美國糖尿病協(xié)會

2011年ADA糖尿病診療指南摘要

美國糖尿病協(xié)會

血脂異常

篩查

● 對于大多數成年患者，空腹血脂檢測至少每年一次。對于低風險血脂水平（LDL-C<100mg/dl，HDL-C>50mg/dl，TG<150mg/dl）的成年患者，評估血脂水平可以每2年一次。

治療

● 健康的飲食習慣，包括：減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入，增加ω-3脂肪酸、膳食纖維和植物脂肪的攝入，減重（如需要），增加體力活動；都可以用來改善糖尿病患者的血脂譜。

● 無論基線血脂水平，有以下危險因素的糖尿病患者，在生活方式干預的基礎上增加他汀類藥物：

·明確CVD

·無明確CVD，年齡>40歲，具有至少一項CVD危險因素

● 無論年齡，對于LDL-C>100mg/dl或具有多項CVD危險因素的患者，在生活方式干預的基礎上增加他汀類藥物。

● 對于無明確CVD者，建議LDL-C<100mg/dl (2.6mmol/l)。

● 對于有明確CVD者，建議LDL-C<70mg/dl (1.8mmol/l)，采用高劑量他汀類藥物治療。

● 他汀類藥物治療已達到最大耐受劑量，但仍沒有達到目標值的患者，LDL-C水平下降幅度達到基線水平的30%～40%，可以作為替代治療目標。

● 建議TG目標值<150mg/dl（1.7mmol/l）；HDL-C目標值，男性>40 mg/dl （1.0mmol/l），女性>50 mg/dl (1.3 mmol/l)。相比之下，LDL-C達標（使用他汀類藥物治療）是治療的第一目標。

● 他汀類藥物治療已達到最大耐受劑量，但血脂譜仍沒有達標的患者，可以考慮增加其他降脂藥物治

療，但就CVD結局和安全性尚未獲得評估。

● 他汀類藥物治療排除妊娠女性。

抗血小板藥物治療

● 對于10年CVD風險>10%的1型或2型糖尿病患者，每日75～162 mg阿司匹林治療作為CVD一級預防策略。這些患者大多數是，至少具有一項主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?、年齡>50歲的男性或>60歲的女性。

● 對于10年CVD風險<5%的糖尿病患者，不建議使用阿司匹林來預防CVD（因為潛在的出血傾向可能抵消潛在的獲益）。這些患者往往是，沒有CVD危險因素、年齡<50歲的男性或年齡<60歲的女性。

● 對于10年CVD風險在5%～10%的糖尿病患者，需根據臨床具體情況來判斷。

● 對于有CVD既往史的糖尿病患者，每日75～162mg阿司匹林治療作為CVD的二級預防策略。

● 對于有CVD但對阿司匹林過敏的患者，應使用氯吡格雷（75mg/日）替代。

● 急性冠狀動脈綜合征（ACS）后，應使用阿司匹林（75～162mg/天）聯(lián)合氯吡格雷（75mg/天）治療達一年。

戒煙

● 建議所有患者不要吸煙。

● 把戒煙輔導（或其他形式）作為常規(guī)糖尿病護理的一部分。

冠心病（CHD）的篩查和治療

篩查

● 對于無癥狀的患者，不推薦CHD常規(guī)篩查，因為針對CVD危險因素的治療并不改善心臟事件結局。

治療

● 對于明確CVD患者，聯(lián)合ACEI、阿司匹林和他汀類藥物治療（如果不是禁忌）可以降低心臟事件發(fā)生風險。

● 對于曾發(fā)生心肌梗死事件的患者，應隨后進行β受體阻滯劑治療至少2年。

● 在不存在高血壓的情況下，β受體阻滯劑長期治療是合理的（如果耐受良好），但缺乏數據支持。

● 對于有癥狀的心力衰竭患者，避免噻唑烷二酮類（TZD）治療。

● 對于有穩(wěn)定性充血性心力衰竭（CHF）的患者，如果腎功能正常，可用二甲雙胍治療；應避免用于有不穩(wěn)定性或急性CHF的患者。

腎病的篩查和治療

基礎護理

● 為了減少風險或延緩糖尿病腎病的進展，優(yōu)化血糖控制。

● 為了減少風險或延緩糖尿病腎病的進展，優(yōu)化血壓控制。

篩查

● 對于病程≥5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者，從確診時開始，檢查有無蛋白尿，每年一次。

● 對于所有糖尿病成人患者，無論其蛋白尿排泄率，應檢測血清肌酐，至少每年1次。因為血清肌酐水平可評估GFR和CKD進展的程度（如果存在）。

治療

● 對于存在微量或大量蛋白尿的患者，除非妊娠，都可以使用ACEI或ARBs來治療。

● 直接比較ACEI和ARBs效用的數據還不足，臨床試驗的結果數據支持的觀點包括：

● 對于伴有高血壓和程度程度蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI已被證明能夠延緩腎病的進展。

● 對于伴有高血壓和微量蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs已被證明能夠延緩微量蛋白尿向大量蛋白尿進展。

● 對于伴有高血壓、微量蛋白尿和腎功能不全（血清肌酐>1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs已被證明能夠延緩腎病的進展。

● 如果患者不能耐受ACEI和ARBs中的一類，應使用另一類替代。

● 對于早期CKD的糖尿病患者，每日蛋白質攝入量應減少到0.8～1.0g/kg；對于晚期CKD的糖尿病患者，每日蛋白攝入量應減少到0.8 g/kg，這些措施可能對腎功能指標（尿蛋白排泄率，GFR）有利。

● 對于使用ACEI、ARBs或利尿劑的糖尿病患者，應檢測血清肌酐和血鉀水平，以防止發(fā)生急性腎衰和高鉀血癥。

● 對于使用ACEI、ARBs或利尿劑的糖尿病患者，應繼續(xù)檢測蛋白尿排泄率，以評估療效和腎病進展情況。

● 對于使用ACEI、ARBs或利尿劑的糖尿病患者，估測的GFR（eGFR）<60ml/min·1.73m2時，對潛在的CKD并發(fā)癥進行評估和管理。

● 對于腎病病理原因不明（大量蛋白尿、尿沉渣陽性、沒有顯示視網膜病變、腎小球濾過率急劇下降）、總是存在治療困難問題或腎病進展迅速的糖尿病患者，應考慮轉診給腎病專家。

視網膜病變的篩查和治療

基礎護理

● 為了減少風險或延緩視網膜病變的進展，優(yōu)化血糖控制。

● 為了減少風險或延緩視網膜病變的進展，優(yōu)化血壓控制。

篩查

● 對于1型糖尿病成人患者和≥10歲的兒童患者，應在患病后五年內，在散瞳條件下、由眼科醫(yī)生或驗光師進行全面的眼科檢查。

● 對于2型糖尿病患者，應在確診時即在散瞳條件下、由眼科醫(yī)生或驗光師進行全面的眼科檢查。

● 無論1型和2型糖尿病患者，應重復眼科檢查，每年1次。對于眼科檢查結果1次或多次正常的患者，可以減少至每2～3年1次。對于視網膜病變進展的患者，應經常進行眼科檢查。

● 受過眼科培訓的護理人員可以通過高品質的眼底照片，檢出大部分臨床顯著性糖尿病視網膜病變患者。雖然視網膜照相可作為視網膜病變的一種篩查工具，但它不能替代全面的眼科檢查?；颊咴诎l(fā)現DR（糖尿病視網膜病變）初期就應進行全面的眼科檢查，隨后應定期復查。

● 對于計劃妊娠或妊娠的女性糖尿病患者，應進行全面的眼科檢查，以綜合評估DR發(fā)生或進展的風險。眼睛檢查應在妊娠早期進行，在整個妊娠期和產后1年內應密切進行定期復查。

治療

● 對于伴有任何程度的黃斑水腫、NPDR（重度非增殖性糖尿病視網膜病變）、和PDR（增殖性糖尿病視網膜病變）的患者，應立即轉診給管理和治療糖尿病視網膜病變有經驗的眼科醫(yī)生。

● 對于高危PDR、臨床顯著性黃斑水腫(CSME)和部分NPDR患者，激光光凝治療可以降低視力喪失風險。

● 視網膜病變不是糖尿病患者使用阿司匹林（以預防心血管疾?。┑慕砂Y，因為使用阿司匹林不會增加視網膜出血危險。

神經病變的篩查和治療

● 對于所有糖尿病患者，在確診時都應篩查DPN（對稱性多發(fā)性末梢神經病變），以后至少每年一次。篩查方法只需幾個簡單的臨床檢查。

● 一般沒有必要進行電生理測試，除非臨床特征不典型。

● 2型糖尿病患者確診時和1型糖尿病患者確診5年后，都應進行心血管自主神經病變的癥狀和體征的篩查。一般沒有必要采用特定的檢查方法，因為對治療管理和結局的影響不大。

● 建議使用緩解DPN和自主神經病變癥狀的藥物，因為這樣可以提高患者的生活質量。

足部護理

● 對于所有糖尿病患者，應進行全面的足部檢查以明確有無潰瘍和截肢風險。足部檢查內容包括足背動脈搏動情況和保護性感覺喪失（LOPS）；明確LOPS的臨床檢查有5項，它們是：①10g單絲檢查，②128Hz音叉振動覺檢查，③針刺覺檢查，④踝反射評估，⑤振動覺閾值測定。重復檢查每年一次。

● 對于所有糖尿病患者，應提供基礎的足部自我護理教育。

● 對于足部潰瘍高危者、曾有或目前有足部潰瘍者、以及已截肢患者，應采用多學科治療。

● 對于吸煙、LOPS、以及足部結構異?；蛟邢轮l(fā)癥的患者，應及時轉診給足部護理專家。

● PAD初篩查的內容包括跛行既往史和足背動脈搏動情況。對于無癥狀患者，應考慮評估踝肱指數（ABI）以明確PAD。

● 對于跛行明顯或ABI異常的患者，轉診給專家以進一步評估血管情況?？煽紤]運動、藥物和手術治療。

兒童和青少年的糖尿病護理

血糖控制

● 對于1型糖尿病兒童和青少年患者，設定血糖控制目標時考慮年齡因素。

1型糖尿病兒童和青少年的慢性并發(fā)癥篩查和治療

腎病

● 對于≥10歲、病程大于5年的患者，應用隨機尿樣檢測尿白蛋白濃度和ACR（尿白蛋白/肌酐），以明確有無微量白蛋白尿。重復檢測每年1次。

● 如果微量尿白蛋白篩查結果陽性，應隔一段時間重復篩查；如果3次篩查結果中至少有2次結果陽性，應使用ACEI治療，盡可能使尿白蛋白排泄率到正常水平。

高血壓

● 對于血壓高于正常（收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組血壓的第90百分位數）的患者，應進行飲食和運動干預，以控制體重和適當增加體力活動。如果生活方式干預3～6月仍然沒有達到目標血壓，應考慮藥物治療。

● 對于高血壓（收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組血壓的第95百分位數或130/80 mmHg，以較低者為準）患者，應盡快開始藥物治療。

● ACEI應作為治療高血壓的首選藥物，但需注意其潛在的致畸作用。

● 治療目標是，血壓持續(xù)低于130/80 mmHg或同年齡、性別、身高組血壓的第90百分位數，以較低者為準。

血脂異常

篩查

● 對于家族史描述為高膽固醇血癥（總膽固醇>240 mg/dl）或55歲前有過心血管事件、或家族史不明、年齡>2歲的患者，在確診后并血糖控制的基礎上應進行血脂譜檢查。對于否認家族史的患兒，青春期開始時（≥10歲）應進行血脂檢查。對于在青春期/過青春期后確診的所有患者，都應在確診后并血糖控制的基礎上進行血脂譜檢查。

● 對于血脂異常的所有患兒，需進行血脂檢查，每年1次；如果LDL-C<100 mg/dl（2.6mmol/l），每5年1次。

治療

● 初始治療應包括優(yōu)化血糖控制和MNT，MNT采用美國心臟協(xié)會飲食標準中的第2點，即減少飽和脂肪攝入量。

● 對于>10歲的患兒，經過MNT和生活方式干預后，LDL-C>160 mg/dl (4.1 mmol/l)，或者，LDL-C>130 mg/dl (3.4 mmol/l)同時伴有至少一種CVD危險因素，應增加他汀類藥物治療。

● 治療目標為，LDL-C <100 mg/dl (2.6 mmol/l)。

視網膜病變

● 對于年齡≥10歲、病程3～5年的患兒，應進行首次眼科檢查。

● 首次檢查后需進行復查，每年1次?？梢哉鞯醚劭漆t(yī)師同意的情況下減少復查頻率。

乳糜瀉

● 對于血清IgA水平正常的1型糖尿病患兒，應在糖尿病確診后盡快測定組織型谷氨酸酰胺轉移酶或抗肌內膜抗體，以明確有無乳糜瀉。

● 對于生長遲緩、體重不變或下降、腹瀉、腹痛、腹脹、營養(yǎng)不良體征、不明原因的頻繁低血糖或血糖控制惡化的兒童，需重復檢查。

● 對于抗體陽性的患兒，應轉診給胃腸道專家進行內鏡活檢。

● 對于內鏡活檢證實有乳糜瀉的兒童，應給予無麩質飲食，并咨詢有經驗的營養(yǎng)師，以管理糖尿病和乳糜瀉。

甲狀腺功能減退

● 對于1型糖尿病患兒，應確診后篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。

● 對于1型糖尿病患兒，在血糖控制的基礎上進行TSH濃度測定。如果結果正常，以后每1～2年1次；如果同時還表現有甲狀腺功能異?；蚣谞钕倌[大癥狀、或生長速度異常，應復查。

孕前護理

● 對于計劃妊娠的糖尿病女性，應盡可能使A1C值接近正常（<7%）。

● 對于育齡期糖尿病女性，將從青春期開始就提供孕前咨詢，并納入糖尿病常規(guī)隨訪中。

● 對于計劃妊娠的糖尿病女性，應對糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經病變和心血管疾病進行評估，必要時應接受治療。

● 對于計劃妊娠的糖尿病女性，應對所使用的藥物進行評估。因為治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物，如他汀類、ACEI、ARBs和大多數非胰島素藥物，可能是妊娠禁忌或不推薦使用。

老年人

● 對于臟器功能良好、認知能力正常、預期壽命長的老年患者，血糖控制目標應和年輕成人患者的水平相同。

● 不符合上述標準的老年患者，血糖控制目標可依據個體情況適當放寬。所有患者都應避免高血糖相關癥狀或急性高血糖并發(fā)癥風險。

● 進行其他心血管危險因素干預時，應充分考慮老年患者的個體情況和受益的時間長短。高血壓治療適應于所有老年患者。調血脂和阿司匹林治療可能只對那些預期壽命較長（至少達到一級或二級預防試驗所觀察到的時間窗）的患者有益。

● 對于糖尿病老年患者，并發(fā)癥篩查需因人而異；要特別注意的是導致臟器功能降低的并發(fā)癥。

院內糖尿病護理

● 對于所有住院的糖尿病患者，都應該明確建立他們的糖尿病病歷。

● 對于所有住院的糖尿病患者，都應該定時監(jiān)測血糖，檢測結果可能被所有醫(yī)療團隊成員獲得。

血糖控制目標：

● 重癥患者：對于持續(xù)高血糖的患者，胰島素起始治療的血糖閾值為180 mg/dl (10mmol/l)。對于大多數危重患者，胰島素治療的血糖目標值為140～180 mg/dl (7.8～10mmol/l)。

● 有些患者的血糖控制目標可以更嚴格，如110～140 mg/dl (6.1～7.8 mmol/l)，只要不增加嚴重低血糖風險。

● 對于重癥患者，需要通過靜脈輸注胰島素來控制血糖，這個方法已被證實不會增加嚴重低血糖風險且安全有效。

● 非重癥患者：血糖控制目標尚無具體明確的證據。對于胰島素治療的患者，研究證明可以安全實現的血糖目標值是，餐前血糖<140 mg/dl（7.8 mmol/l），隨機血糖<180mg/dl(10.0mmol/l)。更嚴格的血糖控制目標可能適合于以往一貫血糖控制嚴格且穩(wěn)定的患者。較寬松的血糖控制目標可能適合于有嚴重并發(fā)癥的患者。

● 對于非重癥患者，定時皮下胰島素注射（包括基礎、餐時和追加三部分）是實現和維持血糖控制的首選方法。餐前高血糖可以通過調整劑量或追加胰島素來糾正。

● 對于有治療相關高血糖（如，高劑量糖皮質激素治療、腸內或腸外營養(yǎng)、奧曲肽藥物治療、免疫抑制劑治療）風險的患者，不論有無糖尿病，都應進行血糖監(jiān)測。如果高血糖持續(xù)存在，應及時給予治療，血糖控制目標和確診的糖尿病患者相同。

● 對于住院的每一位患者，各醫(yī)院應建立個人低血糖管理計劃，跟蹤住院期間發(fā)生的低血糖事件。

● 對于住院前2～3月內沒有進行A1C檢測的患者，住院期間應檢測A1C水平。

● 對于住院期間有高血糖、未達到糖尿病診斷標準的患者，出院時應制定合適的后續(xù)隨訪計劃和健康記錄檔案。

10.3969/j.issn.1672-7851.2011.02.002

（莊稼英 編譯）