黃惠清

新生兒窒息是指胎兒娩出后1 min，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，從而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒，嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒常常造成多系統(tǒng)、多臟器功能損害［1］。由窒息引起多臟器損害較多見，窒息程度越重，多臟器損害越重，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的損害是新生兒死亡、致殘的重要原因。為探討新生兒窒息發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提供相關(guān)的干預(yù)措施，以達(dá)到降低新生兒病死率、致殘率，提高新生兒生存率及生存質(zhì)量的目標(biāo)，現(xiàn)對我院2005年1月至2009年12月收治的新生兒窒息并多臟器損害的新生兒255例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2009年12月我院新生兒科收住符合新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)的255例患兒進(jìn)行回顧性分析，其中胎齡＜37周101例，37～42周94例，＞42周60例;自然分娩85例，胎吸助產(chǎn)90例，剖宮產(chǎn)59例，臀牽引產(chǎn)21例;出生體重＜2500 g 146例，2500～4000 g 51例，＞4000 g 58例;雙胎21例，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩36例;胎兒宮內(nèi)窘迫144例，臍帶異常81例;出生地點(diǎn)為我院181例，外院或家中74例;重度窒息50例，輕度窒息205例。

1.2 方法

1.2.1 新生窒息診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒娩出時(shí)的窒息程度按生后1 min內(nèi)的Apgar評分來區(qū)分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，≥8分為正常，若產(chǎn)后1 min評分8～10分后又降到7分及以下者亦屬窒息［2］。

1.2.2 窒息后臟器損害診斷 依據(jù)虞人杰分類法［3］，結(jié)合我院實(shí)際情況制訂方案如下①腦損害:輕度指輕～中度新生兒缺氧缺血性腦病(HIE);重度指HIE伴嚴(yán)重顱內(nèi)出血者;②肺損害:輕度指存在一過性低氧血癥，經(jīng)吸氧或氣囊面罩加壓吸氧＜24 h緩解者;重度指Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭，肺出血者;③心肌損害:輕度指竇性心動(dòng)過緩，心率＜100次/min，心音低鈍，心律紊亂，心電圖可呈缺血性ST-T改變，心肌酶譜CK-MB一過性增高;重度指心力衰竭、心源性休克，心博驟停;④肝臟損害:輕度指丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＞40U/L;重度指ALT＞80U/L;⑤胃腸損害:輕度指反復(fù)嘔吐、腹脹、胃潴留、應(yīng)激性潰瘍;重度指胃出血、壞死性小腸結(jié)腸炎;⑥腎損害:輕度指尿量少或正常，尿蛋白(++)，血尿素氮(BUN)＞8.20 mmol/L，血肌酐(Cr)＞97 μmol/L;重度指尿量 ＜1 ml/(kg.h)，BUN ＞10.00 mmol/L，Cr＞110 μmol/L，持續(xù)24 h ～36 h;⑦多臟器損害:指≥2個(gè)器官功能受損。

2 結(jié)果

2.1 新生兒窒息程度與臟器損害的關(guān)系 窒息后臟器損害166例(其中輕度窒息114例，重度窒息51例)占65.1%;窒息后多臟器損害122例(其中輕度窒息85例，重度窒息37例)占47.8%。

2.2 新生兒窒息程度與多臟器損害的關(guān)系 255例新生兒窒息后導(dǎo)致臟器損害的順序?yàn)槟X損害173例占67.8%，肺損害165例占64.7%，心肌損害150例占58.8%，肝臟損害107例占42.0%，胃腸損害 84例占 32.9%，腎臟損害29例占11.4%。

2.3 新生兒窒息并發(fā)多臟器損害的相關(guān)因素 新生兒窒息有78.8%(201/255)能找到病因:其中產(chǎn)時(shí)因素(剖宮產(chǎn)、胎頭吸引、臀位、頭盆不稱、產(chǎn)力不足、產(chǎn)程延長、臍帶繞頸等)占65%;產(chǎn)前因素(妊高征、胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、母親貧血等疾病)占10%;胎兒因素(早產(chǎn)、雙胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等)占25%;有21.2%新生兒窒息與基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員復(fù)蘇技術(shù)不過關(guān)，或出生地點(diǎn)不當(dāng)(外院或家出生的)未能及時(shí)搶救復(fù)蘇有關(guān)。窒息程度越重，多臟器損害率越高。

3 討論

3.1 新生兒窒息是產(chǎn)科及兒科臨床中最常見的新生兒危象，窒息及窒息后臟器損害是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。新生兒窒息因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或者娩出過程中引起呼吸、循環(huán)障礙，近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，并可導(dǎo)致新生兒永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。缺氧時(shí)間越長，腦部受損越嚴(yán)重，病死率及后遺癥發(fā)生率越高，因此成功復(fù)蘇是減少新生兒窒息發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。本組結(jié)果顯示臟器發(fā)生率占65.1%，多臟器損害發(fā)生率占47.8%，窒息造成臟器發(fā)生率高于多臟器損害，可能與早期干預(yù)，及時(shí)有效的復(fù)蘇搶救、復(fù)蘇后的嚴(yán)密監(jiān)測有關(guān)。

3.2 分析我院255例新生兒窒息結(jié)果顯示，窒息導(dǎo)致臟器損害的順序?yàn)槟X (67.8%)、肺(64.7%)、心(58.8%)、肝(42.0%)、胃腸(32.9%)、腎(11.4%)。腦部缺氧是窒息損害中最重要的臟器，這與缺氧時(shí)腦血管自生調(diào)節(jié)功能受損，腦細(xì)胞能量代謝衰竭，谷氨酸神經(jīng)毒性、Ca2+內(nèi)流與再灌注損傷、氧自由基增多，對細(xì)胞破壞，一氧化氮、神經(jīng)細(xì)胞毒性損傷等機(jī)制［4］有關(guān)。心肺損害發(fā)生率大致相同，可能與窒息后心肌損害心臟收縮舒張功能障礙和低氧性持續(xù)性肺功脈高壓有關(guān)［5］。

3.3 本文觀察顯示，新生兒窒息并多臟器損害不但與新生兒窒息程度有關(guān)，而且與出生地點(diǎn)、產(chǎn)程延長、胎位不正、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、臍帶異常、妊高征等因素亦有關(guān)，這提示我們產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對有可能引起窒息的胎兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，早期干預(yù)，有效控制早產(chǎn)，正確處理產(chǎn)程，必要時(shí)采取措施盡早結(jié)束分娩，以減少窒息缺氧的發(fā)生率。我院產(chǎn)科設(shè)有高危妊娠?？崎T診、OICU監(jiān)護(hù)病房，產(chǎn)科、兒科能緊密合作，有高危產(chǎn)婦分娩時(shí)提前通知兒科醫(yī)生在產(chǎn)床前或手術(shù)臺旁等待分娩。向醫(yī)護(hù)人員普及推廣新法復(fù)蘇技術(shù)，復(fù)蘇時(shí)能爭分奪秒，醫(yī)護(hù)配合，合理用藥，復(fù)蘇后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)轉(zhuǎn)送窒息新生兒到新生兒科進(jìn)一步治療。

3.4 我院新生兒窒息后多臟器損害的發(fā)生率明顯低于外院或在家出生的患兒，可能與外院(多為基屋醫(yī)院及私人診所)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)不嚴(yán)密、復(fù)蘇不及時(shí)和規(guī)范、用藥不合理、復(fù)蘇后監(jiān)測重視不夠有關(guān);而有些在家分娩后出現(xiàn)窒息未采取任何搶救措施，待轉(zhuǎn)入醫(yī)院時(shí)已失去最佳搶救機(jī)會而造成多臟器損害。

因此，做好圍生期保健宣傳，加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，及時(shí)采取正確的干預(yù)措施，選擇合理的分娩方式，把好出生第一關(guān)至關(guān)重要。發(fā)生窒息時(shí)搶救是分秒必爭的，廣大婦幼醫(yī)護(hù)人員(尤其是基層醫(yī)院)應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，以能熟練掌握新生兒窒息新法復(fù)蘇技術(shù)，爭取每個(gè)步驟均能達(dá)到有效目的，加強(qiáng)NICU的監(jiān)護(hù)治療，這對于減少窒息的發(fā)生率、病死率和傷殘率，改善其預(yù)后，提高新生兒生存率及生存質(zhì)量，提高人口素質(zhì)有著極其重要的意義。

［1］李彤，吳福麗.新生兒窒息的115例臨床分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(21):13-14.

［2］金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:337-343.

［3］虞人杰，李黎，湯澤中.新生兒窒息多臟器損害的臨床研究.中華兒科雜志，1997，35(3):138-141.

［4］韶肖梅.新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病機(jī)理及治療評價(jià).中華兒科雜志，1997，35(7):389.

［5］劉敬，曹海英，何純義，等.新生兒窒息多臟器血流動(dòng)力學(xué)研究.中華兒科雜志，1998，36(2):69.