)療服務(wù)時醫(yī)院對醫(yī)療收費水平設(shè)定不同的級別，對醫(yī)療服務(wù)設(shè)定不同的層次，從醫(yī)方與患方兩方面出發(fā)進行調(diào)節(jié)，合理分流患者，從而保證醫(yī)院經(jīng)濟管理有條不紊。

（2）避免單純市場調(diào)節(jié)帶來的弊端。在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)院為了提高經(jīng)濟效益，往往對治療的重視程度高于對預(yù)防的重視程度，忽略社會效益。因而對醫(yī)院的衛(wèi)生資源僅僅依靠市場來進行調(diào)節(jié)是難以做到合理有效，市場和政府有機契合要求政府必須介入醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合、配置，對其進行干預(yù)和協(xié)調(diào)。政府可以規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生，以共建、兼并、合作等方式對醫(yī)院的布局進行調(diào)整，在控制和調(diào)節(jié)大型醫(yī)療設(shè)備的配置時貫徹科學(xué)化的經(jīng)營管理理念。

（二）醫(yī)院經(jīng)營管理戰(zhàn)略手段多元化主要包括：

（1）品牌戰(zhàn)略。作為智力資本占很大比重的醫(yī)院來說，充分發(fā)揮智力這種無形資產(chǎn)對醫(yī)院經(jīng)營管理的可持續(xù)發(fā)展具有舉足輕重的作用。市場經(jīng)濟下影響患者選擇就診的因素如下：醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)的高超性、醫(yī)療設(shè)備的精良性、醫(yī)院管理水平的先進性、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的高上行、醫(yī)院環(huán)境的優(yōu)美性、醫(yī)院總體形象的良好性等，總之就是醫(yī)院的品牌狀況。因此品牌的構(gòu)建是獲得消費者信任的主要途徑，是醫(yī)院贏得競爭力的有效措施。只有創(chuàng)造出既與市場相符合，又與患者的需求相符合的醫(yī)院品牌服務(wù)模式，才能使醫(yī)院獲得持久的競爭力，這種以品牌樹形象的醫(yī)院經(jīng)營管理戰(zhàn)略才具有可持續(xù)的發(fā)展動力。

（2）服務(wù)戰(zhàn)略。以患者的需求為出發(fā)點，以患者的需求為服務(wù)依據(jù)，加強對服務(wù)流通的各個環(huán)節(jié)的重視，加強對醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心的培養(yǎng)、對操作流程進行嚴(yán)格監(jiān)督，從而使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得到提高，使醫(yī)療安全得到確保，從各環(huán)節(jié)、各角度體現(xiàn)出對患者的人文關(guān)懷，從而樹立圍繞患者進行服務(wù)的理念。為了以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得社會公眾的信任，使患者的滿意度得到提高，在護理方面要體現(xiàn)出由內(nèi)至外的細致入微；在檢查方面要合理有效，對患者的解釋深入淺出；在診療技能方面要精湛高超；在病房條件方面要舒適安全；在服務(wù)質(zhì)量方面要和藹可親等。

（3）價格戰(zhàn)略。在確定醫(yī)療服務(wù)的價格時，必須依據(jù)兩方面：一是國家的相關(guān)政策規(guī)定，二是醫(yī)療市場需求。醫(yī)療五福的價格要滿足以下要求：提高醫(yī)療服務(wù)價格時，要保證社會醫(yī)藥費不增加，同時藥品收入確實被減少；對大型醫(yī)療設(shè)備檢查的價格進行降低，對技術(shù)含量高、風(fēng)險大、難度高的醫(yī)療服務(wù)的價格提高，需要注意的是這主要針對的是醫(yī)療服務(wù)的價格內(nèi)部；對于基本醫(yī)療服務(wù)項目，其價格必須按照政府指導(dǎo)價嚴(yán)格執(zhí)行；對于非脊背醫(yī)療服務(wù)，其價格可以通過市場調(diào)節(jié)來定，在實行市場調(diào)節(jié)價格時必須進行明碼標(biāo)價，以醫(yī)患的自愿選擇為依據(jù)，從而保證不同層次的人群對不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求的滿足。

（三）加強醫(yī)療成本核算的力度 為了使醫(yī)院的成本管理得到加強，醫(yī)院必須以獨立的經(jīng)濟管理部門為基礎(chǔ)，通過經(jīng)濟管理制度和運作程序的建立，使經(jīng)濟行為得到規(guī)范。為了達到社會效益和經(jīng)濟效益的最佳結(jié)合，醫(yī)院必須樹立“以成本控制為中心”的理念，從而使全院職工的成本核算意識得到增強，使廣大職工的積極性和主動性的得到調(diào)動，以保證醫(yī)院以較小的成本投入獲得較大的醫(yī)療服務(wù)效益。

在科室的總成本中，材料成本占1/3左右，所以材料消耗是科室成本的重要組成因素。為了能夠最大限度地使儲備定額得到降低，使資金的占用最小化，醫(yī)院不但要對醫(yī)用材料和藥品材料等物質(zhì)制定合理的消耗定額，同時對庫存物質(zhì)、藥品材料的儲備量、周轉(zhuǎn)天數(shù)、周轉(zhuǎn)率等還要進行嚴(yán)格的考核評價，頻率為每月一次。除此之外，為了在采購質(zhì)量得到確保的同時使采購價格和采購成本得到降低，醫(yī)院可以將競爭機制引入系統(tǒng)內(nèi)，如公開招標(biāo)醫(yī)用材料、藥品材料等物資。在成本控制上主要采用“經(jīng)濟承包考核制”。這個制度將控制成本和員工的績效評價有效地結(jié)合起來，一方面調(diào)動了員工的積極性，另一方面節(jié)約了成本，達到控制成本的目的。成本控制上采用“定支出”原則：一是定支出，明確本部門、單位允許有哪些支出，直接生產(chǎn)性支出有多少，輔助性開支及辦公通訊、工資福利費用有多少，有個標(biāo)準(zhǔn)限度；二是定責(zé)權(quán)，總部及上級授予哪些職責(zé)權(quán)力，權(quán)力如何運用，如何監(jiān)督和制約，職責(zé)如何明確，如何獎罰；三是定預(yù)算，采用“倒逼成本法”，先有預(yù)算后有開支，節(jié)約歸己，突破預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)要上報說明原因并承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟責(zé)任。這種成本控制方式使得醫(yī)院利用職工的職責(zé)使職工管理的積極性得到推動，以經(jīng)濟杠桿為途徑，利用經(jīng)濟指標(biāo)得到調(diào)節(jié)和平衡。

（四）正確處理財務(wù)沖突，合理保證醫(yī)院經(jīng)營管理的凝聚力 合理保證醫(yī)院經(jīng)營管理的可持續(xù)發(fā)展，正確處理好醫(yī)院利益相關(guān)者的財務(wù)沖突是至關(guān)重要的。要保證醫(yī)院經(jīng)營管理的凝聚力，強調(diào)利益相關(guān)者共同參與醫(yī)院的財務(wù)治理和管理，實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)的共同治理，為了提高醫(yī)院經(jīng)營管理效率，并不是所有的利益相關(guān)者都能夠參與醫(yī)院的經(jīng)營管理，一般來說，相機途徑按直接提供財務(wù)資本和人力資本的股東、債權(quán)人、經(jīng)營者和員工能夠參與醫(yī)院的經(jīng)營管理，而其他利益相關(guān)者全體則主要通過員工代表來代表，而股東、債權(quán)人、經(jīng)營者和員工代表組成的員工代表大會作為醫(yī)院重要管理者管理職能的重要決策機構(gòu)，保持醫(yī)院資產(chǎn)，使在它們控制下的醫(yī)院資產(chǎn)保值和增值，公正平衡資產(chǎn)收益的不同權(quán)益。監(jiān)事會是醫(yī)院的重要監(jiān)督機構(gòu)，由于利益相關(guān)者利益結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，可能存在利益沖突的醫(yī)院的員工代表大會和監(jiān)事會的重要職責(zé)之一就是協(xié)調(diào)和平衡各種利益相關(guān)關(guān)系，各種利益關(guān)系與各種利益相關(guān)者建立長期穩(wěn)定的財務(wù)合作關(guān)系，這種合作關(guān)系涉及到相關(guān)利益群體之間的互惠互利，這種醫(yī)院經(jīng)營管理關(guān)系的特點是并不是限制在法律意義上的強制性與契約關(guān)系范圍內(nèi)，而更多地是建立在隱含契約的基礎(chǔ)上，內(nèi)涵公平與效率的有機契合，體現(xiàn)財務(wù)有效管理的目標(biāo)與財務(wù)公平性目標(biāo)之間的有機統(tǒng)一，這種長期穩(wěn)定的財務(wù)合作關(guān)系對醫(yī)院的長期發(fā)展是至關(guān)重要的。

總之，醫(yī)院經(jīng)濟管理是一項復(fù)雜的工程，需要結(jié)合醫(yī)院自身的實際情況，分析醫(yī)院經(jīng)濟管理的發(fā)展趨勢，不斷總結(jié)現(xiàn)階段經(jīng)驗，按經(jīng)濟規(guī)律辦事，使醫(yī)院經(jīng)濟管理逐步走上規(guī)范化、制度化和科學(xué)化的軌道，真正提高經(jīng)濟管理水平，從而適應(yīng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的要求，最終使醫(yī)院取得社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收。