楊玉芬 朱劍君

舌癌是最常見(jiàn)的口腔癌，男性多于女性。舌前2/3屬口腔癌，多為鱗癌、舌后1/3屬口咽癌，可為腺癌或未分化癌。我科2007年6月至2010年2月收治21例舌癌患者，均進(jìn)行了根治性手術(shù)，在護(hù)理上都取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

21例舌癌患者，男15例，女6例。年齡最小31歲，最大77歲。手術(shù)方法:12例患者行舌部原發(fā)病灶擴(kuò)大切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，9例患者行一側(cè)舌切出+下頜骨及同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃+頸部島狀肌皮瓣修復(fù)術(shù)。21例患者術(shù)前均行預(yù)防性化療，其中5例患者術(shù)后行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前檢查配合 主要包括:化驗(yàn)檢查、配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)。護(hù)士應(yīng)正確采集標(biāo)本，及時(shí)送檢，管理好患者檢驗(yàn)報(bào)告。

2.1.2 心理護(hù)理 由于手術(shù)對(duì)頜面組織器官造成毀壞性影響，生命質(zhì)量的下降都可對(duì)患者心理構(gòu)成很大的壓力，產(chǎn)生偏激反應(yīng)，如抑郁、恐懼或伴有明顯的睡眠障礙。護(hù)士應(yīng)采取不同的疏導(dǎo)措施，有計(jì)劃地與患者溝通，緩解患者的恐懼心理。本組5例患者術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重的恐懼和睡眠障礙，經(jīng)護(hù)士有效的心理疏導(dǎo)和配合鎮(zhèn)靜藥物治療，上述癥狀得到了緩解。

2.1.3 術(shù)前教育 患者由于手術(shù)原因，在術(shù)后顏面、氣道、進(jìn)食方式、交流方式都有一定程度的改變。所以護(hù)士在手術(shù)前要依據(jù)不同的手術(shù)方式予以不同的教育，以便患者術(shù)后更好康復(fù)。溝通表達(dá)方式的訓(xùn)練:舌癌一側(cè)切除術(shù)和氣管切開(kāi)術(shù)患者，術(shù)后不能講話，所以護(hù)士在術(shù)前教會(huì)患者一些固定的手勢(shì)表達(dá)基本的生理需要或用書(shū)面的形式進(jìn)行交流、訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)術(shù)后有效地咳痰方法和適應(yīng)床上大小便。需要做游離組織移植者，護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者自我保護(hù)供皮區(qū)，防止破損并保持清潔。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 臥位與生命體征監(jiān)測(cè) 患者從手術(shù)室回病房后去枕平臥6 h，第二天可保持半坐臥位，這種體位比較舒適并有利于防止水腫，減輕縫線處張力。如果行皮瓣移植術(shù)，患者術(shù)后應(yīng)平臥，頭部保持正中位，兩側(cè)沙袋固定頭部，制動(dòng)3～7 d，防止皮瓣痙攣。生命體征測(cè):患者回病房后，立即給予心電監(jiān)測(cè)基本生命體征，輔助機(jī)械通氣或低流量吸氧。觀察脈搏、呼吸、血壓、術(shù)區(qū)滲血情況。及時(shí)行心電圖檢查，對(duì)心電圖提示有心肌缺血、心律不齊等異常情況及時(shí)通知醫(yī)生盡早處理。

2.2.2 氣道護(hù)理 舌癌患者術(shù)后口底、頜面頸部組織水腫，加上皮瓣修補(bǔ)后擠占了口腔和咽腔的空間，使患者氣道受阻易發(fā)生窒息。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察患者呼吸頻率、深淺、有無(wú)煩躁不安、紫紺等。如發(fā)現(xiàn)患者有窒息征象，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。本組5例患者行預(yù)防性氣管切開(kāi)，回病房后，護(hù)士應(yīng)記錄氣管套管的類(lèi)型，有無(wú)氣囊，充入的氣體量以及患者的氣道情況，如為有氣囊的氣管套管，氣囊要定時(shí)放氣，否則會(huì)引起氣管局部缺血，受壓壞死，排空氣囊之前，護(hù)士應(yīng)吸盡患者氣管和口咽部的分泌物，然后用注射器抽出氣囊內(nèi)的氣體，在抽氣時(shí)，應(yīng)囑患者多咳嗽，這樣有利于排出積聚在氣囊上的分泌物，防止誤吸。氣囊充氣應(yīng)在吸氣時(shí)完成。如患者使用的是有內(nèi)套管的金屬管，應(yīng)每日清洗煮沸消毒內(nèi)套管2次，取出內(nèi)套管前先吸盡氣管內(nèi)的分泌物，取出或放入內(nèi)套管時(shí)，動(dòng)作要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、快，同時(shí)給予超聲霧化吸入4～6次/d，10 min/次，每小時(shí)吸痰1次，氣管套管口用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋，以濕潤(rùn)氣道，每半小時(shí)更換一次，保持紗布濕潤(rùn)，氣管切開(kāi)傷口換藥2次/d。本組21例患者均未發(fā)生窒息。

2.2.3 皮瓣移植術(shù)后護(hù)理 對(duì)行游離組織移植術(shù)的患者，手術(shù)后進(jìn)行皮瓣監(jiān)測(cè)是護(hù)理工作的重點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)掌握皮瓣觀察的要點(diǎn)，可從溫度、顏色、質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。皮瓣移植術(shù)后正確的體位有利于減輕血管蒂?gòu)埩?，促進(jìn)肌皮瓣的血供，因此術(shù)后應(yīng)防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，患者平臥頭略偏向患側(cè)，但防止偏向角度過(guò)度而引起肌皮瓣扭轉(zhuǎn)，兩側(cè)砂袋固定一周，患者翻身時(shí)，注意保持頭、頸、脊柱在同一軸線上，以免扭曲皮瓣蒂部，起床時(shí)護(hù)士先托住患者的頸部，以免肌皮瓣張力過(guò)高，造成皮瓣缺血。溫度:病室溫度應(yīng)保持在25℃ ～28℃，如溫度較低，表面可覆蓋棉墊，烤燈照射加溫，以保持正常的血液循環(huán)。顏色:皮瓣顏色應(yīng)與供皮區(qū)顏色相一致，術(shù)后1～2 d顏色稍顯蒼白，多數(shù)正常現(xiàn)象，如皮瓣顏色變暗，發(fā)鉗則說(shuō)明靜脈淤血，如為灰白色則提示動(dòng)脈缺血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)探查。質(zhì)地:皮瓣移植術(shù)后僅有輕度腫脹，往往比周?chē)M織程度輕，但如果發(fā)生皮瓣區(qū)域的明顯腫脹，質(zhì)地變硬時(shí)，則可判斷血管危象發(fā)生，應(yīng)及時(shí)搶救。針刺出血試驗(yàn):對(duì)一些皮瓣顏色蒼白，無(wú)法馬上判斷是否為動(dòng)脈阻塞所致時(shí)，可采用此法:用無(wú)菌7號(hào)針頭刺入皮瓣深達(dá)5 mm并適當(dāng)捻動(dòng)針頭，拔出后輕擠周?chē)M織，如見(jiàn)鮮紅血液流出，提示小動(dòng)脈血供良好，否則提示動(dòng)脈危象，本組5例患者經(jīng)護(hù)士嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，移植皮瓣均成活。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 本組21例患者術(shù)后均實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于機(jī)體吸收，有利于腸內(nèi)免疫系統(tǒng)的啟動(dòng)，從而提高患者抗感染能力，減少口內(nèi)傷口感染，術(shù)后1 d可插入胃管，當(dāng)患者恢復(fù)腸蠕動(dòng)后，就可以開(kāi)始鼻飼。術(shù)后第一天一早先給予溫生理鹽水500 ml，然后給予清流質(zhì)，術(shù)后第二天可過(guò)渡到蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)劑，每次鼻飼前，應(yīng)確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，鼻飼期間注意觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉等癥狀，觀察患者電解質(zhì)的變化，胃腸吸收功能差者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

2.2.5 口腔護(hù)理 術(shù)后患者因抵抗力低，舌功能受損，鼻飼飲食使口腔自潔作用減弱，而術(shù)后口腔內(nèi)有傷口及修復(fù)皮瓣，細(xì)菌能在口腔內(nèi)迅速繁殖生長(zhǎng)，致使傷口感染。一旦口腔感染，會(huì)引起肌皮瓣感染而致手術(shù)失敗，因此口腔護(hù)理非常重要，本組病例均采用口腔擦洗和口腔沖洗，先用1%雙氧水棉球擦洗，再用輸液吊瓶接輸液器管沖洗，2次/d，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免損傷口腔內(nèi)傷口和皮瓣，本組21例患者均未發(fā)生口腔感染。

2.2.6 功能鍛煉 肢體鍛煉:行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，術(shù)后都有不同程度同側(cè)手臂和肩部疼痛以及功能障礙，功能鍛煉可減少不適，增強(qiáng)上臂和肩的功能。術(shù)后第2、3天護(hù)士即可為患者做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，去除引流管和敷料后，可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌肉的逐步鍛煉，術(shù)后第3天可使用紅外線照射，熱療也可減少肌肉和關(guān)節(jié)處的不適。語(yǔ)言功能訓(xùn)練:舌癌術(shù)后患者，語(yǔ)言功能訓(xùn)練是重點(diǎn)，術(shù)后一周開(kāi)始訓(xùn)練，教會(huì)患者正確發(fā)音，多活動(dòng)舌體，堅(jiān)持不懈的訓(xùn)練可預(yù)防舌部運(yùn)動(dòng)能力下降，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)。

［1］萬(wàn)前程.口腔和面外科學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社，2009，5.

［2］徐曉燕.大型口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后患者ICU護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，1，26(1).

［3］毛馳，俞光巖，彭歆，等，頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后的血管危象及其處理.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2005，40(6):415-418.