麥德哈

作為老年醫(yī)學(xué)初級(jí)保健醫(yī)生和喬斯林老年糖尿病門(mén)診主任，Medha Munshi（醫(yī)學(xué)博士）從一個(gè)不同的角度，和我們談?wù)摿巳绾喂芾砝夏晏悄虿』颊叩膯?wèn)題。Munshi博士提出了她的主張：大多數(shù)老年糖尿病管理強(qiáng)調(diào)的是復(fù)雜性，但是，這類患者往往受益于簡(jiǎn)單的糖尿病管理。這里，她回答了8個(gè)有關(guān)老年糖尿病管理的問(wèn)題。

存在老年糖尿病臨床管理模式嗎?

沒(méi)有。到目前為止，我還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)于老年糖尿病管理的臨床模型。就這類人群的數(shù)量而言，這很奇怪。我們下次還能見(jiàn)到他們中的多少人呢？

我還去喬斯林兒科門(mén)診，并和那里的病人一直保持聯(lián)系。我覺(jué)得，我的病人和他們（指兒科門(mén)診）的病人在這方面（指糖尿病管理模式）非常相似，除非他們的健康影響了他們的糖尿病管理。所有的患兒都至少有一位家長(zhǎng)；而我的病人中的大多數(shù)則什么親人也沒(méi)有。除非考慮到他們的環(huán)境（也許在養(yǎng)老院），否則他們做不了我們要求的任何事情。

我同時(shí)還開(kāi)始把病人的數(shù)據(jù)輸入喬斯林的電子病歷系統(tǒng)，查看他們的問(wèn)題，以便我可能有機(jī)會(huì)干預(yù)他們的自我護(hù)理。

您是怎么開(kāi)始治療的？

在老年病科，你看到的這些年齡較大的患者，他們都能在一定程度上自我護(hù)理。這是老年人最好的優(yōu)勢(shì)，對(duì)不對(duì)？對(duì)于一位40歲的患者而言，我無(wú)法判斷他們正在做的事情就是他們?cè)撟龅?。而?duì)于我的病人，我知道他們都在盡力。否則，他們就不會(huì)在這里！因此，我們?cè)噲D找到其他原因，為什么他們做得還不夠好，往往還有別的因素。

我們還發(fā)現(xiàn)，這些患者中較健康的通常是非常有活力的。自我護(hù)理真正做得好的人，他們的健康情況可能因其他原因正在下降，而這將很快影響他們糖尿病自我護(hù)理的能力。這些患者中有些有人照顧而有些則沒(méi)有，這又會(huì)造成很大的區(qū)別。

記憶功能是一些老年患者最大的問(wèn)題?

認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題不只是記憶功能的問(wèn)題。我所看到的是，我的病人往往記得我交代他們做的事情。我通常對(duì)他們說(shuō)，讓我們就這么做，他們會(huì)說(shuō)，行，沒(méi)問(wèn)題，并復(fù)述了一遍，然后回家。三個(gè)月后他們隨訪，什么也沒(méi)有改變。我問(wèn)他們，難道我上次沒(méi)有提醒嗎？他們?nèi)匀粫?huì)記得，會(huì)答應(yīng)這樣做。但是他們回家，然后隨訪，又什么也沒(méi)有做。

我就這個(gè)問(wèn)題和William Milberg博士（神經(jīng)心理學(xué)家，退伍軍人管理局，哈佛醫(yī)學(xué)院）。他的研究領(lǐng)域是，心血管危險(xiǎn)因素患者的執(zhí)行能力障礙。他發(fā)現(xiàn)，大腦的額葉（控制高功能行為，如，整合信息，解決問(wèn)題，停止以前的行為，開(kāi)始新的行為），可能被慢性疾?。ㄈ纾悄虿?，高血壓）影響。在許多情況下，記憶元件并沒(méi)有受到太大影響。

這真是很微妙。有這種缺陷的人，可能仍繼續(xù)他們的生活，而且沒(méi)有任何人知道他們其實(shí)存在問(wèn)題。他們能做多年來(lái)一直做的事情，但是如果給他們一個(gè)新的復(fù)雜任務(wù)，他們就會(huì)“散架”。對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，最大的難題是“變化”，他們的能力只是“復(fù)制”。

其他的因素是什么？

其他的總是被牽扯上的因素是抑郁癥。抑郁癥患者進(jìn)行自我管理和防止長(zhǎng)期并發(fā)癥不能盡力；他們只是沒(méi)有那種做事情的態(tài)度。

還有就是，身體殘疾，如，視力、聽(tīng)力減退。至于其他疾病，無(wú)論是否和糖尿病相關(guān)，這個(gè)年齡組的大多數(shù)患者，目前正在接受多種藥物的治療。

此外，他們可能會(huì)加重配偶或其他家庭成員的負(fù)擔(dān)。老年人身體健康狀況良好時(shí)，許多自我管理會(huì)做得很好。但是，這些人都會(huì)遇到非常困難的情況，就是生病不能照顧自己的時(shí)候。

治療時(shí)應(yīng)如何處理?

對(duì)于老年患者而言，試圖把所有的事情都安排妥當(dāng)并能執(zhí)行，有時(shí)真的不行。

糖尿病醫(yī)生面對(duì)老年患者的時(shí)候，會(huì)考慮糖尿病相關(guān)的微血管和大血管病變、足部問(wèn)題、腎臟問(wèn)題以及眼科問(wèn)題。但不會(huì)考慮以上所說(shuō)的這些問(wèn)題。

因此，糖尿病醫(yī)生往往給這些患者的治療方案，都基本上會(huì)超出患者應(yīng)付的能力。

您的臨床研究結(jié)果是什么?

在糖尿病門(mén)診，我們首先確定患者的自我護(hù)理的障礙所在。對(duì)于一位新的患者，我們用很短的來(lái)了解他/她的疾病相關(guān)背景。我們預(yù)設(shè)的內(nèi)容是：①認(rèn)知問(wèn)題，②抑郁癥，③健康知識(shí)，④營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，⑤社會(huì)情感問(wèn)題，⑥藥物和藥物依從性。

然后，我們盡力來(lái)干預(yù)可以控制的障礙，如，抑郁癥或自閉癥。

還有一些無(wú)法扭轉(zhuǎn)的障礙，如，認(rèn)知功能障礙和身體殘疾。因此，我們對(duì)治療方案做了些調(diào)整，以便適合這些患者的臨床情況和社會(huì)背景，他們現(xiàn)在可以“照搬照抄”這些經(jīng)調(diào)整的方案。在我們糖尿病老年診所，這是在管理哲學(xué)方面最大的差異。

最大的挑戰(zhàn)是患者的認(rèn)知問(wèn)題?；颊邔?duì)于一般的自我管理可能做得很好，但有時(shí)他們會(huì)忘記采打胰島素、或把劑量弄錯(cuò)了、或打過(guò)胰島素之后忘記定時(shí)用餐而導(dǎo)致低血糖。所以，我們所要做的就是，簡(jiǎn)化程序。也許1天4次注射不實(shí)際， 1天2次會(huì)更好。也許，如果這些患者和監(jiān)護(hù)人員一起生活，他們?cè)诒O(jiān)護(hù)人員回家之前就可以自己完成這些程序，監(jiān)護(hù)人員只要稍微監(jiān)督一下就行。

糖尿病管理中的所有算法，都具有一定的復(fù)雜性。對(duì)于一些患者，我們目前正在開(kāi)發(fā)一種完全顛覆傳統(tǒng)的算法。對(duì)于復(fù)雜的胰島素治療，我們?nèi)绾魏?jiǎn)化它?

他們的長(zhǎng)期健康如何?

老年糖尿病管理中最大和最危險(xiǎn)的挑戰(zhàn)是低血糖。我認(rèn)為，人們根本還沒(méi)有給予足夠的重視。

其中一個(gè)原因是，低血糖沒(méi)有良好的檢測(cè)方法。老年患者可能并不總能感覺(jué)到低血糖。我們需要做一個(gè)A1C，可以測(cè)量平均血糖水平?；蛘咦鰹槠?天的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）。

經(jīng)常性低血糖完全被忽略了，因?yàn)樗y以確定，但我們知道低血糖很容易發(fā)生，尤其是這個(gè)群體。一名20歲的患者因低血糖而跌倒，可以爬起來(lái)繼續(xù)走。而一名80歲的患者可能在養(yǎng)老院跌倒之后就爬不起來(lái)了。以同樣的方式來(lái)治療這個(gè)群體顯然是行不通的。

我們于今年2月在《內(nèi)科學(xué)檔案》（The Archives of Internal Medicine）上發(fā)表了一項(xiàng)研究，我們納入了血糖控制差、年齡≥70歲的受試者（n=40），并進(jìn)行了CGM。我們發(fā)現(xiàn)，A1C值高并不意味著血糖水平較正常水平高很多?；颊叩牡脱前l(fā)作次數(shù)越來(lái)越多。60%受試者的A1C值在8%或9%，但在為期3天的CGM測(cè)試期間，至少有一次血糖值低于70mg/dl。

為什么A1C值并不總能提供最好的治療指導(dǎo)信息？

當(dāng)你簡(jiǎn)化了你的治療方案，患者低血糖發(fā)作的頻率不僅越來(lái)越少，而且A1C獲得真正改善，因?yàn)榛颊攥F(xiàn)在實(shí)際上在做自己應(yīng)該做的事情，而不是一味地追逐血糖達(dá)標(biāo)。他們的生活質(zhì)量提高了，他們感覺(jué)更好，他們的A1C水平下降了。

醫(yī)生需要有一定的靈活性，不僅僅要看數(shù)字，如，A1C值和血壓值。對(duì)于這個(gè)人群的多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，沒(méi)有這些數(shù)字也沒(méi)關(guān)系。目標(biāo)不是A1C值，而應(yīng)該是沒(méi)有低血糖危險(xiǎn)的最佳血糖值。