孟慶勇

脊柱爆裂性骨折、椎體變形錯(cuò)位、骨折塊突入椎管致患者神經(jīng)功能障礙在骨科經(jīng)常遇到，老年人群腰椎滑脫、腰椎退行性變、椎管狹窄癥臨床發(fā)病率也較高，嚴(yán)重的需手術(shù)治療。傷口感染是脊柱外科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，有報(bào)道為3.2%～5.5%[1]，所以術(shù)后感染是脊柱外科醫(yī)生不容忽視的一大并發(fā)癥，如何早期診斷和正確有效治療是我們必須急需解決的難題。2004年2月至2008年3月我院共收治11例脊柱內(nèi)固定手術(shù)后感染患者，效果比較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，其中男7例，女4例，年齡16～62歲，平均(36±20.4)歲。胸腰椎骨折7例，頸椎管狹窄癥2例，脊柱側(cè)彎1例，腰椎滑脫1例，3例術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)感染、8例術(shù)后2周以上并發(fā)感染。

1.2 臨床表現(xiàn) 3例急性感染患者術(shù)后3～7 d出現(xiàn)傷口疼痛加重，傷口有明顯壓痛和扣擊痛，2例患者傷口表現(xiàn)為紅、熱、腫、痛，1例患者傷口有炎性有滲出物。所有患者體溫可高達(dá)38.5℃ ～40.0℃，初期表現(xiàn)為弛張熱，1例出現(xiàn)稽留熱。均出現(xiàn)白細(xì)胞增高，白細(xì)胞核左移，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)與比例增高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白升高。8例遲發(fā)性感染的患者脊柱手術(shù)后切口均愈合良好，數(shù)周后，出現(xiàn)感染，臨床表現(xiàn)為手術(shù)傷口部位不適、隱痛、酸脹、局部發(fā)紅、包塊、搔癢。5例患者最終皮膚破潰、形成竇道，3例患者出現(xiàn)肌肉酸痛、低熱、納差等，體溫均未超過(guò)38℃。2例患者出現(xiàn)白細(xì)胞增高，白細(xì)胞核左移，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)與比例增高。全部患者均出現(xiàn)血沉加快、C反應(yīng)蛋白升高。

1.3 影像學(xué)檢查 急性感染患者X線檢查未見(jiàn)明顯異常，遲發(fā)感染中1例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，1例出現(xiàn)椎弓根釘松動(dòng)?？紤]到會(huì)在內(nèi)固定物周?chē)a(chǎn)生偽影，未行CT或MRI檢查。

1.4 治療 3例急性切口感染患者中2例為胸腰段骨折，行A-F內(nèi)固定術(shù);1例為腰椎滑脫，行USS椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。在診斷明確后，先行病灶切開(kāi)，充分引流出積血，使用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗。每天對(duì)傷口換藥2～3次，以1‰新潔爾滅溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。同時(shí)進(jìn)行膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后更換敏感抗生素治療，此時(shí)進(jìn)行病灶清創(chuàng)縫合，應(yīng)用敏感抗生素治療2周痊愈。8例遲發(fā)感染者均行病灶清除、內(nèi)固定取出、灌注引流術(shù)，術(shù)前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，術(shù)中取出內(nèi)固定后，其他處理同急性感染，傷口均一期愈合。

2 結(jié)果

11例患者均治愈，治療時(shí)間最短14 d，最長(zhǎng)40 d。所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。切口愈合后未見(jiàn)復(fù)發(fā)，脊柱骨質(zhì)無(wú)影像學(xué)改變，無(wú)神經(jīng)癥狀加重發(fā)生，僅2例出現(xiàn)勞累后腰腿痛，休息后可緩解，不影響日常生活。

3 討論

3.1 感染的原因分析 本組發(fā)生急性感染3例，其中2例為胸腰段爆裂骨折行A-F內(nèi)固定術(shù)患者，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂，但這2例均為急診手術(shù)，可能由于爆裂骨折脊柱軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)中出血較多，患者抵抗力下降等原因有關(guān)。另1例為腰椎滑脫患者，可能由與患者體型較胖，切口深，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，感染細(xì)菌機(jī)會(huì)多有關(guān)。本組8例遲發(fā)性感染患者均為傷口深部軟組織感染，并未累及骨組織。綜合分析其發(fā)病原因可能與以下原因有關(guān):①手術(shù)切口長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)多。②手術(shù)部位深，切口引流不暢，血腫形成，有利于細(xì)菌繁殖。③患者體質(zhì)差，機(jī)體抵抗力低，或伴有慢性消耗性疾病。④同術(shù)中進(jìn)行植骨融合的同種異體骨引起排異反應(yīng)。⑤術(shù)前準(zhǔn)備不充分，未很好地糾正負(fù)平衡，術(shù)后未進(jìn)行有效全身營(yíng)養(yǎng)支持[2]。

3.2 感染的診斷 急性感染根據(jù)體征、實(shí)驗(yàn)室檢查容易確診。遲發(fā)感染早期一般癥狀與體征不明顯，因而診斷延遲。如何確定遲發(fā)性感染的發(fā)病時(shí)間，有學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后20周，也有學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后9個(gè)月[3，4]。依據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，將術(shù)后2周以上發(fā)生的感染診斷為遲發(fā)感染。

3.3 感染的治療 切口急性感染，如果感染表淺未波及脊柱內(nèi)固定，可行淺表清創(chuàng)和沖洗;如果感染波及脊柱內(nèi)固定，一定要清除病灶，術(shù)中用生理鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)后灌注引流[5]，依據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素治療，療程要足夠長(zhǎng)。對(duì)于遲發(fā)感染，一般在術(shù)后3個(gè)月，患者脊柱穩(wěn)定性已經(jīng)重建，此時(shí)可以行病灶清除、內(nèi)固定取出、灌洗引流。手術(shù)時(shí)要徹底清除增生炎性組織，反復(fù)沖洗，術(shù)后灌洗約1周以上，依據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素治療，療程要足夠長(zhǎng)。

[1]李會(huì)明.脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染的分析與治療.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，16(1):90-92.

[2]趙印震.脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染的診療分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007，2(24):45-46.

[3]hahn F，Zbinden R，Min K.Late implant infections caused by Propionibacterium acnes in scoliosis surgery.Eur Spine，2005，14(8):783.

[4]Olsen MA，Mayfield J，Lauryssen C，et al.Risk factors for surgicalsite infection in spinal surgery.Neurosurg，2003，98(Suppl 2):149.

[5]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:1734-1736.