吳鮮花 畢玉蘭 梁結(jié)云

急性白血病是一種常見的造血組織的惡性疾病，具有復(fù)發(fā)率高，生存期短的特點。近年來，強烈的化療和積極治療使急性白血病的近、遠期療效得到了顯著的提高;但是，由于人體內(nèi)血腦屏的存在，使得常規(guī)化療藥不易通過，從而中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為白血病細(xì)胞藏匿之地。因此，鞘內(nèi)注射是急性白血病治療中不可缺少的一種治療方法［1］。而隨之發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用或并發(fā)癥卻給患兒帶來極大的痛苦。腰椎穿刺術(shù)的并發(fā)癥有頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，腰背痛，神經(jīng)損傷，腦脊液外漏等。本文就我院白血病患兒腰椎穿刺術(shù)后腦脊液外漏的護理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我兒科2008年10月至2010年10月共收治白血病患兒67例，男38例，女29例，年齡1～14歲。其中2例患者腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)腦脊液外漏，女1例3歲;男1例5歲。

1.2 方法 鞘內(nèi)注射方法:①在治療室進行，兩位醫(yī)生合作，一位醫(yī)生負(fù)責(zé)穿刺及注藥，一位醫(yī)生負(fù)責(zé)固定患兒體位。②消毒穿刺點及周圍皮膚，戴無菌手套，鋪孔巾，暴露穿刺部位，穿刺。③穿刺成功后測腦脊液壓力，留取5 ml或10 ml腦脊液送檢查腦脊液常規(guī)腦脊液生化，腦脊液找幼稚細(xì)胞。④將已準(zhǔn)備好的化療藥物行鞘內(nèi)緩慢注射。⑤推注后再將針芯插入穿刺針，拔出穿刺針，貼上無菌敷體，局部按壓片刻。⑥送回病床，去枕平臥6 h。

2 腦脊液外漏的原因分析

2.1 患兒均有多次腰椎穿刺術(shù)史 腰椎穿刺加鞘內(nèi)注射是預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的方法，在整個疾病治療期間需多次行腰椎穿刺加鞘內(nèi)注射。

2.2 穿刺針粗 粗的腰穿針是導(dǎo)致腦脊液外漏增加的因素［2］。

2.3 未能一次穿刺成功 此與操作者、助手、患兒都有關(guān)系。操作者的基本功不扎實，心理素質(zhì)差，自信心不足是很能使穿刺失敗而不能一次穿刺成功。助手是腰椎穿刺術(shù)中不容忽視的關(guān)鍵人物，如果助手對患兒的體位固定不好，也可能使穿刺失敗。患兒的配合程度越高，腰椎穿刺的成功率越高，反之使腰椎穿刺的成功率降低，患兒不配合是導(dǎo)致腦脊液外漏的因素［3］。

2.4 患兒體型瘦小 穿刺口閉合延遲。

2.5 腰椎穿刺術(shù)后體位不當(dāng)，無去枕平臥6 h。

2.6 患兒顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓增高是腦脊液外漏的增加因素［2］。

3 腦脊液外漏的預(yù)防

3.1 培養(yǎng)操作者冷靜、自信、膽大、沉著、心細(xì)等心理素質(zhì)是任何操作成功的前提［3］。

3.2 助手對患兒的體位要固定良好?；純鹤匀粋?cè)臥，雙肩連線與雙側(cè)髂嵴連線與治療床垂直，大腿屈向身軀，頭頸部向胸部屈曲，這樣可以使脊柱達到最好的屈曲程度，棘突彼此分開，易于定位和穿刺。

3.3 增加患兒的合作程度?？尚g(shù)前給予小孩解釋、安慰、鼓勵，使患兒主動配合。術(shù)中轉(zhuǎn)移患兒的注意力，可放一些小孩喜歡的音樂。音樂療法可以最大限度地減輕患兒腰椎穿刺術(shù)的疼痛反應(yīng)，使患兒感覺舒適，保證腰椎穿刺術(shù)的順利進行和術(shù)后去枕平臥位的配合［4］。對于難于配合的患兒，術(shù)前可給予鎮(zhèn)靜，如使用冬非合劑和安定鎮(zhèn)靜。

3.4 選擇小號腰穿針，對于嬰幼兒還可以用7號靜脈輸液針代替［5］。或選用口徑更細(xì)的”無創(chuàng)性”穿刺針［6］。

3.5 對于瘦小的患兒拔針后延長局部按壓時間。

3.6 腰椎穿刺術(shù)后體位:去枕平臥6～8 h。

4 腦脊液外漏的護理

4.1 去枕臥位，抬高下肢，成頭低腳高位。

4.2 局部加方紗按壓，腦脊液濕透方紗時要更換，更換過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。

4.3 可在穿刺點上用生物膠粘合后壓迫。

4.4 為避免低顱壓發(fā)生，應(yīng)按醫(yī)囑靜脈補充液體。

4.5 監(jiān)測血壓，若患兒有持續(xù)的頭痛，排除低顱壓，那有可能為高顱壓，此時應(yīng)按醫(yī)囑給予脫水，止痛治療。

4.6 心理護理 安慰患兒及家長，給予必要的幫助，音樂療法可轉(zhuǎn)移患兒緊張恐懼的注意力。2例出現(xiàn)腦脊液外漏的患兒經(jīng)及時的處理后腦脊液外漏2 d后停止，患兒無出現(xiàn)因腦脊液外漏帶來的并發(fā)癥。腰椎穿刺術(shù)是治療和預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療手段之一，不可缺少。腰椎穿刺術(shù)存在一定的風(fēng)險，醫(yī)生、護士、家長應(yīng)提高警惕，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時應(yīng)及時積極處理，減少并發(fā)癥給患兒帶來的危害，使腰椎穿刺術(shù)的風(fēng)險降低。

［1］ 李艷.護理干預(yù)在急性白血病鞘內(nèi)注射化療中的作用.現(xiàn)代護理，2011，8(5):85-86．

［2］ 徐華英.兒童腰椎穿刺后腰背痛的原因及預(yù)防.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2009，21(11):1235-1237．

［3］ 帥可鑫，傅容.小兒腰椎穿刺失敗50例原因分析.南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，50(12):58-62．

［4］ 邱麗萍，張婷婷，黃敏英，等.音樂療法對白血病患兒腰椎穿刺術(shù)疼痛的影響.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17(7):122-123．

［5］ 沈亞兒，鄔盈云，夏蓮芳.不同干預(yù)方法對提高小兒腰穿質(zhì)量的對比分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(4):120．

［6］ 應(yīng)旦紅.兒科腰穿腰背痛與操作方式對比觀察.基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11(2):109-110．