葉廣坡 項(xiàng)和平

腸造口是治療腸道腫瘤、外傷、炎性病變以及肛腸先天畸形等常見的外科治療手段，該手術(shù)將腸道直接引出腹壁實(shí)現(xiàn)暫時或永久的糞便轉(zhuǎn)流，以替代肛門排泄糞便的功能，是挽救患者生命，治愈疾病和改善生活質(zhì)量的重要手段。我國估計(jì)每年新增加永久性腸造口患者約10萬人，累積腸造口患者約100萬人。由于腸造口改變了糞便排出途徑，給患者造成一定的生理和心理創(chuàng)傷，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生更是給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，甚至危及生命。現(xiàn)就腸造口位置的選擇，常見并發(fā)癥的分類及防治措施綜述如下。

1 腸造口并發(fā)癥的分類

按照并發(fā)癥與造口腸管的關(guān)系將其分為如下兩類。

1.1 造口腸管相關(guān)性并發(fā)癥①造口出血。②造口缺血壞死。③造口脫垂。④造口回縮。⑤造口狹窄等。

1.2 造口腸管周圍組織并發(fā)癥①造口周圍皮炎。②造口感染。③造口旁疝等

2 造口位置的選擇

造口位置的選擇具有極其重要意義，因?yàn)樵炜谖恢门c造口并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，如造口脫垂、造口旁疝等，同時造口位置不當(dāng)將給術(shù)后護(hù)理帶來極大困難。

造口位置的選擇一般由專職造口治療師、手術(shù)醫(yī)師和有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士執(zhí)行，同時尊重患者及其家屬要求共同選擇造口位置，目的是使腸造口功能良好，護(hù)理方便。一般遵循以下三個原則:①患者取不同體位時都能看清楚造口，以便于患者自行護(hù)理和更換造口器材。②造口周圍要有足夠的平整皮膚，一般要求范圍是5 cm，避開疤痕、皮膚凹陷、皺褶、腰帶處以及骨骼突起處，以便于造口用品使用，防止糞水滲漏。③位置隱蔽，造口術(shù)后不能影響患者穿戴衣服[1]。

常見的造口部位:①腹直肌處:臍孔與髂前上棘連線的中內(nèi)1/3經(jīng)腹直肌處，優(yōu)點(diǎn)是能預(yù)防造口旁疝的形成。一般乙狀結(jié)腸造口宜選擇左下腹，回腸造口及尿路造口宜選擇右下腹。②臍上:適于長期坐姿工作和坐輪椅者。橫結(jié)腸造口宜選擇左上腹，臍上2～3橫指與正中線旁2～3橫指交點(diǎn)處(橫結(jié)腸體表投影處)。中線造口，兩側(cè)有堅(jiān)強(qiáng)的白線保護(hù)，手術(shù)簡單，結(jié)腸旁溝也無需處理，并且可預(yù)防一些造口并發(fā)癥的形成，如造口旁疝、造口脫垂等。③臍下正中位，選擇臍下脂肪突起最高處，便于患者術(shù)后自行護(hù)理。中年婦女常有下腹趨中線脂肪堆積，造口位置宜偏外側(cè)，這樣即可防止隆起局部受力磨損造口，又不會因佩戴造口袋而影響軀體曲線美。

3 腸造口并發(fā)癥的防治措施

3.1 造口腸管相關(guān)性并發(fā)癥

3.1.1 造口出血造口出血常發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，多是由于造口皮膚黏膜連接處系膜血管及腹壁造口處止血不徹底，尤其是縫合小動脈結(jié)扎線脫落或未結(jié)扎，術(shù)后局部出血或形成血腫。

發(fā)現(xiàn)造口出血應(yīng)立即查找出血原因，如為小動脈出血，則縫扎一針即可，伴有血腫形成者需及時清除血腫。如為黏膜損傷出血，可用生理鹽水浸濕紗布壓迫止血或用凡士林紗布保護(hù)。然后密切觀察出血情況是否糾正，如出血不止，應(yīng)及時拆除造口皮膚黏膜1～2針，尋找出血點(diǎn)、結(jié)扎止血。造口袋開口要大于造口周圍2～3 mm，避免開口過小壓迫造口黏膜，引起黏膜缺血、糜爛出血或機(jī)械性損傷。

3.1.2 造口缺血壞死這是一種嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～72 h，并且以單腔造口多見，表現(xiàn)為腸管黏膜顏色變黑，失去光澤。主要原因是血液供應(yīng)不足，如過分修剪腸脂垂損傷腸邊緣動脈;拉出腸管時張力過大，腸系膜過緊、扭轉(zhuǎn)或受壓等。由于造口腸管黏膜外觀局部或完全變紫，應(yīng)與長期服用瀉劑引起的結(jié)腸黏膜色素沉著相鑒別。

造口時應(yīng)注意:①造口腸管供應(yīng)動脈必須有博動，以保證腸端的血供，這是防止造口缺血壞死的關(guān)鍵。②拉出腹壁隧道的腸管必須無張力，腸系膜必須無扭轉(zhuǎn)、壓迫。③襻式造口支撐棒或玻璃管應(yīng)在近腸管的血管襻下方通過。④應(yīng)縫閉結(jié)腸造口與左結(jié)腸旁溝之間的間隙，以防小腸疝入發(fā)生扭轉(zhuǎn)或梗阻，造成腸系膜過緊或受壓。⑤縫合腹直肌鞘膜層時避免與腸壁作全層縫合，避免縫扎系膜血管[2]。

術(shù)后24～48 h內(nèi)需嚴(yán)密觀察造口血供，造口黏膜呈輕微灰黑色，失去光澤，這是缺血壞死的現(xiàn)象。選擇一件式透明造口袋，便于術(shù)后觀察。正確判斷壞死深度和范圍特別重要，對于壞死范圍不超過周徑1/4，且深度不足2 cm者，可行非手術(shù)治療，局部應(yīng)用潰瘍粉，待境界清楚后再切除壞死組織。同時解除所有加重造口缺血的因素，如避免腹帶壓迫造口，將圍繞造口的凡士林紗布拆除。用呋喃西林溶液或生理鹽水清洗造口。生物頻譜儀局部照射，2次/d，30 min/次，照射后用呋喃西林溶液或康復(fù)新溶液持續(xù)濕敷。如發(fā)現(xiàn)壞死深度達(dá)筋膜層甚至超過腹膜，應(yīng)立即急診手術(shù)，經(jīng)腹切除壞死腸管，重建造口，以免造成嚴(yán)重腹膜炎。

也有人把造口缺血壞死分為三度，并根據(jù)壞死分度決定治療方法。輕度:造口黏膜邊緣暗紅色或微黑色，但范圍不超過造口黏膜外1/3;中度:造口黏膜中外2/3呈紫黑色，但是造口中央黏膜仍呈淡紅色或紅色，用力摩擦可見黏膜出血;重度:造口黏膜全部呈漆黑色。其中輕中度可行保守治療，重度宜行急診手術(shù)，切除壞死腸段，重作腸造口。

3.1.3 造口狹窄造口狹窄為一種常見的晚期并發(fā)癥，幾乎都見于端式造口，原因是造口周圍疤痕組織形成或腹壁隧道過窄所致。如漿膜暴露和皮膚黏膜分離皮下組織暴露，炎性刺激導(dǎo)致漿膜及皮下組織肉芽組織增生，疤痕形成致環(huán)形狹窄。皮膚切口過小也是造成狹窄的重要原因。

術(shù)中應(yīng)注意切開皮膚及前鞘不宜過小，一般單腔造口的腹壁隧道孔應(yīng)容兩指，雙腔造口則要容三指，過大過小都容易發(fā)生并發(fā)癥。肥胖者需要切除較多的皮下脂肪組織，才能將肥厚的腸管拖出造口。皮膚切口也應(yīng)容兩指，過大會使皮膚切緣與造口腸管縫合張力過大，容易發(fā)生皮膚黏膜分離，導(dǎo)致造口感染、狹窄。盡量一期縫合造口皮膚黏膜，可預(yù)防漿膜炎及皮下組織瘢痕攣縮，對防止造口狹窄有重要意義。

為預(yù)防造口狹窄，應(yīng)早期定期擴(kuò)張?jiān)炜?。具體方法是術(shù)后1周開始用手指擴(kuò)張?jiān)炜冢?～2次/d，指套涂石蠟油，能將食指第二節(jié)插入即可，每次5～10 min，持續(xù)3個月，動作應(yīng)輕柔以免損傷腸管。如狹窄已形成，對于輕度狹窄能容小指通過者，可用上述方法擴(kuò)張，待瘢痕軟化后狹窄可消除[3]。重度狹窄或擴(kuò)張治療無效者可行手術(shù)治療，包括狹窄環(huán)放射狀切開，或沿腸管環(huán)形切除瘢痕組織，適當(dāng)切除皮膚、皮下組織和部分筋膜，或重建造口。但對腫瘤復(fù)發(fā)、管狀狹窄、以及Crohn病引起者需剖腹手術(shù)重新造口。

3.1.4 造口回縮或內(nèi)陷造口回縮也是一個比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要原因是造口腸管過短、張力過高，或腸管與腹壁縫合不牢固所致。另外，造口腹壁孔過大，明顯粗于腸管，縫合針距過大，襻式造口支撐物撤出過早亦可引起造口回縮。

術(shù)中合理操作可減少或避免造口回縮的發(fā)生:①從腹壁孔拉出的腸管必須無張力，這對于防止造口回縮尤為重要。②造口腸管提出腹壁的長度不應(yīng)＜4 cm，外翻縫合后要高出周圍皮膚表面約1～2 cm。③采用腹膜外隧道腸造口，這樣即可以防止造口回縮或脫垂，也可以消除結(jié)腸旁溝，防止內(nèi)疝。④襻式造口支撐的塑料棒或玻璃管去除的時間至少要在兩周后，若患者全身情況極差伴有低蛋白血癥者，則應(yīng)延長時間。

如果造口腸管過短，“端襻”造口是可供使用的一種造口方法。因?yàn)閺埩Υ蠖鄟碜韵的ぱ艿氖`，在腸斷端系膜側(cè)最為明顯。該術(shù)式將腸斷端縫閉，然后在緊貼閉合端的對系膜緣切開作造口，有利于減輕腸管張力[4]。

造口回縮程度小，造口邊緣黏膜尚可見者，可保守治療，加強(qiáng)創(chuàng)面處理。如回縮過大，造口邊緣黏膜已不能見到，或已回縮至腹腔內(nèi)者，尤其早期回縮，可造成嚴(yán)重腹內(nèi)感染或彌散性腹膜炎，應(yīng)二次手術(shù)重建造口[5]。

3.1.5 造口膨出或脫垂造口膨出多發(fā)生在術(shù)后2～7月，由于脫垂腸段明顯影響造口袋的戴用，給患者生活護(hù)理帶來極大不便。

主要原因系造口固定不可靠和腹內(nèi)壓持續(xù)偏高，預(yù)防措施包括:①術(shù)中游離腸管不可過長，并將腹內(nèi)段腸管與側(cè)腹膜間斷縫合8～10針。②采用腹膜外隧道造口法。③腹壁各層要嚴(yán)密縫合，腹膜、腱膜、皮下與腸壁漿肌層縫合。④腹壁隧道孔不可過大，一般單腔造口的腹壁孔應(yīng)容兩指，雙腔造口則要容三指。⑤避免便秘及其他使腹壓增高的因素，如防治咳嗽、排尿困難，減少患兒哭鬧等，給予腹帶加壓包扎。

輕度膨出或脫垂者不影響造口袋的戴用，可用彈性腹帶對腸造口稍加壓。重者表現(xiàn)為外突性腸套疊，發(fā)生后應(yīng)手法復(fù)位，局部注射硬化劑，或手術(shù)固定，切除多余腸段，重建皮膚黏膜的連接，或重建腸造口[6]。

3.2 造口腸管周圍組織并發(fā)癥

3.2.1 造口周圍皮炎造口周圍膚炎是腸造口最多見的并發(fā)癥，一般多發(fā)生在術(shù)后1～2周。主要是由于排泄物的腐蝕作用;過敏性皮炎，造口袋底板的化學(xué)成分引起;損傷性皮炎，更換造口袋及頻繁擦拭造口周圍皮膚引起的皮膚損傷[8]。

注意手術(shù)技巧和加強(qiáng)造口周圍皮膚護(hù)理，對此并發(fā)癥的防治有重要意義。造口技巧:腹膜內(nèi)側(cè)的一段造口腸袢平面低于造口平面，使腸內(nèi)容物通過腸蠕動間隙性外排，而不是通過重力及高位因素持續(xù)不斷的流出。造口腸管外翻縫合后使造口高出皮膚表面1～2 cm，這樣安裝造口袋后糞便可以直接流入袋內(nèi)。

造口護(hù)理:術(shù)后2～3 d開放造口，此時糞便稀薄，對腹壁皮膚刺激大，尤其是回腸造口者排泄物量大，易浸透造口袋底板，皮膚易出現(xiàn)過敏、刺激性皮炎。先用生理鹽水棉球清潔造口周圍皮膚，再涂以氧化鋅軟膏保護(hù)。一件套造口袋更換較勤，易引起損傷性皮炎，二件套造口袋易清洗及使用時間較長。盡可能選擇底盤順應(yīng)性好、直徑匹配的造口袋。對于皮膚炎性破潰、滲出，應(yīng)用生理鹽水清洗、擦干，將潰瘍粉灑于表面，然后用皮膚保護(hù)膜。排便過稀者可適量給予止瀉藥。

結(jié)腸造口灌洗:定時的結(jié)腸造口灌洗可以訓(xùn)練腸道規(guī)律的蠕動，達(dá)到同正常人一樣定時排便的效果，能減少排便次數(shù)，有效地防治皮膚糜爛。一般術(shù)后第5～7天即可開始，每天早上或晚上定時灌洗，每次500 ml溫開水連續(xù)灌注2次。通常需要較長的訓(xùn)練時間，大多數(shù)人在1～3個月后可達(dá)到規(guī)律排便。本方法能減少腸道積氣，消除或減輕異味，降低造口周圍皮炎的發(fā)生率[9]。

結(jié)腸造口栓:整個栓子類似蘑菇狀，包括兩部分，一是粘附于造口周圍皮膚上的基板，用此保護(hù)皮膚，并提供栓子的附著處。另一部分是栓子，栓子由聚丙胺醋泡沫制成，壓縮成一個溶水性薄膜。局部清洗干凈后，基板黏貼于造口周圍皮膚，栓子插入造口內(nèi)，薄膜很快溶解，泡沫膨脹，封閉腸腔，發(fā)揮造口節(jié)制功能，且栓子上附有碳素過濾器，氣體可排除且無異味。

3.2.2 造口感染腸造口感染可發(fā)生在皮下或較深的腹壁層內(nèi)，膿腫形成后部分自行潰破，愈合后瘢痕形成，導(dǎo)致造口狹窄，甚至演變?yōu)榀浌荛L期不愈。

術(shù)中或術(shù)后污染是造口感染的主要原因，預(yù)防重點(diǎn)在于充分腸道準(zhǔn)備，加強(qiáng)無菌觀念，減少組織損傷。固定腸管的縫線不應(yīng)穿入腸腔內(nèi)，否則將發(fā)生腸漏，繼發(fā)造口感染。造口時不能過多切除皮下脂防，手術(shù)結(jié)束時造口內(nèi)填塞油紗一塊，使造口腸管周壁擴(kuò)開與皮下組織充分接觸，消滅死腔，避免造口周圍積液和膿腫形成[7]。糖尿病患者易并發(fā)造口感染，注意血糖調(diào)控十分重要。

腸造口是污染性手術(shù)，圍手術(shù)期應(yīng)使用抗生素。至于是否一期開放，則視腸道準(zhǔn)備情況而定。擇期手術(shù)者腸道干凈，可以在術(shù)中一期開放。若為急診手術(shù)，腸道欠干凈，則在術(shù)后兩天開放。造口周圍用碘紡紗布條圍繞，這樣可以有效防止造口感染，又可以防止造口邊緣出血。

感染早期要清洗和濕敷造口，及時更換造口袋，加強(qiáng)抗炎治療。膿腫形成則需及時切開引流，剔除線頭。導(dǎo)致造口狹窄者，按照造口狹窄處理，若瘺管形成則需行瘺管切除術(shù)或重建造口。

3.2.3 造口周圍疝造口周圍疝即造口旁疝，是常見的晚期并發(fā)癥，其中結(jié)腸造口比回腸造口更易發(fā)生這一并發(fā)癥。

預(yù)防造口旁疝的發(fā)生有賴于造口腸管與腹壁的嚴(yán)密縫合，尤其是與腹膜的縫合，兩針之間不能容一指尖。經(jīng)腹直肌造口鈍性分離肌束，也有助于降低造口旁疝的發(fā)生率。筋膜一般沿著肌肉紋理的方向作“一”字形切開，不作“十”字形切開或圓形切除一塊，后者易損傷腹壁神經(jīng)血管，導(dǎo)致造口旁疝。積極防治慢性咳嗽、呼吸道感染、便秘等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高因素。采用腹膜外隧道腸造口，相對固定了結(jié)腸，有利于防止造口回縮、脫垂、造口旁疝。

癥狀輕微或不能耐受手術(shù)者可通過帶腹帶或適宜的造口袋治療，疝過大或有嵌頓絞窄時應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方式包括開放式和腹腔鏡式修補(bǔ)術(shù)，或據(jù)手術(shù)部位不同，分為疝原位修補(bǔ)術(shù)和造口移位。利用自身組織直接縫合修補(bǔ)，由于存在局部張力，復(fù)發(fā)率高達(dá)76%以上[10]。應(yīng)用人工修補(bǔ)材料的無張力修補(bǔ)術(shù)簡單、有效。補(bǔ)片可置于皮下與肌鞘前或肌肉與腹膜之間，補(bǔ)片邊緣需超過疝環(huán)至少3厘米，但前者復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)10～30%。造口移位主要用于疝修補(bǔ)失敗需二次修補(bǔ)者。術(shù)前應(yīng)常規(guī)做CT檢查，明確疝環(huán)缺損的大小、分型[11]。同時，術(shù)前要進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中充分游離回納疝內(nèi)容物，暴露疝環(huán)及其周圍組織。

總之，腸造口術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，甚至危及生命。充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，合理的造口位置、手術(shù)水平的提高以及術(shù)后精心護(hù)理，對防治并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

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