王薇 呂曉玉 阿力比亞提·艾尼 馬斌林

甲狀舌管是胚胎時(shí)期甲狀腺自舌盲孔處下降至正常甲狀腺位置的一個(gè)通道，正常情況下，出生后即閉鎖，未閉鎖后迷走的甲狀腺殘余細(xì)胞可能形成異位甲狀腺;分泌物潴留即可形成甲狀舌骨囊腫[1]。所以甲狀舌管一般位于頸前淺肌層的深面，甲狀舌骨囊腫是頸部常見(jiàn)的先天性疾病，最為有效的治療方法是手術(shù)切除[2]。因其不規(guī)范手術(shù)，有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，常需再次手術(shù)。我院近10年收治甲狀舌骨囊腫切除術(shù)后復(fù)發(fā)行再次手術(shù)治療的42例患者臨床資料，我們對(duì)其進(jìn)行分析和總結(jié)，探討甲狀舌骨囊腫再手術(shù)的適應(yīng)證及必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2000年1月至2010年9月共收治甲狀舌骨囊腫切除術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)患者42例，術(shù)后病理證實(shí)殘留組織為囊壁樣組織(甲狀舌骨囊腫殘留及部分舌骨、肌肉組織)，其中男18例，女24例，男女比為1∶1.3，年齡12～46歲，平均29歲。所有患者均在外院行局部切除手術(shù)后一年內(nèi)復(fù)診并接受第二次手術(shù)手術(shù)。

1.2 首次手術(shù)方式 局麻下頸前囊腫剝除術(shù)19例，全麻下甲狀舌骨囊腫切除并結(jié)扎瘺管23例，術(shù)后病理會(huì)診均為甲狀舌骨囊腫，經(jīng)入院檢查頸前切口下囊腫復(fù)發(fā)13例，切口上緣舌根部復(fù)發(fā)16例，切口感染不愈合，伴頸部囊腫樣改變10例，單純切口不愈合伴清水樣物流出，超聲檢查未見(jiàn)占位病變3例。

1.3 再次手術(shù)方式

1.3.1 術(shù)前超聲檢查頸前囊腫 沿原手術(shù)切口入路，掀翻皮瓣，吊皮。皮瓣上界在舌骨上緣水平，下界在環(huán)狀軟骨水平，主要是要暴露甲狀腺錐體葉正中分開(kāi)雙側(cè)帶狀肌，向兩側(cè)牽拉。一般于甲狀軟骨切跡或環(huán)甲膜前方可發(fā)現(xiàn)囊腫下方與錐體葉延續(xù)的索條狀組織，此處與周邊粘連均少，是手術(shù)的切入點(diǎn)。于此處將之與錐體葉斷開(kāi)，斷面縫扎。將上方斷端夾持上提，可發(fā)現(xiàn)囊腫與甲狀軟骨和舌甲膜間結(jié)構(gòu)疏松，多無(wú)粘連。將囊腫與雙側(cè)的胸骨舌骨肌和甲狀舌骨肌分開(kāi)。此時(shí)，注意一點(diǎn)，就是不要單純?nèi)冸x囊腫，這樣做下去會(huì)越做越小，常將囊腫弄破，應(yīng)該找到囊腫與帶狀肌間的間隙，進(jìn)行分離，實(shí)在是粘連較重的話(huà)，可以切除部分粘連頸前肌肉。顯露舌骨上緣，將舌骨體中部舌骨上肌群與舌骨上緣切開(kāi)，剪斷舌骨體右側(cè)或剪斷舌骨體左側(cè)。顯露出囊腫與舌骨體中部下方密切相連的條索狀結(jié)構(gòu)-舌骨上縮蒂，在舌骨上0.5～1.0 cm的范圍內(nèi)夾持索條狀物。下標(biāo)本后縫扎舌骨根部組織。

1.3.2 術(shù)前超聲檢查頸前腫塊伴切口不愈合 術(shù)前行局部換藥控制感染，行瘺管碘油造影示：腫塊有一管道通向舌根部，二周后行甲狀舌管瘺切除術(shù)[3]，術(shù)前沿瘺道注入亞甲藍(lán)，切除頸前原切口瘢痕，沿囊腫周?chē)鷦冸x，結(jié)扎向甲狀腺分支，向舌骨方向剝離瘺管，可見(jiàn)亞甲藍(lán)染色區(qū)，如瘺管于舌骨上面跨過(guò)，可不切舌骨，如瘺管在舌骨下方或美蘭染色為多分支瘺管，為充分暴露瘺管根部，需切除舌骨，分離至舌根部縫扎。

1.3.3 術(shù)前超聲檢查切口不愈合伴唾液樣物流出 考慮瘺管未完全切除，未結(jié)扎可能性大?？尚杏跋駥W(xué)檢查及碘油造影，如有瘺管可見(jiàn)碘油進(jìn)入膿腔(吞咽時(shí)緩慢)。估計(jì)瘺管未完全切除，未結(jié)扎可能性大，可換藥炎癥消退后再次手術(shù)切除中間部分舌骨，切除周?chē)M織，向舌盲孔分離，根部結(jié)扎，手術(shù)難度較前大些。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學(xué) 殘留組織為囊壁樣組織(甲狀舌骨囊腫殘留及部分舌骨、肌肉組織)。

2.2 再手術(shù)并發(fā)癥 常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥為術(shù)后吞咽痛，約26例，隨訪(fǎng)2年后好轉(zhuǎn)。32例患者訴頸前瘢痕有拘束感及皮瓣游離后局部皮膚感覺(jué)消失，隨訪(fǎng)8個(gè)月后緩解，常見(jiàn)近期并發(fā)癥為切口感染3例，經(jīng)換藥一周后痊愈，咽瘺1例，考慮手術(shù)中切除舌骨時(shí)損傷咽部或舌根黏膜，經(jīng)下胃管鼻飼一周后痊愈。

2.3 隨訪(fǎng) 本組42例術(shù)后隨訪(fǎng)1～6年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 提高甲狀舌骨囊腫的術(shù)前、術(shù)中診斷率。本組病例術(shù)前均頸部腫塊首診，而首次手術(shù)局麻下頸前囊腫剝除術(shù)19例，全麻下甲狀舌骨囊腫切除并結(jié)扎瘺管23例，原發(fā)灶再次手術(shù)病理證實(shí)均有囊壁樣組織殘留。出現(xiàn)此問(wèn)題的核心在于術(shù)前未明確頸部腫塊性質(zhì)，僅作囊腫局部切除或術(shù)中未能明確甲狀舌骨囊腫與舌骨盲孔的關(guān)系，未行亞甲藍(lán)染色，瘺管未徹底切除造成殘留所致。因此，我們認(rèn)為對(duì)任何頸部腫塊都應(yīng)力爭(zhēng)在術(shù)前對(duì)其病理性質(zhì)有傾向性診斷[3]，首先應(yīng)詳詢(xún)病史及仔細(xì)查體，甲狀舌骨囊腫一般位于中線(xiàn)，舌骨上下都有，位于舌骨下者多見(jiàn)，從體征上很難鑒別甲狀舌管囊腫與甲狀腺峽部的囊腫，可先行B超檢查可以明確它與甲狀腺的關(guān)系，手術(shù)時(shí)可以探查有無(wú)蒂部往舌骨方向走，如有則為甲狀舌管囊腫。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行彩超及細(xì)胞學(xué)穿刺檢查。對(duì)此，我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為彩超應(yīng)該某種程度上比CT還準(zhǔn)確，彩超的高分辯率不僅可顯示甲狀腺與甲狀舌骨囊腫關(guān)系，而且可顯示腫塊的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腫塊與甲狀腺峽部的關(guān)系[4]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率高，其敏感性及特異性文獻(xiàn)報(bào)道為71.4% ～91.7%[2]，并可局部注射碘油造影行CT檢查觀(guān)察瘺管走形，術(shù)前我們常規(guī)使用亞甲藍(lán)定位染色，亞甲藍(lán)化學(xué)名為一種噻嗪類(lèi)堿性生物染料，口服在胃腸道的pH條件下可被吸收，基本不經(jīng)過(guò)代謝即隨尿排出。術(shù)前局部瘺管內(nèi)注射或腫塊內(nèi)注射，術(shù)中沿染色區(qū)追溯瘺管與舌骨盲孔的關(guān)系，多數(shù)瘺管位于舌骨下走行，但有少數(shù)在舌骨表面走行，此類(lèi)瘺管暴露充分，可不用切斷舌骨。

3.2 選擇合理的再次手術(shù)方式。病史上甲狀舌管囊腫好發(fā)于幼兒，為先天性疾病[1]，我們認(rèn)為，對(duì)于年齡較小的沒(méi)有癥狀的患者可以觀(guān)察，同時(shí)沒(méi)有進(jìn)行性增大。對(duì)于有進(jìn)行性增大，或并有疼痛等感染癥狀的患者必須手術(shù)治療方能治愈[5]。不規(guī)范的局部切除術(shù)造成過(guò)高的瘺管殘留率及局部復(fù)發(fā)，積極的再次手術(shù)是必要的。

3.3 再手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防。甲狀舌管囊腫再次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較首次手術(shù)高，這主要是手術(shù)后局部感染、頸部瘢痕形成和皮膚感覺(jué)異常及吞咽疼痛。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀舌管囊腫再手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥為咽瘺，本組病例有1例發(fā)生，經(jīng)鼻飼飲食后好轉(zhuǎn)，我們的經(jīng)驗(yàn)是切斷舌骨時(shí)需將舌骨上緣肌肉分離，舌骨充分暴露提起舌骨，可用組織剪剪斷舌軟骨，鈍性分離，縫扎其下瘺管，而術(shù)后吞咽疼痛則與舌骨切斷，舌骨肌群損傷有關(guān)，可行局部理療后好轉(zhuǎn)。值得注意的是二次手術(shù)患者需預(yù)防術(shù)前及術(shù)后感染，在頸部腫塊紅腫期或切口感染期嚴(yán)禁手術(shù)，需耐心換藥并取分泌物做菌培養(yǎng)抗炎治療，待炎癥消退后再行手術(shù)治療，本組病例術(shù)后有3例切口感染，術(shù)前均為感染病灶，術(shù)前術(shù)后局部菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)提示感染菌群一致，因術(shù)前控制感染欠佳，導(dǎo)致患者術(shù)后切口敞開(kāi)換藥一周后才愈合。

甲狀舌管囊腫手術(shù)看似簡(jiǎn)單，但要求醫(yī)師要有成熟的操作理念，熟悉甲狀舌管囊腫的解剖關(guān)系，尤其對(duì)甲狀舌管囊腫的瘺管與舌骨的關(guān)系及形態(tài)變異要有充分認(rèn)識(shí)。甲狀舌管囊腫的外科切除已趨規(guī)范化，詳盡的解剖知識(shí)和熟練的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)，是避免和預(yù)防甲狀舌管囊腫二次手術(shù)的關(guān)鍵。外科醫(yī)師應(yīng)掌握好這些原則，避免再次手術(shù)給患者造成的痛苦。

[1]田勇泉.耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：420-421.

[2]吳廷春.口腔頜面外科及頭頸部整形外科臨床實(shí)踐.天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990：258.

[3]姜泗長(zhǎng).耳鼻咽喉-頭頸外科手術(shù)學(xué)(手術(shù)全集).第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：480-481.

[4]張懷英，李長(zhǎng)貴.甲狀舌管囊腫(瘺)115例報(bào)告.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，1991，16(2)：183-184.

[5]蘇文泰，王聰，王紅.甲狀舌管囊腫和瘺術(shù)后復(fù)發(fā)探討.口腔醫(yī)學(xué)，1996，16(2)：86-87.