澳大利亞兒科內(nèi)分泌組

兒童和青少年1型糖尿病臨床實(shí)踐指南摘要

澳大利亞兒科內(nèi)分泌組

1.定義、流行病學(xué)和分類

● 兒童和青少年1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①存在典型的癥狀和體征；②空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0 mmol/L，和/或，餐后2小時后的任意靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L。

● 有以下風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病兒童和青少年，應(yīng)考慮2型糖尿病的可能性，包括：①肥胖，②2型糖尿病強(qiáng)家族史，③來自糖尿病高危種族，④很少或根本沒有發(fā)生過DKA，⑤有明顯的胰島素抵抗證據(jù)（黑棘皮病或多囊卵巢綜合征)。

● 有以下風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病兒童和青少年，應(yīng)考慮其他類型糖尿病的可能性，包括：①常染色體顯性糖尿病家族史，②存在耳聾、視神經(jīng)萎縮或代謝綜合征，③有明顯的胰島素抵抗，或暴露于已知β細(xì)胞毒性藥物（進(jìn)而引起胰島素抵抗）。

● OGTT很少用于兒童和青少年的1型糖尿病診斷。

● OGTT可用于具有代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)的兒童或青少年，以評估潛在的糖耐量異常者，通常包括：①有黑棘皮病的肥胖青少年，②有多囊卵巢綜合征的女孩，③有2型糖尿病家族史的肥胖兒童，④有2型糖尿病高危種族背景的肥胖兒童。

● 進(jìn)行體檢時建議篩查2型糖尿?。ㄍㄟ^空腹血糖或餐后2小時血糖），對象為存在高風(fēng)險(xiǎn)因素（肥胖，2型糖尿病家族史，高風(fēng)險(xiǎn)種族背景，黑棘皮病，多囊卵巢綜合征）的兒童和青少年，之后每2年一次。

2.糖尿病的進(jìn)程

● 衛(wèi)生保健醫(yī)生應(yīng)該清楚的知道，并沒有延遲或預(yù)防1型糖尿病發(fā)病的干預(yù)措施。

● 糖尿病的臨床表現(xiàn)多樣，從非急診癥狀（如，多飲、多尿、消瘦、遺尿）到嚴(yán)重脫水、休克以及糖尿病酮癥酸中毒。

● 1型糖尿病的兒童以及家長應(yīng)知道，部分糖尿病有短暫的緩解階段，但并不表示糖尿病進(jìn)程的緩解。

3.糖尿病藥物管理

● 每一個1型糖尿病的兒童和青少年，包括那些來自農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，應(yīng)該有機(jī)會獲得最佳的糖尿病管理。

● 糖尿病兒童負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員，必須教導(dǎo)孩子自己的責(zé)任所在。

●年齡較大的糖尿病兒童和青少年患者，如果沒有脫水或酸中毒，在有糖尿病專家團(tuán)隊(duì)支持的情況下，可以考慮院外管理。

● 門診啟始胰島素治療的相對禁忌癥，包括：①年齡?。?歲以下），②酮癥酸中毒，③脫水（中度或重度），④住所偏遠(yuǎn)，⑤家里沒有電話，⑥溝通困難，⑦家庭中存在的嚴(yán)重負(fù)面情緒和明顯的心理或精神問題。

● 1型糖尿病兒童和青少年患者，應(yīng)有機(jī)會獲得多學(xué)科兒童糖尿病教育小組的支持。

●年齡較大的兒童及其家長應(yīng)被視為管理團(tuán)隊(duì)中的成員。

● 糖尿病教育應(yīng)該是1型糖尿病兒童和青少年管理中的一部分。教育干預(yù)有利于糖尿病管理的結(jié)果。

● 教育應(yīng)根據(jù)每個患者的年齡、發(fā)育程度、糖尿病進(jìn)展階段、生活方式和背景文化來進(jìn)行。

● 診斷和教育（可能需要頻繁接觸）初期，兒童應(yīng)進(jìn)行定期檢查（每年至少3～4次），包括1次由多學(xué)科小組進(jìn)行的重要年度體檢，需特別注意的項(xiàng)目包括：①兒童的成長發(fā)育，②血壓水平，③青春期，④相關(guān)的健康狀況，⑤營養(yǎng)，⑥糖尿病并發(fā)癥）。

● 根據(jù)澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)免疫計(jì)劃，1型糖尿病兒童和青少年患者應(yīng)該接受免疫接種，除非存在禁忌癥。糖尿病不是免疫禁忌癥。

● 在澳大利亞衛(wèi)生保健系統(tǒng)的農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)，糖尿病兒童患者可成功獲得當(dāng)?shù)氐膬嚎漆t(yī)生和/或受過培訓(xùn)并有糖尿病兒科經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的幫助。

4.胰島素制劑和胰島素存儲

● 健康專業(yè)人士、1型糖尿病兒童和青少年患者以及家長都應(yīng)該知道，胰島素對于患兒的生存是必需的。目前還沒有胰島素替代治療。

● 1型糖尿病兒童和青少年患者應(yīng)使用人胰島素來治療，和動物胰島素相比，人胰島素的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較少。

● 在澳大利亞，大量的人胰島素、胰島素類似物和牛胰島素用于1型糖尿病兒童和青少年患者。

● 速效胰島素應(yīng)在餐時注射，短效胰島素應(yīng)在餐前15～20分鐘注射。

● 速效胰島素可用于1型糖尿病青春期前患兒（如，嬰兒，幼兒和學(xué)齡前兒童)的餐后注射，以適應(yīng)他們不定時的飲食習(xí)慣。

● 甘精胰島素是一種長效胰島素類似物，可作為基礎(chǔ)胰島素使用。

● 各種胰島素制劑的效力有很大的個體變異性。效力還受儲存條件和制造商存儲設(shè)備的影響。

● 所有1型糖尿病兒童應(yīng)選用速效/短效胰島素作為生病時的管理。

● 患兒家庭需要確保有少量的備用胰島素可用，以便急需之用。

● 由于二甲雙胍作為一種輔助治療用于1型糖尿病的證據(jù)有限和不一致，只有當(dāng)患者存在胰島素抵抗的證據(jù)并且血糖控制不佳時，才考慮使用二甲雙胍。應(yīng)警告患者關(guān)注低血糖和療效。

5.胰島素治療方案

● 每日需注射的次數(shù)受多因素影響。

● 1型糖尿病青少年的強(qiáng)化管理（包括每日多次注射或胰島素泵治療，教育，頻繁檢測，社會心理支持），可以改善血糖控制和降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

● 有許多胰島素方案可用于1型糖尿病兒童和青少年患者。任何胰島素方案必須包括在一個更廣泛的糖尿病管理內(nèi)，這個管理，還必須包括飲食管理、體育運(yùn)動、血糖檢測、初始和繼續(xù)教育、定期醫(yī)療隨訪和社會心理管理。

● 胰島素劑量應(yīng)該根據(jù)每位患者的具體情況和要求來定，需考慮到年齡、體重、青春期階段、糖尿病病程、膳食攝入量和營養(yǎng)組分、常規(guī)運(yùn)動、日常生活、生病時血糖檢測的結(jié)果。

● 建議胰島素的注射部位選擇腹部、臀部或沒有進(jìn)行運(yùn)動（non-exercising）的大腿。一般不建議選擇在上臂，因?yàn)榇颂幈”∫粚拥钠は陆M織，可以使注射時胰島素進(jìn)入肌肉的風(fēng)險(xiǎn)增加。

● 偶發(fā)肌肉注射的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，特別是在偏瘦的患者（吸收速度更快）。這種風(fēng)險(xiǎn)可以通過正確的操作方法降低。即，兩個手指捏住皮膚，8mm的注射針以45度角注射。

● 5mm或6mm的注射針，可能適合偏瘦的兒童或那些使用胰島素筆的患者。

● 胰島素泵應(yīng)被視為一種治療方案的選擇。

● 糖尿病兒童和青少年患者起始胰島素泵治療以及隨后的監(jiān)管工作，應(yīng)由受過胰島素泵培訓(xùn)的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)來進(jìn)行。

● 胰島素注射器和胰島素筆的針頭，需要以安全和衛(wèi)生的方式進(jìn)行處理。針頭不應(yīng)重復(fù)使用，以避免針扎的風(fēng)險(xiǎn)。

● 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教育和鼓勵兒童及其家長學(xué)會胰島素劑量調(diào)節(jié)的能力。

6.血糖控制

● 青少年和成人糖尿病患者應(yīng)盡可能優(yōu)化血糖改善控制，以降低微血管和大血管并發(fā)癥進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

● 作為糖尿病護(hù)理之一的每日血糖檢測，已被證明和血糖控制的改善相關(guān)。

● 頻繁檢測血糖適用于采用胰島素治療方案的糖尿病病情穩(wěn)定的患兒。

● 不推薦使用沒有每日血糖回顧功能的血糖儀，因?yàn)闊o法獲得血糖變化，這對于兒童或青少年以及他們的家庭成員可能不適用，因?yàn)闊o法用于胰島素劑量的改變。

● HbA1c已被證明最能反映前2～3個月的血糖水平，是唯一一個和糖尿病長期并發(fā)癥相關(guān)的評估參數(shù)。

● ADA（美國糖尿病協(xié)會）建議，對于達(dá)標(biāo)患者，HbA1c應(yīng)每年至少檢測2次；對于達(dá)標(biāo)值已經(jīng)改變的患者或者沒有達(dá)標(biāo)的患者，HbA1c每年需檢測的頻率應(yīng)更頻繁。

● 隨訪時應(yīng)利用HbA1c的結(jié)果，因?yàn)檫@可能會影響到咨詢的結(jié)果。

●年齡較大的兒童和青少年的HbA1c目標(biāo)<7.5%。

●年齡較小的兒童的HbA1c目標(biāo)值可定得高一點(diǎn)，因?yàn)榈脱怯袚p害大腦發(fā)育的危險(xiǎn)。

● HbA1c值需要能被同一時間段的血糖數(shù)值和臨床指標(biāo)所解釋（如，一個具有低HbA1c值的兒童可能遭遇了無癥狀低血糖）。

● HbA1c水平正在升高或持續(xù)升高的兒童，應(yīng)重新全面評估他們的糖尿病管理。

● 血糖值>15 mmol/L且感到不適的兒童和青少年，應(yīng)懷疑酮癥酸中毒。

● 如果出現(xiàn)以下癥狀，包括：①腹部疼痛、②呼吸急促、③滿臉通紅、④發(fā)燒、⑤嘔吐、⑥腹瀉、⑦不正常的嗜睡，即使血糖值<15mmol/L，也應(yīng)懷疑酮癥酸中毒。

7.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

● 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是兒童和青少年患者1型糖尿病管理的組成部分。

● 1型糖尿病兒童和青少年的營養(yǎng)管理，應(yīng)由受過兒科糖尿病培訓(xùn)的經(jīng)認(rèn)證的營養(yǎng)師來進(jìn)行。

● 糖尿病確診后2～4周應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評估，每年至少1次（由兒科糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科營養(yǎng)師進(jìn)行）。

● 兒童和青少年的澳大利亞膳食指南建議：①碳水化合物提供的熱量應(yīng)占總熱量的50%～55%；②脂肪提供的熱量應(yīng)占總熱量的25%～40%，同時考慮兒童的年齡；飽和脂肪提供的熱量應(yīng)限制在總熱量的10%以內(nèi)；③蛋白質(zhì)提供的熱量應(yīng)占總熱量的15%～20%。

● 應(yīng)教育和鼓勵兒童和青少年糖尿病患者，根據(jù)攝入的碳水化合物的量來調(diào)整胰島素劑量。

● 對于那些每日胰島素劑量固定的患者來說，每日碳水化合物攝入量的一致性非常重要。

● 提供的飲食建議應(yīng)包括低GI食物的信息，因?yàn)檫@些食物可以幫助改善血糖水平。

● 糖尿病飲食允許適量使用蔗糖，因?yàn)樗粫@著影響1型糖尿病患者的血糖水平。

8.體育運(yùn)動

● 體育運(yùn)動應(yīng)被視為糖尿病管理的一部分。應(yīng)鼓勵1型糖尿病兒童和青少年患者參加各種體育運(yùn)動，除非有禁忌。

● 應(yīng)鼓勵1型糖尿病兒童和青少年患者進(jìn)行常規(guī)的體育運(yùn)動，因?yàn)樗梢蕴岣哂醒醮x能力和肌肉強(qiáng)度；但是，針對體育運(yùn)動對血糖控制（由HbA1c測定）影響的研究結(jié)果不一致。

● 單獨(dú)活動（如，游泳）時應(yīng)謹(jǐn)慎對待，因?yàn)榛純鹤晕抑委煹脱堑哪芰τ邢蕖?/p>

● 進(jìn)行體育運(yùn)動之前、期間和之后，都需進(jìn)行血糖水平的測量。

● 進(jìn)行體育運(yùn)動時，可能需要額外攝入碳水化合物和減少胰島素的劑量。經(jīng)驗(yàn)和血糖檢測有助于確定最合適的個體化治療策略。

● 所有參加體育運(yùn)動的兒童和青少年患者，應(yīng)該有機(jī)會獲得低血糖管理的知識。

● 一般建議攝入15gm易消化吸收的碳水化合物，或者，進(jìn)行每30分鐘一次的適度至重度的體育運(yùn)動時增加額外的熱身運(yùn)動。

● 如果血糖水平<7mmol/L，需額外攝入碳水化合物。

● 如果血糖水平>15mmol/L，尤其是存在酮癥酸中毒的時候，應(yīng)避免劇烈的體育活動。

9.糖尿病酮癥酸中毒

● 糖尿病酮癥酸中毒最常見的誘導(dǎo)因素是感染，通常由胰島素治療不充分（如，意外生病，胰島素輸注遺漏）導(dǎo)致。

● 糖尿病酮癥酸中毒是1型糖尿病新診患者最常見的死因。

● 死于糖尿病酮癥酸中毒的最大風(fēng)險(xiǎn)是腦水腫。

● 雖然對此知之甚少，糖尿病酮癥酸中毒腦水腫的危險(xiǎn)因素包括：①新診的1型糖尿病，②年齡偏小，③存在升高的血清尿素氮和/或嚴(yán)重脫水，④嚴(yán)重的酸中毒，⑤存在較嚴(yán)重的低碳酸血癥（在糾正酸中毒之后），⑥血清鈉濃度增加的增量減少，⑦碳酸氫鈉糾正酸中毒治療（伴有腦水腫）。

● 糖尿病酮癥酸中毒立即評估的內(nèi)容應(yīng)包括臨床既往史評估和生化確認(rèn)。

● 建議使用“低劑量” 胰島素靜脈注射治療中度至重度的糖尿病酮癥酸中毒。

● 應(yīng)由受過培訓(xùn)和有經(jīng)驗(yàn)的兒科專家/教育者，直接管理糖尿病酮癥酸中毒。

● 糖尿病酮癥酸中毒的兒童應(yīng)由受過培訓(xùn)的、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理小組來進(jìn)行檢測和管理。

● 有酮癥酸中毒和高血糖的兒童，如果沒有嘔吐，可在家里或門診進(jìn)行管理。

● 有嚴(yán)重糖尿病酮癥酸中毒體征或有腦水腫增加風(fēng)險(xiǎn)的兒童，應(yīng)考慮在ICU（兒科的最好）或者兒童糖尿病護(hù)理特需病房立即進(jìn)行治療。

● 糖尿病酮癥酸中毒腦水腫的管理，屬于急癥急救，應(yīng)盡可能在重癥監(jiān)護(hù)病房中進(jìn)行。

10.手術(shù)和禁食

● 糖尿病兒童的手術(shù)，只能由兒科糖尿病護(hù)理工作人員和專家小組來進(jìn)行。

● 當(dāng)空腹靜脈麻醉之前，應(yīng)開始滴注葡萄糖，以防止低血糖。

● 1型糖尿病兒童必須的手術(shù)步驟應(yīng)該包括胰島素輸注，即使是在禁食的情況下，以避免發(fā)生酮癥酸中毒。在圍手術(shù)期，由于生理壓力和反調(diào)節(jié)激素的增加，有可能會增加胰島素的需求。

● 1型糖尿病兒童和青少年患者在手術(shù)期間或手術(shù)后長時間禁食期間，維持血糖水平的最佳方法是胰島素輸注。

11.生病期間的管理

● 患兒家長應(yīng)被告知，并發(fā)癥能夠引起血糖水平的升高或降低。

● 所有患兒家庭應(yīng)該接受生病期間的管理教育，備一套生病期間居家需要用的設(shè)備，包括：⑴速效或短效胰島素，⑵血糖試紙，⑶血糖儀，⑷采血針設(shè)備，⑸可以檢測尿液中葡萄糖和酮體的尿試紙，⑹醫(yī)生/醫(yī)院的電話號碼，⑺低熱量含糖飲料，⑻胰高血糖素，⑼糖尿病手冊或急癥指南，⑽生病期間的食物，⑾溫度計(jì)，⑿乙酰氨基酚或布洛芬（無糖)。

● 胰島素絕不應(yīng)該漏服，即使無法進(jìn)食。

● 應(yīng)頻繁檢測血糖和酮體。

● 任何潛在的疾病都應(yīng)及時治療。

● 應(yīng)鼓勵多飲水，尤其是存在血糖過高或酮癥酸中毒的時候。

● 如果存在高血糖和酮癥酸中毒，應(yīng)每隔2～4小時追加推注短效/速效胰島素，劑量為日總劑量的10%～20%。

● 如果追加推注胰島素后，血糖仍居高不下，酮癥仍存在，或者惡心、嘔吐、腹痛加劇，患兒/家長應(yīng)立即尋求協(xié)助。

● 嚴(yán)重低血糖時，應(yīng)靜脈注射葡萄糖（院內(nèi))。

● 嚴(yán)重低血糖時，如果靜脈注射很難或者在院外環(huán)境，應(yīng)肌注胰高血糖素。

● 在門診醫(yī)生或糖尿病教育者的監(jiān)督下進(jìn)行小劑量皮下胰高血糖素注射，因?yàn)橐雀哐撬乜捎糜陬A(yù)防或治療輕度低血糖。

12.低血糖

● 低血糖是最常見的1型糖尿病急性并發(fā)癥。

● 低血糖是強(qiáng)化治療（以使血糖目標(biāo)接近正常值）主要的限制因素。

● 兒童應(yīng)避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖，尤其是那些年齡小于5歲的患兒。

● 糖尿病兒童和青少年患者的血糖值>4.0 mmol/L。

● 糖尿病兒童和青少年患者應(yīng)隨身攜帶類似于信息卡的東西，以告知其他人他們有糖尿病。

● 所有的糖尿病兒童和青少年患者，應(yīng)該隨身攜帶葡萄糖片或易吸收的碳水化合物（最好是防水密封包裝），并且，在家里應(yīng)備有胰高血糖素（在寄宿學(xué)校里應(yīng)有一位專業(yè)護(hù)理護(hù)士)。

● 患兒的低血糖，在很大程度上是可以預(yù)防的；但是，嚴(yán)重低血糖事件，其中有很大一部分無法確定明確的病因。

● 學(xué)校的教師和護(hù)理人員，應(yīng)被告知低血糖的癥狀和適當(dāng)?shù)闹委?，并在必要時能夠獲得指導(dǎo)意見。

● 院內(nèi)的嚴(yán)重低血糖，應(yīng)選擇靜脈注射葡萄糖，因?yàn)檫@是治療嚴(yán)重低血糖起效最快的方式。

● 靜脈注射葡萄糖（10%葡萄糖）的推薦劑量是2～5ml/kg。50%葡萄糖不應(yīng)該使用，因?yàn)榇嬖诮M織壞死（外滲相關(guān)）的危險(xiǎn)。

● 當(dāng)嚴(yán)重低血糖發(fā)生在家中，或者，無法靜脈注射葡萄糖，肌肉或皮下注射胰高血糖素是一個有效途徑。

13.社會心理因素

● 1型糖尿病會給患兒及其家庭帶來許多社會心理壓力。

● 1型糖尿病兒童和青少年患者對糖尿病治療方案的依從性差，是很常見的。

● 不依從治療方案是常見的，尤其是青少年時期，包括有下列情況：①存在潛在的精神障礙，②父母或子女受教育水平低，③在不適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)自我護(hù)理措施過度或不足，④家庭的凝聚力低。

● 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該知道，為了控制體重，青少年可能會漏服或減少胰島素劑量，并把它看作是一種方法。

● 心理干預(yù)已被證明可以改善HbA1c水平和不良心理。

14.糖尿病并發(fā)癥

● 1型糖尿病患兒都有長期的糖尿病微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

● 兒童或青少年糖尿病患者的家庭成員，應(yīng)被告知“潛在的長期糖尿病并發(fā)癥”，并把它作為糖尿病教育的一部分。

● 兒童或青少年糖尿病患者的家庭成員應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，長期良好的代謝控制可以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)或其進(jìn)展。

● 兒童或青少年糖尿病患者的家庭成員應(yīng)當(dāng)知道，糖尿病微血管并發(fā)癥其他可調(diào)整的危險(xiǎn)因素包括：①較高的血壓水平，②吸煙，③血脂異常。

● 糖尿病青少年患者的視網(wǎng)膜病變篩查，在確診后2年（處于青春期的患兒應(yīng)在確診后5年），每年進(jìn)行1次。

● 評估視網(wǎng)膜病變應(yīng)由一位糖尿病眼科專家進(jìn)行。對于那些背景性視網(wǎng)膜病變范圍較小的、糖尿病病程少于10年的、HbA1c沒有顯著增加的患者，使用立體眼底攝影后，應(yīng)2年評估1次。如果存在中度嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變，更頻繁的復(fù)查是必要的。

● 白內(nèi)障一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行眼科檢查，特別是糖尿病進(jìn)展緩慢或病程長的患者。

● 青少年糖尿病患者在確診2年后（青春期糖尿病患者在確診5年后），應(yīng)評估微量蛋白尿，每年1次。通過測定尿白蛋白/肌酐的比值來評估。如果發(fā)現(xiàn)存在微量蛋白尿，復(fù)查應(yīng)更頻繁，并且，其他的腎功能也應(yīng)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)應(yīng)放在血壓測量。

● 如果糖尿病控制不佳，外周神經(jīng)功能的臨床評估應(yīng)每年1次，項(xiàng)目至少應(yīng)包括：

* 曾有的癥狀（特別是麻木、疼痛、感覺異常）

* 振動覺評估（由音叉或震動覺閾值測量器）。

* 踝反射評估。

* 針刺覺評估。

● 1型糖尿病經(jīng)常致動脈粥樣硬化加速。良好的血糖控制可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)。

● 疾病確診時就應(yīng)測量血壓并記錄，如果正常，每年1次。目前高血壓定義為，多次測量的平均血壓值>同一性別、年齡、身高組數(shù)據(jù)的第95百分位數(shù)。

● 糖尿病確診6～12個月后應(yīng)進(jìn)行血脂譜的檢查，如果正常，青春期前的患兒應(yīng)每5年評估1次，青春期的患兒應(yīng)每2年評估1次。

15.其他并發(fā)癥及相關(guān)情況

● 利用生長發(fā)育圖表來監(jiān)測相關(guān)參數(shù)，是1型糖尿病兒童和青少年護(hù)理的重要組成部分。

● 對于無甲狀腺腫或無甲狀腺自身抗體的無癥狀患者，可通過檢查促甲狀腺激素（TSH）來評估甲狀腺功能，每2年1次。

● 疾病一旦確診應(yīng)立即進(jìn)行腹腔疾病的評估，之后每2～3年1次。如果臨床情況提示有潛在的腹腔疾病，評估頻率需更頻繁。

● 雖然還沒有足夠的證據(jù)表明，“無麩質(zhì)飲食”對常規(guī)篩查確定存在腹腔疾病的1型糖尿病患兒有益，但是，這些兒童轉(zhuǎn)診給兒科胃腸病專家并確診后，可以由有“無麩質(zhì)飲食”經(jīng)驗(yàn)的兒科營養(yǎng)師進(jìn)行膳食干預(yù)。

16.足部護(hù)理

● 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到，糖尿病成人患者因結(jié)構(gòu)和功能的異常而易患足底潰瘍的情況，在糖尿病青少年患者中也很常見。

● 青少年患者足底存在胼胝或足底壓力高或足關(guān)節(jié)活動受限，那么需密切監(jiān)測糖尿病足并發(fā)癥。

● 矯形器、鞋墊或2者的組合，可用來緩解足底壓力。

17.口腔衛(wèi)生

● 1型糖尿病兒童和青少年患者應(yīng)被告知，血糖控制不佳時齲齒增加。

● 衛(wèi)生保健人員應(yīng)該知道，糖尿病是牙周疾病的危險(xiǎn)因素，尤其是代謝控制不佳或糖尿病病程長的時候。

● 1型糖尿病兒童和青少年患者應(yīng)被告知，蛀牙和牙齦炎是可以預(yù)防和/或逆轉(zhuǎn)的，方法是刷牙和使用牙線，每天至少2次，以清除牙齒和牙齦表面的牙菌斑。

● 口腔常規(guī)檢查，包括牙齦炎或牙周炎，應(yīng)每年進(jìn)行2次。

18.青少年健康問題

● 衛(wèi)生保健人員應(yīng)該知道，1型糖尿病青少年患者的血糖控制比較困難。

● 青少年糖尿病患者有特殊的健康需求，包括生理的、情緒的、心理和社會文化的青春期階段。

● 青少年糖尿病患者主要面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：①血糖控制的惡化，②冒險(xiǎn)行為，③低血糖，④經(jīng)常性的糖尿病酮癥酸中毒，⑤易發(fā)的微血管并發(fā)癥。

● 從兒童到成人過渡的青春期的糖尿病護(hù)理，往往比較困難。

● 理想的青春期護(hù)理應(yīng)該是全面的，包括：

* 準(zhǔn)備階段，由一位青春期護(hù)理專員以及青少年和家庭成員，一起制定計(jì)劃。

* 正式過渡階段，到可以轉(zhuǎn)診的、對患者和家庭成員有明確指導(dǎo)方向（如，在緊急情況下）的成人診所（醫(yī)院）就診。

* 評估階段。

● 青少年在即將開車前應(yīng)該學(xué)會評估自己的血糖情況，一旦意識到低血糖跡象，應(yīng)立即迅速攝入易吸收的碳水化合物（如，糖片）。

● 應(yīng)積極勸阻糖尿病患者吸煙。

● 糖尿病青少年患者需要被警告酒精的危害，并作為他們糖尿病教育的一部分。

● 和性相關(guān)的問題，應(yīng)保密并通過換位思考來解決。

● 性生活和避孕需求的評估，應(yīng)該是青少年糖尿病護(hù)理常規(guī)的一部分。

● 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到，1型糖尿病患者飲食失調(diào)的發(fā)病率，男性和女性都在增加；和單純的1型糖尿病患者相比，合并神經(jīng)性厭食癥的1型糖尿病青少年女性的死亡率顯著增加。

● 衛(wèi)生保健人員應(yīng)該知道，故意減少或遺漏胰島素的使用以達(dá)到減肥的效果，在青少年糖尿病患者中是很常見的。

● 衛(wèi)生保健人員應(yīng)知道，在1型糖尿病患者、亞臨床1型糖尿病患者和臨床飲食失調(diào)患者，視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)都有所增加。

● 飲食失調(diào)的治療，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)療的、營養(yǎng)的和心理的）來進(jìn)行。

19.學(xué)校

● 家長/監(jiān)護(hù)者和教師應(yīng)該意識到，禁止對糖尿病患兒的歧視或侮辱。

● 家長/監(jiān)護(hù)者和教師應(yīng)該知道，糖尿病不應(yīng)該是不參與學(xué)校的任何活動的原因。

● 家長/監(jiān)護(hù)者應(yīng)配合學(xué)校相關(guān)負(fù)責(zé)人員，盡快討論孩子在學(xué)校護(hù)理的問題。

● 應(yīng)制定個人護(hù)理計(jì)劃并定期審查。

● 家長/監(jiān)護(hù)者和教師應(yīng)該知道如何識別和處理低血糖。

● 快速吸收的碳水化合物，作為低血糖的應(yīng)急“藥物”，應(yīng)在課堂或?qū)W校活動的場所可以方便獲得。

● 低血糖或疑似低血糖期間或之后，不能指望患兒自己走到“醫(yī)療室”，并且旁邊一定要有人可以提供幫助。

● 家長/監(jiān)護(hù)者和教師應(yīng)該意識到，低血糖幾個小時后，認(rèn)知功能和情緒可能會受到影響。

● 家長/監(jiān)護(hù)者和教師應(yīng)該意識到，存在高血糖時，認(rèn)知功能也可能會下降。

● 家長/監(jiān)護(hù)者和教師應(yīng)該知道，認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素包括：①曾發(fā)生過低血糖，②糖尿病發(fā)病年齡較小，③糖尿病病程較長。

● 家長/監(jiān)護(hù)者、教師和學(xué)生都應(yīng)該知道，糖尿病學(xué)生高考可申請?zhí)貏e規(guī)定。

20.糖尿病兒童和青少年的夏令營

● 澳大利亞糖尿病夏令營，應(yīng)包括一個糖尿病兒童和青少年完整護(hù)理小組。

● 糖尿病夏令營必須提供一個安全的環(huán)境。

● 參加糖尿病夏令營之前，每個成員應(yīng)由他/她的家人和責(zé)任醫(yī)生提供一份醫(yī)療信息。

21.旅游和度假

● 在旅游和度假前，應(yīng)和糖尿病教育者或醫(yī)生一起討論外出期間糖尿病管理的一些問題。

● 家庭成員應(yīng)被告知，需準(zhǔn)備①足夠劑量的胰島素、②注射器、③針頭、④血糖儀、⑤血糖和尿糖檢測試紙。

● 糖尿病兒童或青少年患者應(yīng)被告知食用他/她自己的食物，而不是飛機(jī)上提供的食物。

22. 輔助和替代治療

● 輔助和替代治療包括：①藥材（草藥，保健品，維生素和礦物質(zhì)，自然療法及順勢療法），②非藥材輔助治療（如，捏脊、整骨療法和自然療法)。

● 輔助和替代療法的使用常見于社區(qū)內(nèi)。

● 為了提高臨床護(hù)理水平，健康護(hù)理人員應(yīng)了解家庭背景下的輔助和替代療法。

● 家庭成員應(yīng)注意，目前沒有任何一種輔助和替代療法被證明可以治愈糖尿病或改善血糖控制。

● 當(dāng)胰島素作為一種替代治療時，很可能會導(dǎo)致酮癥酸中毒和死亡。應(yīng)警告患兒家長，胰島素的使用絕不應(yīng)該顯著減少或者僅僅作為替代療法的一部分。

● 患兒家長應(yīng)注意，輔助和替代醫(yī)學(xué)療法有潛在的不良影響，并與傳統(tǒng)的治療方法或其他療法相互作用。

10.3969/j.issn.1672-7851.2011.07.002

(莊稼英 編譯)