史本國(guó) 牟偉綱

良性前列腺增生(BPH)是男性老年人常見(jiàn)的疾病，多在50歲以上出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，特別是年齡較大患者，多并發(fā)心、腦、肝、腎、肺及內(nèi)分泌疾病，臨床稱之為高危 BPH[1]。對(duì)于這類患者的處理在臨床上比較棘手，較多采用保守治療、反復(fù)導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造瘺，睪丸切除等冶療，不能根本解決排尿困難，術(shù)后長(zhǎng)期帶管，影響其生存質(zhì)量。我院自2002年開(kāi)始對(duì)高危BPH患者采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療120余例，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者120例，年齡73～84歲(平均77歲)其中＞80歲8例，全部患者均有典型的BPH病史，病史為平均5～7年，并有一次以上尿潴留48例，63例有間斷或連續(xù)藥物治療史。IPSS評(píng)為30～35分，生活質(zhì)量評(píng)分5-6分，前列腺重量B超測(cè)量為60～110 g，伴發(fā)高血壓37例，冠心病46例，慢性支氣管炎并肺氣腫15例，慢性梗阻性腎功能不全10例，糖尿病(空腹血糖9～14 mm/L)12例，胱膀結(jié)石9例，腦梗死后遺癥4例，陳舊性心梗2例，前列腺特異抗原(PSA)均≤4ng/L，結(jié)合直腸指檢，均排除前列腺癌。

1.2 治療方法 患者入院后先做手術(shù)前的相關(guān)檢查，邀請(qǐng)內(nèi)科相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助制定相應(yīng)的內(nèi)科治療方案，盡快對(duì)并發(fā)癥采取積極有效措施，特別注意改善心肺肝腎功能，改善腎功能達(dá)正常范圍，藥物控制血糖達(dá)正常范圍，將血壓控制在140/90 mm Hg以下，改善肺功能可耐受手術(shù)，近六個(gè)月無(wú)急性心梗發(fā)作，并請(qǐng)麻醉科會(huì)診，共同制定術(shù)中處理方案。全部患者采用硬膜外阻滯麻醉，采用德國(guó)Storz電切鏡，F(xiàn)26號(hào)電切鏡外鞘，電切功率160 W，電凝功率80 W，應(yīng)用5%的甘露醇液作為沖洗液，進(jìn)行連續(xù)低壓膀胱沖洗，有膀胱結(jié)石先用大力碎石鉗碎石，碎石吸出并排凈后再電切。

先使用尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道，再置鏡觀察膀胱內(nèi)有無(wú)腫瘤及結(jié)石，了解前列腺各葉的大小、形態(tài)，突入膀胱內(nèi)的情況，膀胱頸口后唇的情況，膀胱內(nèi)輸尿管口的位置，精阜的位置，采用分區(qū)切除法，先于6點(diǎn)處切一標(biāo)志溝達(dá)包膜，再于12點(diǎn)處切一個(gè)標(biāo)志溝，然后分別將兩側(cè)葉切除，若中葉明顯增大，則先將中葉切除，最后精細(xì)切除前列腺尖部，注意保護(hù)好尿道外括約肌，勿使其損傷。常規(guī)對(duì)手術(shù)超過(guò)1 h且血壓穩(wěn)定者，靜脈推注速尿20 mg，手術(shù)結(jié)束前，對(duì)所有區(qū)域嚴(yán)格電凝止血，視野內(nèi)無(wú)明顯出血點(diǎn)，沖洗液變清淡為止，留置F22三腔氣囊尿管，氣囊內(nèi)注水40～50 ml，牽拉壓迫前列腺窩，再固定在大腿內(nèi)側(cè)，并使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后膀胱沖洗24～48 h，留置導(dǎo)尿管5～7 d，同時(shí)對(duì)伴發(fā)疾病進(jìn)一步內(nèi)科治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～90 min，切除腺體重量40～90克，出血量為50～200 ml，1例術(shù)中出現(xiàn)心絞痛，給予對(duì)癥處理，及時(shí)結(jié)束手術(shù)，無(wú)電切綜合征發(fā)生，7 d術(shù)后撥出尿管后均排尿通暢。4例出現(xiàn)短期尿失禁，加強(qiáng)提肛肌鍛煉后好轉(zhuǎn)。4例1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)排尿逐漸變細(xì)，隨診發(fā)現(xiàn)為尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后排尿通暢。為確保手術(shù)的安全性，對(duì)體弱、年齡較大者采用前列腺部分切除術(shù)，將手術(shù)時(shí)間縮短，降低手術(shù)的危險(xiǎn)性。

3 討論

BPH是老年男性常見(jiàn)病，對(duì)高危BPH患者處理仍存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前如有心功能不全者，可用洋地黃藥物強(qiáng)心，必須時(shí)加用利尿劑，如有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺功能不全者，術(shù)前合理使用抗生素，口服擴(kuò)張支氣管及祛痰的藥物，對(duì)有心梗病史者，至少在發(fā)病后半年以上方可考慮手術(shù)，對(duì)原發(fā)性高血壓患者，可用依那普利等，使血壓控制在140/90 mm Hg以下方可手術(shù)。對(duì)房顫患者，心率應(yīng)控制在100次/min以內(nèi)，對(duì)心率＜60次/min，應(yīng)排除病竇綜合征。對(duì)梗阻性慢性腎功能不全者，先行置導(dǎo)尿管引流尿液1～2周，待腎功能改善，BUN、Cr恢復(fù)正常后手術(shù)為宜。糖尿病患者應(yīng)用胰島素使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下手術(shù)較為安全。術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持和調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài)不能忽視。

臨床實(shí)踐證明，對(duì)于高危BPH患者行開(kāi)放手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，藥物保守治療療效不確切，膀胱穿刺造瘺雖然手術(shù)安全，對(duì)患者打擊小，但要終身帶造瘺管，并發(fā)癥多。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，手術(shù)目的是去除增大的前列腺組織對(duì)尿道的壓迫，改善患者的排尿困難和生活質(zhì)量，其前列腺質(zhì)量與膀胱出口梗阻呈明顯的正相關(guān)[3]。有報(bào)道我國(guó)成人前列腺組織增大速度為0.5 g/年[4]，這就意味著切除前列腺組織5 g以上者病程推遲10年。Trapasso等(1994)采用低重量前列腺電切治療88例 患者，平均切除前列腺重量?jī)H5.8 g，癥狀改善達(dá)44%，這說(shuō)明姑息性手術(shù)治療對(duì)高危BPH患者是有一定療效的。

本組患者在硬膜外阻滯麻醉下手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)視生命體征、血氧飽合度、心電圖、血糖等，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，因房顫BPH患者手術(shù)耐受性差，雖然監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命指標(biāo)無(wú)明顯異常，但我們發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，易出現(xiàn)心肺等其他系統(tǒng)并發(fā)癥狀，我們一般均把手術(shù)時(shí)間控制在60 min以內(nèi)，對(duì)腺體較大的高齡患者，一般先切一個(gè)通道，切除中葉前列腺，患者術(shù)中情況穩(wěn)定，則手術(shù)時(shí)間稍可延長(zhǎng)。

經(jīng)尿道手術(shù)中使用大量沖洗液，可導(dǎo)致經(jīng)尿道電切綜合征及體溫下降引起心功能不良反應(yīng)和外周血管阻力增加[5]，應(yīng)使用加溫沖洗液，文獻(xiàn)報(bào)告低體溫患者心肌缺血發(fā)生率為36%，如懷疑TURS時(shí)，可用速尿或高滲鈉，盡快結(jié)束手術(shù)，確保手術(shù)安全。對(duì)巨大前列腺，不一定強(qiáng)求切除至包膜，以患者能夠通暢排尿，手術(shù)安全為宜，必要時(shí)可分次手術(shù)。

術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征和水電解質(zhì)，保持膀胱沖洗通暢，術(shù)后鎮(zhèn)靜、止痛，防止膀胱痙攣，對(duì)高?；颊呤种匾?，本院患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用PCEA自控止痛泵鎮(zhèn)痛，效果尚好。

總之，BPH尤其是高齡患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較大，應(yīng)盡量避免開(kāi)放手術(shù)，只要我們認(rèn)真重視圍手術(shù)期處理，充分手術(shù)前準(zhǔn)備，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助監(jiān)護(hù)，TURP不失為一種解決高齡BPH患者排尿困難，提高生存質(zhì)量的理想方法之一。

[1]吳士彬，朱海濤，等.低容量經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高危前列腺增生的臨床觀察.中華泌尿外科雜志，2004，25(3):185-186.

[2]吳階平，顧方六，郭應(yīng)祿，等.泌尿外科學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1224-1225.

[3]楊勇，吳士良，段繼宏.前列腺重量與膀胱出口梗阻相關(guān)性的研究.中華泌尿外科雜志，1999，20:44-46.

[4]吳開(kāi)俊.中國(guó)人前列腺增生癥治療現(xiàn)狀與展望.中華泌尿外科雜志，1993，15:12-14.

[5]葉敏，陳建華，等.經(jīng)尿道電切術(shù)中不同溫度沖洗液對(duì)心血管系統(tǒng)的影響.中華泌尿外科雜志，2002，23:417-419.