左云霞 劉進 朱濤 魏蔚 宋海波 周棱 杜彬

四川大學華西醫(yī)院麻醉科

科學技術發(fā)展推動著時代的前進。在當代電子技術發(fā)展的推動下，醫(yī)學科學技術有了迅猛的發(fā)展。新型的醫(yī)療設備不斷投放市場，這就需要我們臨床醫(yī)師不斷學習，充分利用這些新技術增加臨床診療的準確性和安全性，最大程度降低醫(yī)療相關并發(fā)癥，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。盡管每一位醫(yī)生都清楚知識與技術更新的重要性，但在當今信息爆炸的時代，臨床醫(yī)生工作又十分繁忙的情況下很難甄別那些新技術能為我所用。同時，目前臨床專科的劃分越來越細，不少臨床醫(yī)生對本專業(yè)的技術發(fā)展較為熟悉，但對其它專業(yè)的技術發(fā)展卻缺少關注！麻醉學、疼痛醫(yī)學和危急重醫(yī)學有許多共同特點，他們一方面關注全身各系統(tǒng)的功能狀況，但又以穩(wěn)定人體重要器官系統(tǒng)的功能為主要目的。他們需要快速而準確地判斷出一些威脅生命的臨床危急重癥的原因，分秒必爭地采取行之有效的治療并持續(xù)監(jiān)測病情的變化。同時，他們的病人往往轉(zhuǎn)運困難和危險。因而，在過去10年他們利用最先進的床旁超聲技術為自己的臨床工作服務。在今后10～20年時間之內(nèi)，床旁超聲技術在中國將是提高這些學科臨床診斷和治療水平最為重要的技術。

床旁超聲具有實時、動態(tài)、真實及無放射性等特點，適用于急危重病人的床旁檢查。盡管超聲科醫(yī)生可以帶著便攜式超聲協(xié)助檢查，但在急診病人沒有超聲科醫(yī)生值班時，在突發(fā)重癥需要立即檢查時，或者需要持續(xù)反復評估治療效果時，只有麻醉科醫(yī)生、急診科醫(yī)生和ICU醫(yī)生自身掌握超聲檢查技術，才能快速明確診斷、引導有創(chuàng)操作、指導藥物使用和評估治療效果。以下是床旁超聲技術在麻醉鎮(zhèn)痛和危重急救醫(yī)學領域中的主要用途。

1 創(chuàng)傷病人內(nèi)出血和氣胸的判斷

急診科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和ICU醫(yī)生根據(jù)病人的病情、專業(yè)關注重點，有目的有重點地進行對外傷或者任何懷疑內(nèi)出血的病人實施超聲檢查，迅速排除或明確診斷或?qū)嵤┎僮鳌＜痹\創(chuàng)傷病人常用的超聲檢查稱FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）及e-FAST（extended FAST）檢查。FAST為床旁快速檢查腹腔、胸腔、心包及盆腔有無出血征象（是否發(fā)現(xiàn)游離液體？）。e-FAST即在FAST的基礎上增加對血氣胸的檢查。一個熟練的醫(yī)生在2～5分鐘之內(nèi)即可完成FAST及e-FAST檢查。研究證實對于腹部外傷的患者用FAST檢查內(nèi)出血其特異性達94%～98%，敏感性為73%～99%，準確性為90%～98%[1]。對于氣胸的診斷超聲更優(yōu)于傳統(tǒng)的平臥位胸片，甚至具有與CT相同的特異性（>98%）[2]。而對于胸膜滲出、肺實變及肺泡間質(zhì)綜合征超聲也表現(xiàn)出較聽診及胸片更高的準確性[3]。因此對一個呼吸困難的病人行實時持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)肺部的創(chuàng)傷及肺水情況。

2 呼吸道檢查與緊急人工氣道建立

使用超聲從下顎的頂端到氣管中段到肺泡到膈肌均可成像，在氣道的管理上得到越來越多的應用，如困難氣道的評估。經(jīng)口舌下超聲檢查50例病理性肥胖患者發(fā)現(xiàn)[4]：從皮膚到氣管前側(cè)（聲帶水平以及胸骨上切跡水平）的距離可在一定程度上預測肥胖患者困難氣道；超聲還有助于病理性氣道的評估，如喉部或者氣管狹窄，喉部囊腫，呼吸道乳頭狀瘤，從而為正確選擇氣道管理提供指導；通過超聲測量舌體的寬度及咽外側(cè)壁的厚度可預測呼吸暫停綜合征及嚴重程度；測量氣管的直徑，為選擇合適的氣管導管提供依據(jù)；定位氣管及環(huán)甲膜，實時指導氣管切開和環(huán)甲膜穿刺；引導喉上神經(jīng)阻滯完善氣道表面麻醉；實時確定氣管導管的位置等。

3 動脈瘤及動脈瘤破裂的診斷

使用超聲對血管或泌尿系統(tǒng)成像因無創(chuàng)、無放射性、實時、經(jīng)濟使得非常具有吸引力。腹主動脈瘤超聲成像是具有明確的優(yōu)勢。2005年，USPSTF報道65～75歲有吸煙史的男性行超聲檢查腹主動脈瘤，其敏感性達95%，特異性接近100%，推薦使用[5]。動脈瘤破裂是不少見的危急癥，急診科醫(yī)生快速準確診斷對后期治療極為重要！對被送到手術室患者，麻醉科醫(yī)生可以通過超聲檢查了解其嚴重程度。但值得注意的是，超聲檢查有一定假陽性率， 并可能由此導致不必要的昂貴檢查或介入治療。因此美國防治服務工作組（the US preventive services Task Force，USPSTF）專門指出超聲不應用于對頸動脈狹窄，外周血管疾病或卵巢腫瘤的常規(guī)篩查[6]。

4 超聲用于血容量評估

傳統(tǒng)上使用中心靜脈壓（CVP）或肺動脈楔壓（PAOP）估計容量或指導液體復蘇，但研究已證實其與左室舒張末容積無明確相關性，也不能預測容量復蘇的效果[7]。目前認為在劍突下使用經(jīng)胸超聲測量下腔靜脈（IVC），其直徑和隨呼吸的改變對于容量的判斷可靠性更高，對容量復蘇更具有指導意義。自主呼吸時，IVC<15 mm，吸氣時塌陷大于50%，認為CVP<5 mmHg，如IVC>20 mm，吸氣時無塌陷，則CVP>20 mmHg。機械通氣時，IVC吸氣時擴張呼氣時塌陷，如吸氣時擴張超過18%，預示患者心輸出量隨容量治療可有明顯改善[8]。另外一個認為可靠性較高的指標是房間隔的活動情況[9]，其能反映左右心房的壓力差及PAOP。正常情況下房間隔在收縮中期輕微的一過性的右向左移動，PAOP12～14 mmHg，如移動加劇，PAOP<11 mmHg，反之左向右的移動，PAOP>15 mmHg。

5 超聲在心肺復蘇及肺栓塞診治中的應用

經(jīng)胸超聲能快速判斷是否有心臟停跳，并對判斷心跳停止的原因有很大幫助，如低血容量，心包填塞，張力性氣胸，大面積心肌梗死等。目前美國心血管麻醉協(xié)會以及超聲協(xié)會共同推薦TEE 應用于術中急性威脅生命的循環(huán)衰竭的診斷和處理[11-12]。經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）在巨大肺栓塞導致循環(huán)衰竭的快速診斷和治療中的價值重大[13]，主要表現(xiàn)為右室膨脹，右室活動下降，右室游離壁協(xié)調(diào)不能，右室游離壁中段活動異常，室間隔撲動及反常運動，三尖瓣反流，最高反流速度可達2.8～3.8 m/s，右肺動脈增寬，下腔靜脈吸氣相塌陷消失，肺動脈高壓等[14]。

6 胃內(nèi)容物的評估

有研究發(fā)現(xiàn)胃竇部的橫截面積與胃內(nèi)容物的量有較好的相關性[9]，特別是病人位于右側(cè)臥位時，使用二維超聲檢查胃竇的面積，不僅可估計胃內(nèi)容物的量還可確定性質(zhì)，從而最大程度的減少反流誤吸的發(fā)生。

7 圍手術期超聲心動圖監(jiān)測

圍術期超聲心動圖可以提供心臟、大血管形態(tài)和功能異常的定性、定位、定時、定量評價數(shù)據(jù)，包括：各腔室和血管的大小，血管壁、心房壁、心室壁的厚度和完整性，瓣膜結構及功能，跨瓣的射流和返流，大血管、心房、心室水平的分流等。記錄上述指標隨時間的變化規(guī)律，可反映循環(huán)系統(tǒng)的壓力、容積負荷狀態(tài)及心血管的舒縮功能。圍術期超聲心動圖尤其是經(jīng)食管超聲（TEE）在心臟手術病人的應用有較長的歷史。下面以TEE在心臟瓣膜置換手術中的應用中的應用為例說明其價值。它對于瓣膜病變的診斷如瓣膜穿孔、腱索斷裂、返流部位，以及人工瓣功能和結構的診斷方面顯示出極高的特異性和敏感性。因此，2009年更新的術中TEE指南推薦所有瓣膜手術需進行TEE檢查[15]。

體外循環(huán)前TEE檢查主要是對瓣膜的結構和功能再次評估，證實TTE術前診斷并補充術前診斷可能存在的不足，包括患者是否伴有其他潛在的瓣膜或心臟的功能障礙。對于主動脈瓣的瓣環(huán)徑的精確測量有助于選擇合適大小的人工瓣。在瓣膜成形手術中，TEE可在體外循環(huán)前提供瓣膜功能不全的機制及對瓣膜病變區(qū)域進行定位，以指導手術計劃的制定[16]。

術后TEE檢查包括對手術效果進行評估：成形后瓣膜或人工瓣的結構、位置及功能是否正常，瓣膜有無狹窄、有無返流及其性質(zhì)，有無瓣周漏存在。如手術效果不理想，還可分析其具體原因，而使外科醫(yī)師有機會在患者離開手術室前重新完善手術。

此外，由于每種瓣膜病變在手術前后，都有不同的血流動力學調(diào)控目標，此時TEE檢查對麻醉醫(yī)生對患者血流動力學的調(diào)控及其術后ICU遠期調(diào)控其指導作用至關重要[17]。并且，TEE還可對包括體外循環(huán)插管等各種導管的位置進行確認，特別是近來開展的胸腔鏡體循環(huán)建立時靜脈引流導管的置入必須在TEE引導下進行[18]。

圍術期超聲心動圖不僅對心臟病人的心臟或非心臟手術具有評估和監(jiān)測價值[19-20]，也被用來監(jiān)測合并心血管危險因素的非心臟病人的心血管功能。TEE用于非心臟手術可以改善總體的預后，其中最重要的適應證是血流動力學異常和大出血，在圍手術期一旦發(fā)生血流動力學異常，TEE有助于發(fā)現(xiàn)原因并指導容量治療。非心臟手術經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是圍術期TEE的重要內(nèi)容[21-22]，包括，非心臟手術TEE分為2種類型：心臟病患者的非心臟手術，高風險非心臟病患者的手術。先天性心臟病，瓣膜病，冠心病等在代償期，可在術中TEE等血流動力學監(jiān)測下施行部分非心臟手術。高血壓、糖尿病多合并心、腦、腎等靶器官損害，TEE可結合心電圖監(jiān)測術中心肌缺血的發(fā)生；嗜鉻細胞瘤、甲亢、妊娠等患者常合并血容量異常或心臟動力異常，肺心病患者常合并右心功能不全，TEE可持續(xù)監(jiān)測左、右心室功能，評價前負荷，測量心排血量等。

值得注意的是，TEE技術本身存在固有的風險和并發(fā)癥[20]，如食管出血，食管破裂等。有人報道在嬰幼兒壓迫肺動脈引發(fā)氧飽和度下降。TEE作為一項安全有效的血流動力學監(jiān)測手段和高清晰度的成像技術，在鑒別高?；颊?、輔助手術策略制定、提供術后即刻評估效果、臨床效果顯著且開銷合理的關鍵作用。合理而規(guī)范地應用圍術期超聲心動圖監(jiān)測可以改善患者的預后，提升疾病診治能力，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。還可以讓麻醉醫(yī)生更多地參與到圍術期的診療決策中。發(fā)達國家的麻醉與危重癥學科都把圍術期食道超聲監(jiān)測作為學科建設的重要內(nèi)容，歐洲和美國也建立了自己的臨床規(guī)范[19-20]和培訓體系[23]，近10余年來，圍術期食道超聲監(jiān)測在中國麻醉界也受到關注和重視，相關的醫(yī)院積極進行國際交流，陸續(xù)開展術中食道超聲監(jiān)測，但是，目前總體水平和規(guī)模與國外相比尚有較大的差距，因此開展圍術期超聲的技能培訓和組織全面的臨床科研合作是當前麻醉學和其他相關學科的重要任務。

8 超聲引導下的神經(jīng)阻滯

超聲引導下的神經(jīng)阻滯技術在過去的十年里不斷地發(fā)展與成熟。其不同于傳統(tǒng)的通過體表解剖定位，尋找異感或者通過神經(jīng)刺激器誘發(fā)神經(jīng)肌肉的收縮來進行目標神經(jīng)的定位，而是通過超聲成像，直接“看到”需要阻滯的目標神經(jīng)。與此同時，通過高頻超聲顯像技術，我們不僅可以看到需要阻滯的神經(jīng)，同時還可以清楚地看到神經(jīng)周圍伴行的重要血管以及周圍重要的組織結構。通過對神經(jīng)以及神經(jīng)周圍重要結構的“直視”，可以保證在進行神經(jīng)阻滯時局麻藥物能夠準確地在目標神經(jīng)周圍擴散，同時避免對血管以及周圍重要組織結構的損傷，降低了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法可能出現(xiàn)的鞘內(nèi)注射，血管內(nèi)注射等的發(fā)生率。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲引導下的神經(jīng)阻滯也從對外周神經(jīng)的阻滯發(fā)展到了椎管內(nèi)麻醉的實施。文獻系統(tǒng)回顧提示：通過使用超聲引導技術進行神經(jīng)阻滯相較傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法可以大大縮短阻滯后起效時間，提高了阻滯效果，延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時間[24]，大大減少了局麻藥物使用劑量[25]。雖然超聲引導下的神經(jīng)阻滯優(yōu)點很多，但是需要指出并強調(diào)的是：超聲引導下神經(jīng)阻滯技術的安全性必須建立在正規(guī)的培訓基礎上，但是目前仍然缺乏一套標準的培訓標準以及操作指南[26]。

可視化技術在麻醉學、疼痛醫(yī)學和危急重醫(yī)學領域中的應用范圍廣，價值大。當前開展這些技術最重要的是各個學科帶頭人轉(zhuǎn)變觀念。一方面向醫(yī)院申請購買設備，另一方面加緊可視化技術的培訓！中華醫(yī)學會麻醉學分會、中華醫(yī)學會急診分會、中華醫(yī)學會危重醫(yī)學分會應該根據(jù)自身專業(yè)特點積極組織非超聲醫(yī)師超聲技術培訓和頒發(fā)相應技術證書。目前的全國大型儀器使用彩色多普勒技術上崗證可能不一定適合上述各專業(yè)，但在其它證書沒有正式頒發(fā)之前獲取該證書是一條可取的途徑！就長遠來看，隨著超聲設備的簡化和微型化，其完全可能替代聽診器成為每一個醫(yī)師都需掌握和配備的儀器設備。

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