李學(xué)鋒 聶林

脊髓型頸椎病前路手術(shù)療效分析

李學(xué)鋒 聶林

目的 分析脊髓型頸椎病前路手術(shù)的療效,探討提高頸椎前路手術(shù)的技術(shù)因素。方法對(duì) 38例脊髓型頸椎病患者前路減壓后分別采用椎間融合器和椎間植骨加內(nèi)固定兩種方式進(jìn)行治療和隨訪,按照日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分標(biāo)椎進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)平均12個(gè)月的觀察隨訪,神經(jīng)功能明顯改善,JOA評(píng)分由術(shù)前平均 9.1分,恢復(fù)到術(shù)后平均15.3分。術(shù)后 6個(gè)月椎間植骨 100%融合,無(wú)椎間融合器移位、鋼板螺釘斷裂現(xiàn)象。結(jié)論 頸椎前路手術(shù)中徹底減壓是手術(shù)近期療效的關(guān)鍵因素,充分植骨、內(nèi)固定是確保遠(yuǎn)期療效的因素。

脊髓型頸椎病;前路減壓;融合

脊髓型頸椎病是由于頸椎退行性變后造成脊髓受壓引起的一系列病癥,是骨科的常見(jiàn)疾病,通過(guò)椎間減壓或椎體次全切除的前路減壓手術(shù)可改善患者的癥狀。自 2000年 2月至2005年 12月,我院采用頸椎前路減壓、椎間融合器植入和植骨加鋼板內(nèi)固定的方法治療 38例脊髓型頸椎病,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 38例,其中男 24例,女 14例;年齡42～67歲,平均 55歲。術(shù)前常規(guī)攝頸椎正、側(cè)、斜位及動(dòng)力側(cè)位 X線片,所有病例均經(jīng)MRI確診。頸髓節(jié)段性受壓,其中單節(jié)段 24例,雙節(jié)段9例,3節(jié)段 5例。單純頸椎間盤(pán)突出19例,合并頸椎管狹窄13例,合并OPLL6例。術(shù)前JOA評(píng)分最低 8分,最高 11分,平均 9.5分。椎間融合器組 17例,植骨加鋼板內(nèi)固定 21例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 向家屬及患者講解病情,消除患者的顧慮,并進(jìn)行氣管和食管的推移訓(xùn)練。

1.3 手術(shù)方法 頸叢麻醉或氣管內(nèi)插管全麻,取仰臥位,保持頸部輕度后伸位。作頸右前方橫行切口或縱切口,沿胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入,顯露椎體、兩側(cè)頸長(zhǎng)肌、前縱韌帶及椎間盤(pán)。椎間隙插入針頭在 C型臂X光機(jī)透視定位后,用髓核鉗和刮匙摘除病變椎間盤(pán)、骨贅、后縱韌帶,再向周邊底部潛行擴(kuò)大減壓,暴露硬膜囊,確認(rèn)減壓徹底后,取帶三面骨皮質(zhì)的自體髂骨修剪后植入減壓椎體間隙。21例單純植骨加用鋼板螺釘內(nèi)固定,17例取下少量的髂骨植入頸椎 Cage中后打入椎體間隙,并在其周?chē)o碎骨屑后加用鋼板螺釘內(nèi)固定。沖洗切口,切口內(nèi)置橡皮引流條 1枚,按層次縫合切口。術(shù)中固定完畢后拍片留存質(zhì)料。

1.4 頸托保護(hù) 3個(gè)月。術(shù)后 3、6、12個(gè)月隨訪攝頸椎正、側(cè)位X線片,觀察Cage及鋼板螺絲釘位置有無(wú)偏斜、松動(dòng)、滑脫或斷裂,了解植骨融合情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分系統(tǒng)為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),記錄患者術(shù)前、術(shù)后 3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的JOA分值。

術(shù)后改善 =(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分) ×100%

療效依術(shù)后改善率分為四級(jí):優(yōu)(80%以上)、良(50%～70%)、可(5%～49%)及差(5%以下)。術(shù)后部分病例為明確椎管內(nèi)情況還進(jìn)行CT或MRI檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 38例患者術(shù)后切口均一期愈合,優(yōu) 13例,良 19例,可 4例,差 2例。JOA評(píng)分術(shù)前平均 9.1分,術(shù)后平均為 15.3分有明顯提高。改善率平均為78.4%,植骨加鋼板內(nèi)固定組改善率為78.8%,Cage組為78.3%,兩組比較無(wú)顯著差異。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 38例中,除2例Cage輕度下沉進(jìn)入上下椎體中外,其余未見(jiàn)植骨塊塌陷、下沉及融合器脫出、移位,鋼板、螺絲釘也未見(jiàn)松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象,X線片顯示術(shù)后 6個(gè)月植骨均骨性融合。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 2例出現(xiàn)聲音嘶啞,1例 1周后恢復(fù),1例對(duì)癥治療3個(gè)月復(fù)查時(shí)完全恢復(fù);2例Cage輕度下沉,自訴輕微肩部疼痛,對(duì)生活無(wú)任何影響,工作正常。

3 討論

3.1 脊髓型頸椎病在影像學(xué)上存在頸椎一個(gè)或多個(gè)節(jié)段椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成及椎間盤(pán)變性、突出等病理改變,造成頸脊髓前方一個(gè)或多個(gè)平面的受壓。雖然此種情況通常可通過(guò)后路減壓來(lái)治療,但后路減壓是間接減壓,特別是當(dāng)頸椎生理曲度變直甚至呈后凸畸形時(shí),后路減壓的效果很差。經(jīng)前路減壓可以直接解除來(lái)自脊髓前方的壓迫,目前被認(rèn)為是治療多階段頸椎病的有效方法[1]。

3.2 脊髓型頸椎病的致壓因素包括突出的椎間盤(pán)、增生的骨贅、骨化的后縱韌帶及增生肥厚喪失彈性的黃韌帶。1958年Cloward和Smith Robinson分別報(bào)道了頸椎前路手術(shù)減壓的方法和效果,隨著科技的進(jìn)步,前路切除范圍逐漸擴(kuò)大,包括椎間盤(pán)、部分相應(yīng)椎體骨贅、骨化的后縱韌帶等。徹底減壓是頸椎前路手術(shù)的首要目的,有學(xué)者認(rèn)為椎間隙減壓僅去除髓核組織,最多去除后纖維環(huán),不可逾越后縱韌帶,椎體切除大多保留椎體后壁皮質(zhì)骨甚至更多。我們?cè)谑中g(shù)中徹底去除硬膜囊前方的所有病變組織,直至能直接觀察到硬膜囊充盈和脊髓波動(dòng),從而達(dá)到了徹底減壓的目的,取得了良好的臨床效果。本組患者的JOA評(píng)分由術(shù)前 9.1分,恢復(fù)到術(shù)后 15.3分,改善率為 78.8%。

3.3 脊髓型頸椎病的手術(shù)時(shí)機(jī),脊髓型頸椎病是一種慢性進(jìn)展的疾病,不同患者的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有很大的差異,但是當(dāng)頸椎的代償間隙消失或頸椎失穩(wěn)后,脊髓的損害會(huì)持續(xù)的加重,并出現(xiàn)不可逆的變化,因此脊髓型頸椎病應(yīng)早期診斷。經(jīng)正規(guī)的保守治療無(wú)效或癥狀逐漸加重時(shí),應(yīng)選擇手術(shù)治療。

3.4 頸椎前路減壓后,恢復(fù)椎間隙高度,擴(kuò)大椎間孔,增加椎管的有效容積,植骨融合是保持長(zhǎng)期良好療效的保證。內(nèi)固定只是獲得骨性融合的一種手段[2],只有植骨融合后才能保證頸椎的穩(wěn)定性,因此術(shù)者應(yīng)認(rèn)真的對(duì)待植骨融合。術(shù)中徹底刮除植骨床的軟組織和椎體的上下終板,植入自體骨后,應(yīng)用頸前路鋼板螺釘內(nèi)固定。本組病例經(jīng)過(guò)術(shù)后 6個(gè)月隨訪,植骨全部骨性融合,無(wú)骨不連發(fā)生。

3.5 頸椎內(nèi)固定的目的在于對(duì)頸椎施行減壓手術(shù)后,提供即刻穩(wěn)定,為植骨融合創(chuàng)造條件,前路固定能切除脊髓前方的壓迫消除頸椎前柱不穩(wěn)。而對(duì)術(shù)前節(jié)段不穩(wěn)定的患者則建議使用椎間融合器,可較單純植骨獲得更高的植骨融合率[3]。兩個(gè)以上椎體次全切除加劇椎體間不穩(wěn),單純植骨或融合器植入后使用前路鋼板可增加椎體矢狀位的穩(wěn)定性,提高植骨融合率[4]。對(duì)于三個(gè)及以上節(jié)段的融合術(shù),應(yīng)加用鈦板固定,否則會(huì)有較高的假關(guān)節(jié)形成率[5]。隨著科技的發(fā)展,各種新型脊柱內(nèi)固定器械不斷涌現(xiàn),提高了手術(shù)療效。但隨著手術(shù)的廣泛開(kāi)展,亦出現(xiàn)了盲目和過(guò)分依賴內(nèi)固定從而導(dǎo)致一些與內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生,國(guó)內(nèi)已有進(jìn)行 2～3次翻修術(shù)的報(bào)道[6]。這必須引起重視。

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272172中國(guó)煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(huì)創(chuàng)傷研究所/兗礦集團(tuán)第三醫(yī)院(李學(xué)鋒);山東大學(xué)齊魯醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(聶林)