郭耀蔓，程秀紅，李 娟，周 偉，谷 萍

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法。1992 年由德國ULM 大學(xué)Fleischman 博士［1］首創(chuàng)了負(fù)壓封閉引流技術(shù)并最先用于骨科領(lǐng)域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面。1994 年由裘華德教授在國內(nèi)率先使用，并在2005 年自主研制出中國自己的VSD 一次性負(fù)壓引流專用敷料(簡稱VSD敷料)。近年來國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用其治療多種急慢性皮膚軟組織缺損或促進(jìn)移植皮膚成活，均取得良好效果［2-3］?，F(xiàn)將2008 年12 月至2010 年3 月收治的13 例脛骨骨髓炎伴軟組織缺損治療的護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組13 例，男11 例，女2 例，年齡15 ～78 歲，平均31 歲。骨髓炎病程2 ～60 年，左側(cè)脛骨骨髓炎伴軟組織缺損4 例，右側(cè)脛骨骨髓炎伴軟組織缺損8 例，雙側(cè)脛骨骨髓炎伴軟組織缺損1 例。皮膚缺損面積5 cm×8 cm ～10 cm×21 cm。在外院接受3 次以上治療的4 例，接受2 次治療的6 例，接受1 次治療的3 例。術(shù)中骨組織細(xì)菌培養(yǎng):金黃色葡萄球菌8 例，銅綠假單胞菌3 例，大腸桿菌1 例，屎腸球菌1 例。

1.2 VSD 敷料 VSD 敷料來自武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司，為醫(yī)用泡沫材料，色白，質(zhì)地柔軟富有彈性，抗張力強(qiáng)，具有良好的可塑性及生物相容性。透性粘貼膜為美國3M 公司生產(chǎn)的透明敷料，是一種具有分子閥門作用的透性粘貼敷膜。負(fù)壓源采用壁式中心負(fù)壓。

1.3 治療方法 13 例均先行VSD 治療7 ～12 d 后植皮，具體方法:①清創(chuàng):徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織及容易壞死的組織，開放所有腔隙，同時(shí)清創(chuàng)周圍皮膚。②裁剪VSD 敷料:按創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計(jì)修剪VSD 敷料，較大創(chuàng)面用串聯(lián)法將VSD 敷料連接。③固定:擦干創(chuàng)面周圍皮膚至少5 cm，同時(shí)將VSD 敷料覆蓋全部創(chuàng)面，覆蓋范圍超過創(chuàng)面皮膚邊緣至少2 cm，注意良好的密封性。④負(fù)壓引流:接壁式中心負(fù)壓(負(fù)壓調(diào)節(jié)在－125 ～－450 mmHg)，確保負(fù)壓封閉引流正常后，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引(負(fù)壓的有效標(biāo)志是填入的VSD 敷料明顯癟陷和薄膜下無液體積聚)。⑤植皮:5 ～7 d 拆除VSD 敷料，根據(jù)創(chuàng)面行植皮術(shù)。⑥檢查創(chuàng)面:如肉芽組織生長飽滿，鮮嫩可以行植皮術(shù)，否則須繼續(xù)更換新VSD 敷料繼續(xù)引流，直至創(chuàng)面新鮮再行植皮手術(shù)。

2 結(jié) 果

經(jīng)過7 ～12 d VSD 治療后，12 例行1 次VSD 治療后植皮(6 例5 d 后行植皮術(shù)，7 例7 d 后行植皮術(shù))，1 例行連續(xù)兩次VSD 治療后行結(jié)合VSD 輔料的創(chuàng)面郵票狀植皮法，所有病例在7 d 拆包后均植皮成活出院。術(shù)后隨訪2 ～6 個(gè)月，皮片成活，皮片之間的間距完全封閉，無殘余創(chuàng)面。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理 骨髓炎伴軟組織缺損患者通常經(jīng)過多次手術(shù)，手術(shù)效果欠佳，對手術(shù)效果及預(yù)后非常擔(dān)憂，加之對此新技術(shù)不了解和醫(yī)療費(fèi)用等問題而顯得格外擔(dān)心。我們針對患者的心理狀態(tài)對患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如:①新技術(shù)的可行性、注意事項(xiàng)及預(yù)期目標(biāo)，使患者及家屬能夠理解并積極配合治療。②注意患者的個(gè)體差異，根據(jù)患者不同年齡、性別、文化程度及性格特點(diǎn)行個(gè)體化護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。事實(shí)上術(shù)前應(yīng)激心理的調(diào)整可改善患者的心理狀態(tài)和應(yīng)對新技術(shù)創(chuàng)傷的能力［4］。

3.2 全身和局部的觀察 骨髓炎患者接受治療后，將患肢置于功能位，高于心臟水平以利于患肢血液及淋巴回流，減輕患肢腫脹。注意觀察創(chuàng)面有無異常分泌物，嚴(yán)禁下床活動［5］。合并骨缺損重建的患者給予患肢有效制動措施(如石膏、夾板等)，同時(shí)注意觀察患肢顏色、皮溫、末梢血運(yùn)、感覺運(yùn)動變化情況，注意保暖［6］。若體溫持續(xù)升高，提示有創(chuàng)面引流無效或感染加重的可能;若患者疼痛無減輕或疼痛突然加重，提示有感染的可能或引流負(fù)壓過高，注意綜合分析判斷給予相應(yīng)處理。對于易受壓迫部位應(yīng)及時(shí)采取措施，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.3 VSD 敷料和負(fù)壓引流的護(hù)理 患處持續(xù)負(fù)壓引流，注意觀察引流管是否通暢，保持負(fù)壓值在有效范圍。每天清晨更換引流裝置，注意操作過程的無菌，注意觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，做到及時(shí)記錄［7］。尤其注意薄膜下是否有積液，如果癟陷表示有效，如果恢復(fù)原狀表示負(fù)壓失效。定期檢查連接口是否松動，同時(shí)注意有無張力性水皰發(fā)生，注意給予及時(shí)調(diào)整。如果傷口引流量突然減少，應(yīng)注意分析可能出現(xiàn)的原因，如引流管堵塞、負(fù)壓源異常、接頭處漏氣、引流管被壓迫等。引流周圍的皮膚可用氧化鋅軟膏涂擦，以保護(hù)皮膚。

3.4 功能鍛煉 骨髓炎患者多有長期臥床、患肢制動的病史，應(yīng)盡早指導(dǎo)患者做好床上適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，防止關(guān)節(jié)粘連、僵直、肌肉萎縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)肌肉功能恢復(fù)。同時(shí)讓患者注意防止VSD 敷料的引流管折疊及過分移動，以減少患者的痛苦。

4 討 論

4.1 VSD 敷料的優(yōu)點(diǎn)和不足 VSD 敷料不含纖維，具有優(yōu)良的彈性和韌性，抗拉力強(qiáng)，無脫落物，在使用過程中避免了普通敷料的纖維脫落現(xiàn)象;多孔而富有彈性的維斯第敷料能夠盡可能遠(yuǎn)地有效傳導(dǎo)負(fù)壓，并且造成創(chuàng)面全方位上任何一點(diǎn)都具有負(fù)壓，這是紗布、引流片、引流管所不能達(dá)到的。VSD 敷料遇酒精會溶解;沾上含碘藥劑時(shí)，敷料即會變成藍(lán)黑色;暴露在空氣中時(shí)間過長時(shí)，敷料會失水變硬如石膏，需二次更換。

4.2 VSD 治療的優(yōu)越性 VSD 治療期間減少了換藥次數(shù)及減輕換藥疼痛度。同時(shí)也提高了植皮術(shù)的成功率，其住院時(shí)間明顯縮短。

4.3 護(hù)理的重要性 骨髓炎形成后因局部病灶通常形成血運(yùn)很差的硬化骨和增生骨膜包圍，病灶內(nèi)的抗生素難以達(dá)到有效的殺菌濃度，機(jī)體的免疫功能難以充分發(fā)揮作用等原因，致使局部的感染難以控制，且遷延不愈。同時(shí)由于周邊組織損傷瘢痕化，造成創(chuàng)面周邊血運(yùn)較差，組織的缺血、缺氧又加重了局部感染，感染更加阻斷了局部血液供應(yīng)形成惡性循環(huán)，因此骨髓炎患者伴有的軟組織缺損通常愈合困難。有效改善局部血液循環(huán)，使病灶區(qū)得到充足的血流灌注，改善組織缺血、缺氧狀態(tài)，達(dá)到一期修復(fù)創(chuàng)面消滅無效腔顯得至關(guān)重要［8］。

［1］ Fleischman W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(3):488-492.

［2］ Lüdemann CM，Pfeiffer F.Post-discharge surgical wound infection:what is to be done［J］.MMW Fortschr Med，2002，144(45):28-32.

［3］ 程 超，李曉天，阿不都薩拉木.比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌瓣修復(fù)脛骨及踝部開放骨折術(shù)后軟組織缺損［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2009，23(12):1440-1442.

［4］ 倪元紅，黃小靜，江志偉.胃癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科治療的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009，22(1):65-67.

［5］ 陳巧玲，煥 霞，黃 萍.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療大面積感染創(chuàng)面的觀察及護(hù)理［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12(10):113-114.

［6］ 李建飛，黃巧玲.VSD 治療骨科創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面的臨床療效觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10(7):51-52.

［7］ 張國風(fēng)，施牡丹.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在復(fù)雜創(chuàng)面中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2009，6(20):109-111.

［8］ 陸維舉，李 斌，趙建寧.清創(chuàng)后I 期同種異體骨移植治療慢性骨髓炎［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20(1):58-60.