萬(wàn)淑華

近年來(lái)，隨著人們對(duì)肺動(dòng)脈栓塞認(rèn)識(shí)的提高，該病的檢出率日趨增加。肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱(chēng)為肺梗死。肺栓塞在臨床中并不少見(jiàn)，美國(guó)每年新發(fā)生肺栓塞65萬(wàn)人，占心血管疾病的第3位，僅次于冠心病和高血壓［1］。我國(guó)該病也相當(dāng)多，但由于臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致診斷率低，誤診率高［2］。結(jié)合本人于2006年在臨床工作中遇到的12例肺栓塞患者淺談一下診治體會(huì)。

1 臨床資料

12例患者中男7例，女5例;年齡35～77歲。首發(fā)癥狀為:暈厥4例，勞力性呼吸困難5例，胸痛3例。心電圖改變:典型S Q T 2例，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱(chēng)性深倒置3例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，其余表現(xiàn)不典型，或僅有V1導(dǎo)聯(lián)S波挫折。所有患者均有低氧血癥、低碳酸血癥，D-dimer均升高，其中有3例初診時(shí)誤診為冠心病，后經(jīng)超聲心動(dòng)圖、胸部螺旋CT或磁共振、肺通氣/灌注掃描證實(shí)為肺栓塞。

2 討論

肺栓塞臨床表現(xiàn)多種多樣，其癥狀缺乏特異性，而且大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)本癥認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致誤診率高。據(jù)報(bào)道肺栓塞的臨床漏診率為67%，假陽(yáng)性率為63%，診斷正確者僅1/3，不經(jīng)治療者死亡率為20%～30%，診斷明確且經(jīng)積極治療者死亡率會(huì)下降至2%～8%。因此正確診斷及早期治療是非常重要的，通過(guò)參與以上12例患者的診治，筆者體會(huì)如下。

2.1 加強(qiáng)對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，提高早期診斷率 肺栓塞的栓子約75%來(lái)源于下肢深靜脈，因此，凡遇到長(zhǎng)期臥床、少動(dòng)、創(chuàng)傷后、外科手術(shù)后、慢性心臟病、惡性腫瘤、口服避孕藥及肥胖、妊娠特別是分娩剖宮產(chǎn)后的患者突然出現(xiàn)呼吸困難和/或暈厥、咳血、胸痛，而無(wú)其他原因可解釋時(shí)，應(yīng)高度懷疑肺栓塞。及時(shí)進(jìn)行心電圖、血?dú)夥治?、床旁超聲、胸片、D-dimer、胸部螺旋CT或磁共振檢查，有條件醫(yī)院可行肺通氣/灌注掃描、肺動(dòng)脈造影。肺栓塞者的心電圖改變極不特異，多呈一過(guò)性改變，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，典型表現(xiàn)為SQT或、AVF及V1～V4波倒置，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，但大多數(shù)改變不典型或輕微或V1導(dǎo)聯(lián)S波挫折。肺栓塞的心電圖是一把“雙刃劍”，用得好有助于診斷，反之會(huì)誤診為冠心病。動(dòng)脈血?dú)夥治?表現(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，PaO2差增大，而后二者正常是診斷肺栓塞的反指征。D-dimer敏感性高，特異性差，小于500 μg/ml排除肺栓塞，大于500 μg/ml高度懷疑肺栓塞，立即行床旁心動(dòng)圖。肺栓塞征象為:右室擴(kuò)大，右室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈壓力增高，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，若經(jīng)超聲仍不能確診者，可根據(jù)情況行胸部X線拍片、螺旋CT、磁共振、肺通氣/灌注掃描及肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈造影仍然是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，許多無(wú)創(chuàng)性的肺栓塞診斷技術(shù)與方法在很大程度上替代了肺動(dòng)脈造影，具有很高的診斷價(jià)值，其中有些手段可作為確診方法，如超聲心動(dòng)圖的直接征象、肺通氣灌注顯像、增強(qiáng)螺旋C4和電子束C4、磁共振血管造影術(shù)［3］一尤其是后兩者的診斷敏感性和特異性與肺動(dòng)脈造影比較，均達(dá)到75% ～100%［4］，在有些方面還可提供肺動(dòng)脈造影難以獲得的信息。這些無(wú)創(chuàng)性診斷方法使肺栓塞的診斷變得準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便。由于臨床表現(xiàn)，包括癥狀、體征、血液常規(guī)化驗(yàn)、心電圖及X線胸片檢查的特異性不高，故首先必須提高診斷意識(shí)，才會(huì)發(fā)現(xiàn)其中的特殊性，才能夠有機(jī)會(huì)進(jìn)一步的確診檢查，大大降低誤診率及漏診率。對(duì)肺栓塞進(jìn)行正確診斷，可顯著改變肺栓塞患者的預(yù)后。經(jīng)治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5～6倍［5］。

2.2 明確診斷后的處理

2.2.1 一般處理 患者安靜，絕對(duì)臥床休息2～3周，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)夥治?，保持大便通暢，抗生素防治肺?nèi)感染及下肢深靜脈炎。

2.2.2 溶栓治療 主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓，2周以上可能有效。溶栓指征是:大塊肺栓塞，或次大塊肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)改變者。溶栓禁忌證同心肌梗死。常用溶栓藥為尿激酶、鏈激酶、阿替普酶。

2.2.3 抗凝治療 溶栓后常規(guī)以肝素和華法令抗凝，二者應(yīng)聯(lián)用3～4d。肝素一般用5～7d，華法令3～6個(gè)月，保持INR在2.0～3.0。

2.2.4 對(duì)危重患者，有條件的醫(yī)院行緊急外科取栓，對(duì)經(jīng)充分抗凝治療仍反復(fù)發(fā)生肺栓塞或抗凝有禁忌證者，并證實(shí)栓子來(lái)源于下肢深靜脈的，應(yīng)置下肢靜脈濾網(wǎng)。

2.2.5 發(fā)生心力衰竭者，及時(shí)糾正心力衰竭。

［1］ WolleTR，AllenTL.Syncope as an emergency department pre-sentation of pulmonary embolism.J EmergMed，1998，16:27.

［2］ 程顯聲.肺栓塞診斷和治療進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2001;3(1):5.

［3］ Coldhaber SZ.Recent advances in the diagnosis and Iytic therapy of pulmonary embolism.Chest，1991，99(4):173.

［4］ Goldhaset SZ.Contemporary pulmonary embolism thrombolysis.Chest，1995，107(1):45.

［5］ Acasory SM，KreitJW.Thrombo lytic therapy of pulmonary embolism，A compreheasive review of current evidence.Chest，1999，115(6):1695-1707.