李海青 郭淑娟 劉振華 趙建青

食管癌，賁門(mén)癌是消化道最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，特別是晚期患者，極易發(fā)生狹窄和食管氣管瘺或食管縱隔瘺。進(jìn)食嗆咳及呑咽困難是食管惡性狹窄及食管氣管瘺患者生存質(zhì)量下降的主要因素，甚至引起肺部感染，縱隔膿腫。直接危及患者生命安全，以往治療多數(shù)行胃造瘺，或經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管置入，效果欠佳并給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，使其失去生活的信心。食管覆膜內(nèi)支架的臨床應(yīng)用為食管狹窄及食管瘺患者帶來(lái)生活的信心，Domschke等(1992)報(bào)道了食管內(nèi)支架留置術(shù)治療惡性食管狹窄及食管氣管瘺[1]，近十幾年來(lái)，全國(guó)各地多家醫(yī)院相繼開(kāi)展推廣，取得了良好的效果，目前，此項(xiàng)技術(shù)及內(nèi)支架通過(guò)不斷改進(jìn)已日益成熟，我縣為全國(guó)食管癌高發(fā)縣，每年新發(fā)患者數(shù)上千例，晚期食管癌患者出現(xiàn)食管氣管瘺及食管癌放療后復(fù)發(fā)引起嚴(yán)重狹窄，一直困擾各科臨床醫(yī)師，以前有的患者放棄治療則生存期很難超過(guò)一個(gè)月，有的患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，不但增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還延誤了治療，我院自2008年引進(jìn)DSA后，全面開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例，男34例，女26例，年齡39～98歲，平均年齡68.5歲;食管氣管瘺21例，食管縱隔瘺9例，賁門(mén)癌12例，食管癌放療后復(fù)發(fā)并嚴(yán)重狹窄18例;根據(jù)臨床表現(xiàn)將吞咽困難分為0～3級(jí):0級(jí)，無(wú)吞咽困難;Ⅰ級(jí)，能進(jìn)半流食;Ⅱ級(jí)，僅能進(jìn)流食;Ⅲ級(jí)，咽流食亦有困難，本組病例均為Ⅲ級(jí)或進(jìn)食后嗆咳，所有患者均經(jīng)外科確認(rèn)無(wú)手術(shù)切除指征。

1.2 治療方法

2 結(jié)果

本組60例均一次置入成功，30例食管瘺患者碘油造影復(fù)查均瘺口完全封閉，1例術(shù)后3 d出現(xiàn)呼吸困難，考慮腫瘤侵犯氣管，支架置入后，氣管受壓，擬置入氣管支架，但患者及家屬拒絕治療，1例食管癌術(shù)后縱隔轉(zhuǎn)移放療后復(fù)發(fā)，出現(xiàn)食管氣管瘺，由于病變位置太高，內(nèi)支架置入后，引起吞咽困難，給予營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)內(nèi)支架內(nèi)置入，術(shù)后，既解決了食管氣管瘺，又增加了患者營(yíng)養(yǎng)。18例食管癌放療后復(fù)發(fā)并嚴(yán)重狹窄支架置入后，胸痛較重，給予鎮(zhèn)痛、抗炎治療，3～5 d后緩解，12例賁門(mén)癌支架置入后耐受性較好。

3 討論

食管支架置入術(shù)的目的是封堵瘺口，擴(kuò)張狹窄，恢復(fù)食管管腔通暢[2]，減輕吞咽困難癥狀，改善生活質(zhì)量，食管氣管瘺，食管縱隔瘺及食管癌放療后復(fù)發(fā)，臨床治療比較困難，且長(zhǎng)時(shí)間禁食水，容易出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，頑固性胸腔及肺部感染，多器管衰竭，病死率高。近年，食管支架治療吻合口及食管氣管瘺有不少報(bào)道，取得了較滿意的療效，我們作為食管癌高發(fā)區(qū)，值得推廣此項(xiàng)技術(shù)，將最佳的治療方案提供給患者。

對(duì)支架的長(zhǎng)度選擇，一般應(yīng)超過(guò)病變上下各2 cm，瘺口上緣2～4 cm，堵瘺支架最好上緣為雙球頭，第2個(gè)球頭位于瘺口上緣，這樣容易封堵瘺口，支架亦不易移位，食管癌放療后復(fù)發(fā)的患者，我們一般采用直徑為18 cm，這種支架置入后狹窄段不過(guò)分?jǐn)U張，患者術(shù)后相對(duì)反應(yīng)較小，耐受度好。所有患者隨防半年，均未發(fā)現(xiàn)支架脫落及移位。

有文獻(xiàn)報(bào)道支架置入前用大球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，筆者認(rèn)為預(yù)擴(kuò)張會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，加大病變部位出血感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者痛苦，本組病例，我們用加強(qiáng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，根據(jù)病變狹窄度選用不同輸送器，未發(fā)現(xiàn)輸送器無(wú)法通過(guò)病變部位的現(xiàn)象，只不過(guò)病變嚴(yán)重狹窄時(shí)，在外撤輸送器時(shí)，監(jiān)視下緩慢退出，必要時(shí)稍停片刻，待內(nèi)支架擴(kuò)張至一定程度時(shí)再外撤，以免內(nèi)支架因外撤輸送器而移位。

本組1例術(shù)后呼吸困難患者，原因是腫瘤位于氣管分叉之上，且在食管前壁，一旦支架置入后，腫瘤被擠壓向前，壓迫氣管，形成通氣障礙。因此，對(duì)于食管上段癌患者，術(shù)前應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行胸部CT檢查，了解食管腫瘤與氣管的位置關(guān)系，做好充分思想準(zhǔn)備，必要時(shí)首先進(jìn)行氣管內(nèi)支架置入，再進(jìn)行食管內(nèi)支架置入，這樣就可以避免上述問(wèn)題發(fā)生。

[1]Ponisehke W，F(xiàn)oelsterEc Matek W，et al.Self-expanding mesh stant for esophageal eancer stenosis.Endoscops，1992，22(1):134-137.

[2]翟仁友，戴定可.食管支架治療食管良惡性生長(zhǎng).中華放射學(xué)雜志，1995，27(7):465-468.