繆繼華，王 健，江立紅，周 勝

踝周(小腿下1/3、內(nèi)外踝及足跟部)損傷是骨科常見(jiàn)創(chuàng)傷，且常伴有軟組織缺損導(dǎo)致骨、肌腱組織外露，此類修復(fù)比較困難。2007 年8 月至2009 年10 月，我院用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣對(duì)踝周軟組織缺損修復(fù)16 例，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組男11 例，女5 例，年齡19 ～52 歲。均為擇期手術(shù)，延遲到入院后2 ～3 周實(shí)施修復(fù)手術(shù)。缺損原因:車禍、機(jī)器傷等導(dǎo)致的外傷性缺損和感染引起的慢性潰瘍骨外露。外傷性缺損12 例，慢性潰瘍4 例。軟組織缺損范圍6 cm×4 cm ～14 cm×9 cm。

1.2 手術(shù)方法 ①?gòu)氐浊鍎?chuàng):清除失活組織，包括發(fā)黑壞死組織、炎性肉芽組織和瘢痕組織，直至創(chuàng)面有新鮮出血即為正常組織。清創(chuàng)滿意后更換手術(shù)敷料器械。②切取皮瓣:不驅(qū)血，患肢抬高回血后止血帶充氣加壓。根據(jù)創(chuàng)面位置、形狀及大小設(shè)計(jì)皮瓣，以外踝、跟腱連線中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣中軸，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上至少5 cm 處，測(cè)量旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面近端距離，在此基礎(chǔ)上延長(zhǎng)1 ～2 cm 為皮瓣蒂長(zhǎng)，蒂部寬約3 cm，皮瓣周緣應(yīng)較創(chuàng)面大1 cm 左右。沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣近端，深達(dá)筋膜下，顯露小隱靜脈，切斷并結(jié)扎。辨認(rèn)腓腸神經(jīng)，用2%利多卡因封閉后尖刀切斷。由近向遠(yuǎn)掀起皮瓣，手術(shù)操作平面位于腓腸肌肌膜與深筋膜之間，保證小隱靜脈、腓腸神經(jīng)納入皮瓣內(nèi)。將深筋膜與皮下縫合數(shù)針固定，防止真皮下血管網(wǎng)與神經(jīng)脫離。分離過(guò)程中遇到血管鉗夾切斷，近端電凝，皮瓣內(nèi)斷端0 號(hào)絲線結(jié)扎。皮瓣面積若大于10 cm×5 cm，筋膜血管蒂帶皮橋，面積小則帶寬約3 cm 筋膜血管蒂。皮瓣及蒂部游離后，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，如有活動(dòng)性滲血，提示皮瓣血運(yùn)理想。將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與受區(qū)皮膚切開(kāi)，經(jīng)明道移位至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面，無(wú)張力縫合。如筋膜蒂較寬，可將轉(zhuǎn)移道兩側(cè)的皮下組織部分切除，減輕縫合時(shí)對(duì)蒂部的壓力。皮瓣下及皮蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)放置引流皮片。③皮瓣供區(qū)處理:供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚皮片打包加壓包扎。

2 結(jié) 果

本組16 例皮瓣全部成活，5 例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)瘀紫、表皮張力性水皰。1 例皮瓣邊緣愈合不良，經(jīng)清潔換藥、床邊理療后脫痂愈合。隨訪3 ～9 個(gè)月，平均6 個(gè)月，皮瓣外觀及功能滿意，質(zhì)地耐磨，無(wú)潰瘍發(fā)生。皮瓣供區(qū)植皮完全成活?；颊邔?duì)皮瓣外形和質(zhì)地較為滿意，行走步態(tài)正常。

3 討 論

踝周由于軟組織覆蓋少，修復(fù)及抗感染能力差，損傷、感染后皮膚容易壞死，造成骨、肌腱外露。足跟底部為人體的負(fù)重部位，修復(fù)足跟部皮膚缺損要求皮膚耐磨，皮下有較厚的軟組織緩沖壓力［1］。對(duì)踝周軟組織缺損的修復(fù)要求成活率高，對(duì)功能的影響要小。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣因血管網(wǎng)豐富，神經(jīng)伴行的動(dòng)脈和主體靜脈血管粗大，因此存活率高［2-3］。另外逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣具有切取覆蓋面積大、不受長(zhǎng)寬比例限制、旋轉(zhuǎn)弧度可達(dá)180°等優(yōu)點(diǎn)［4］，適于修復(fù)踝周軟組織缺損。

幾點(diǎn)體會(huì):①外傷性創(chuàng)面缺損術(shù)前積極換藥，創(chuàng)面用10%氯化鈉溶液濕敷，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。慢性潰瘍創(chuàng)面根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，待創(chuàng)面相對(duì)比較清潔后手術(shù)。②術(shù)中充分切除不健康肉芽組織及瘢痕組織，顯露新鮮創(chuàng)面，切至正常皮緣。如果切除范圍不夠，直接縫合瘢痕組織會(huì)導(dǎo)致撕裂，創(chuàng)面愈合不良、潰瘍形成。③設(shè)計(jì)皮瓣皮緣較創(chuàng)面大1 cm 以上，切開(kāi)皮膚時(shí)可將手術(shù)刀與皮供區(qū)呈約60°，一方面有利于中厚皮片與供區(qū)邊緣皮下組織結(jié)合緊密不留間隙，另一方面皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合后不顯皮瓣緣臃腫。④深筋膜下分離皮瓣過(guò)程中需認(rèn)真處理血管穿支，鉗夾切斷血管后，皮瓣內(nèi)斷端盡量不用電凝，用0 號(hào)絲線結(jié)扎，防止深筋膜內(nèi)血管網(wǎng)受損。⑤關(guān)于皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)不同程度淤血、腫脹問(wèn)題，有作者將皮瓣遠(yuǎn)端小隱靜脈與大隱靜脈或足背靜脈網(wǎng)吻合，以改善皮瓣血液回流，亦有主張?jiān)谄ぐ昵腥∵^(guò)程中分離小隱靜脈于原位，靜脈近心端和遠(yuǎn)心端均不做任何處理，避免小隱靜脈帶來(lái)的靜脈回流負(fù)擔(dān)［5］，但在實(shí)際中會(huì)遇到受區(qū)無(wú)可供吻合血管、血管吻合困難、增加手術(shù)難度和感染風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題。根據(jù)倪東亮等［6］報(bào)道，外踝尖上2.5 cm、外踝后緣1.5 cm 處結(jié)扎小隱靜脈，能有效阻斷足部靜脈血的倒灌。為了使手術(shù)簡(jiǎn)單化，本組16 例均未結(jié)扎外踝后上方小隱靜脈，術(shù)后皮瓣下放置引流皮片，適當(dāng)拆除皮瓣遠(yuǎn)端及蒂部縫線，予活血、脫水、解痙藥物治療，患肢制動(dòng)抬高，保持合適體位避免蒂部受壓，使皮瓣腫脹改善。⑥皮瓣筋膜蒂采用明道轉(zhuǎn)移，隧道開(kāi)放后向兩側(cè)充分游離，切除少量脂肪組織，保持蒂部寬松無(wú)張力。⑦為了避免皮瓣邊緣愈合不良，縫合時(shí)對(duì)創(chuàng)緣皮膚做適當(dāng)?shù)钠は掠坞x，使縫合的切口保持外翻，防止皮膚內(nèi)翻［7］。⑧皮瓣移位后，在皮瓣遠(yuǎn)端開(kāi)2 ～3 cm 直徑觀察窗，密切觀察皮瓣血運(yùn)，一旦出現(xiàn)皮膚紫紅色者即判定為靜脈危象，給予抗凝、放血和局部按摩等處理，以免錯(cuò)過(guò)挽救時(shí)機(jī)。⑨5 例皮瓣出現(xiàn)張力性水皰，1 例皮瓣邊緣愈合不良，分析原因，與皮瓣設(shè)計(jì)不合理、皮瓣張力大、蒂部扭轉(zhuǎn)、皮瓣下血腫形成及術(shù)中皮瓣血管網(wǎng)損傷等有關(guān)。

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