李海青 郭淑娟 劉振華 趙建青
食管癌,賁門(mén)癌是消化道最常見(jiàn)惡性腫瘤之一,特別是晚期患者,極易發(fā)生狹窄和食管氣管瘺或食管縱隔瘺。進(jìn)食嗆咳及呑咽困難是食管惡性狹窄及食管氣管瘺患者生存質(zhì)量下降的主要因素,甚至引起肺部感染,縱隔膿腫。直接危及患者生命安全,以往治療多數(shù)行胃造瘺,或經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管置入,效果欠佳并給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān),使其失去生活的信心。食管覆膜內(nèi)支架的臨床應(yīng)用為食管狹窄及食管瘺患者帶來(lái)生活的信心,Domschke等(1992)報(bào)道了食管內(nèi)支架留置術(shù)治療惡性食管狹窄及食管氣管瘺[1],近十幾年來(lái),全國(guó)各地多家醫(yī)院相繼開(kāi)展推廣,取得了良好的效果,目前,此項(xiàng)技術(shù)及內(nèi)支架通過(guò)不斷改進(jìn)已日益成熟,我縣為全國(guó)食管癌高發(fā)縣,每年新發(fā)患者數(shù)上千例,晚期食管癌患者出現(xiàn)食管氣管瘺及食管癌放療后復(fù)發(fā)引起嚴(yán)重狹窄,一直困擾各科臨床醫(yī)師,以前有的患者放棄治療則生存期很難超過(guò)一個(gè)月,有的患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,不但增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還延誤了治療,我院自2008年引進(jìn)DSA后,全面開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù),取得了滿意效果。
1.1 一般資料 本組共60例,男34例,女26例,年齡39~98歲,平均年齡68.5歲;食管氣管瘺21例,食管縱隔瘺9例,賁門(mén)癌12例,食管癌放療后復(fù)發(fā)并嚴(yán)重狹窄18例;根據(jù)臨床表現(xiàn)將吞咽困難分為0~3級(jí):0級(jí),無(wú)吞咽困難;Ⅰ級(jí),能進(jìn)半流食;Ⅱ級(jí),僅能進(jìn)流食;Ⅲ級(jí),咽流食亦有困難,本組病例均為Ⅲ級(jí)或進(jìn)食后嗆咳,所有患者均經(jīng)外科確認(rèn)無(wú)手術(shù)切除指征。
1.2 治療方法
本組60例均一次置入成功,30例食管瘺患者碘油造影復(fù)查均瘺口完全封閉,1例術(shù)后3 d出現(xiàn)呼吸困難,考慮腫瘤侵犯氣管,支架置入后,氣管受壓,擬置入氣管支架,但患者及家屬拒絕治療,1例食管癌術(shù)后縱隔轉(zhuǎn)移放療后復(fù)發(fā),出現(xiàn)食管氣管瘺,由于病變位置太高,內(nèi)支架置入后,引起吞咽困難,給予營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)內(nèi)支架內(nèi)置入,術(shù)后,既解決了食管氣管瘺,又增加了患者營(yíng)養(yǎng)。18例食管癌放療后復(fù)發(fā)并嚴(yán)重狹窄支架置入后,胸痛較重,給予鎮(zhèn)痛、抗炎治療,3~5 d后緩解,12例賁門(mén)癌支架置入后耐受性較好。
食管支架置入術(shù)的目的是封堵瘺口,擴(kuò)張狹窄,恢復(fù)食管管腔通暢[2],減輕吞咽困難癥狀,改善生活質(zhì)量,食管氣管瘺,食管縱隔瘺及食管癌放療后復(fù)發(fā),臨床治療比較困難,且長(zhǎng)時(shí)間禁食水,容易出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,電解質(zhì)紊亂,頑固性胸腔及肺部感染,多器管衰竭,病死率高。近年,食管支架治療吻合口及食管氣管瘺有不少報(bào)道,取得了較滿意的療效,我們作為食管癌高發(fā)區(qū),值得推廣此項(xiàng)技術(shù),將最佳的治療方案提供給患者。
對(duì)支架的長(zhǎng)度選擇,一般應(yīng)超過(guò)病變上下各2 cm,瘺口上緣2~4 cm,堵瘺支架最好上緣為雙球頭,第2個(gè)球頭位于瘺口上緣,這樣容易封堵瘺口,支架亦不易移位,食管癌放療后復(fù)發(fā)的患者,我們一般采用直徑為18 cm,這種支架置入后狹窄段不過(guò)分?jǐn)U張,患者術(shù)后相對(duì)反應(yīng)較小,耐受度好。所有患者隨防半年,均未發(fā)現(xiàn)支架脫落及移位。
有文獻(xiàn)報(bào)道支架置入前用大球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張,筆者認(rèn)為預(yù)擴(kuò)張會(huì)增加手術(shù)時(shí)間,加大病變部位出血感染的風(fēng)險(xiǎn),增加患者痛苦,本組病例,我們用加強(qiáng)導(dǎo)絲引導(dǎo),根據(jù)病變狹窄度選用不同輸送器,未發(fā)現(xiàn)輸送器無(wú)法通過(guò)病變部位的現(xiàn)象,只不過(guò)病變嚴(yán)重狹窄時(shí),在外撤輸送器時(shí),監(jiān)視下緩慢退出,必要時(shí)稍停片刻,待內(nèi)支架擴(kuò)張至一定程度時(shí)再外撤,以免內(nèi)支架因外撤輸送器而移位。
本組1例術(shù)后呼吸困難患者,原因是腫瘤位于氣管分叉之上,且在食管前壁,一旦支架置入后,腫瘤被擠壓向前,壓迫氣管,形成通氣障礙。因此,對(duì)于食管上段癌患者,術(shù)前應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行胸部CT檢查,了解食管腫瘤與氣管的位置關(guān)系,做好充分思想準(zhǔn)備,必要時(shí)首先進(jìn)行氣管內(nèi)支架置入,再進(jìn)行食管內(nèi)支架置入,這樣就可以避免上述問(wèn)題發(fā)生。
[1]Ponisehke W,F(xiàn)oelsterEc Matek W,et al.Self-expanding mesh stant for esophageal eancer stenosis.Endoscops,1992,22(1):134-137.
[2]翟仁友,戴定可.食管支架治療食管良惡性生長(zhǎng).中華放射學(xué)雜志,1995,27(7):465-468.