吳新民 王俊科（執(zhí)筆） 莊心良 葉鐵虎 杭燕南 曲仁海 徐建國 薛張綱 熊利澤王國林 歐陽葆怡 孫曉雄 郭曲練

概述

椎管內阻滯并發(fā)癥指椎管內注射麻醉藥及相關藥物所引起的生理反應、毒性作用以及技術操作給機體帶來的不良影響?？煞譃樽倒軆茸铚嚓P并發(fā)癥、藥物毒性相關并發(fā)癥和穿刺與置管相關并發(fā)癥三類。本“專家共識”僅針對椎管內麻醉而制定，不包括通過椎管內途徑實施的急慢性疼痛治療相關并發(fā)癥的防治。

1 椎管內阻滯相關并發(fā)癥

1.1 低血壓和心動過緩

低血壓一般定義為收縮壓低于90 mmHg，或收縮壓（或平均動脈壓）的下降幅度超過基礎值的30%。心動過緩一般指心率低于50次/分。

1.1.1 病因

交感神經阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少，是最常見原因；椎管內阻滯后血液再分布；高平面阻滯；所添加的小劑量腎上腺素吸收入血的β2興奮擴血管效應。

1.1.2 預防和治療

（1）避免不必要的阻滯平面過廣、糾正低血容量；

（2）對施行剖宮產的患者常規(guī)左側傾斜30°體位；

（3）椎管內阻滯前必須建立通暢的靜脈通路，輸入適量液體；

（4）一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等；

（5）中至重度或迅速進展的低血壓，靜注麻黃堿；

（7）對嚴重的心動過緩,靜注阿托品；

（8）嚴重低血壓和心動過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應立即靜注小劑量腎上腺素（5～10 μg）。

1.2 呼吸抑制

1.2.1 病因

嚴重呼吸抑制或呼吸停止極為罕見，與運動阻滯平面相關，平面超過胸8呼吸運動減弱。靜脈輔助應用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內阻滯的呼吸抑制。

1.2.2 預防和治療

（1）選擇適宜局麻藥（濃度、劑量及給藥方式），避免阻滯平面過高；

（2）凡輔助應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥者，應嚴密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失；

（3）椎管內阻滯中應嚴密監(jiān)測阻滯平面，早期診斷和及時治療呼吸功能不全；

（4）給予吸氧；

（5）患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應采取面罩輔助通氣，必要時建立人工氣道，機械通氣。

1.3 全脊髓麻醉

1.3.1 病因

多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5 分鐘內）意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。

1.3.2 預防和治療

（1）正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認無腦脊液回流，緩慢注射及反復回吸；

（2）強調采用試驗劑量，并且有足夠觀察時間（不短于5分鐘）；

（3）如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法，如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應嚴密監(jiān)測并少量分次給藥；

（4）建立人工氣道和人工通氣；

（5）靜脈輸液，使用血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定；

（6）如發(fā)生心跳驟停應立即施行心肺復蘇；

（7）對患者進行嚴密監(jiān)測直至神經阻滯癥狀消失。

1.4 異常廣泛脊神經阻滯

指硬膜外腔注入常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)（10～15分鐘）的廣泛神經被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識消失和瞳孔變化。

1.4.1 病因

（1）局麻藥誤入硬膜下間隙；

（2）患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減小。

1.4.2 預防和治療

（1）應采用試驗劑量；

（2）對于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥用量應酌情減少；

（3）處理原則同全脊髓麻醉，即嚴密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至阻滯作用完全消退。

1.5 惡心嘔吐

是常見并發(fā)癥，女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。

1.5.1 病因

（1）血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮；

（2）迷走神經功能亢進，胃腸蠕動增強；

（3）手術牽拉內臟。1.5.2 預防和治療

（1）防止阻滯平面過高、低血壓。高平面阻滯所致的惡心嘔吐應用麻黃堿或阿托品有效；

（2）一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉向一側以防誤吸；

（3）暫停手術以減少迷走刺激，或施行內臟神經阻滯；若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物；

（4）術后惡心嘔吐，應用地塞米松和氟哌利多和5-HT3受體阻滯藥治療有效。

1.6 尿潴留

1.6.1 病因

支配膀胱交感神經和副交感神經麻痹所致，也可因應用阿片類藥物或患者不習慣臥位排尿所引起。如果膀胱功能失調持續(xù)存在，應除外馬尾神經損傷的可能性。

1.6.2 預防和治療

（1）使用能滿足手術需要作用時間最短的局麻藥和最小有效劑量；

（2）圍手術期未放置導尿管的患者，在可能的范圍內控制靜脈輸液量；

（2）應監(jiān)測膀胱充盈情況，如術后6～8小時患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400 ml，需放置導尿管直至阻滯作用消退。

2 藥物毒性相關并發(fā)癥

藥物毒性包括局麻藥、輔助用藥和藥物添加劑的毒性，其中局麻藥的毒性有兩種形式：

（1）全身毒性 即局麻藥通過血管到達中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起各種生理功能的紊亂；

（2）神經毒性 即局麻藥與神經組織直接接觸引起的毒性反應。

2.1 全身毒性反應

主要表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性。

2.1.1 臨床表現(xiàn)

（1）中樞神經系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴重的中樞神經系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止；

（2）心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。

2.1.2 預防

（1）臨床醫(yī)生應嚴格遵守臨床麻醉常規(guī)；

（2）麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率；

（3）應嚴密監(jiān)測以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征；

（4）注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量；

（5）在無禁忌證情況下，局麻藥液中加腎上腺素（5 μg/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。

2.1.3 治療

依據(jù)局麻藥全身毒性反應的嚴重程度進行治療：

（1）輕微的反應可自行緩解或消除；

（2）如出現(xiàn)驚厥，則重點是采用呼吸和循環(huán)支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧；

（3）如果驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制驚厥藥：硫噴妥鈉1～2 mg/kg，或咪達唑侖0.05～0.1mg/kg，或丙泊酚0.5～1.5 mg/kg，必要時給予琥珀膽堿后進行氣管內插管；

（4）低血壓可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5～5 μg/（kg min），或去甲腎上腺素0.02～0.2 μg/（kg min）靜脈輸注；

（5）如果出現(xiàn)心力衰竭，需靜脈單次注射腎上腺素1～15 μg/kg；

（6）如果發(fā)生心跳驟停，則立即進行心肺復蘇；

（7） 脂肪乳劑（英脫利匹特）1 ml/kg單次靜脈注射，繼之以0.25 ml/（kg min）連續(xù)輸注，總量不超過8 ml/kg，對布比卡因心血管毒性治療有效。

2.2 馬尾綜合征

馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平以下神經根受損為特征的臨床綜合征，其表現(xiàn)為：不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。

2.2.1 病因

（1）局麻藥的直接神經毒性；

（2）壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫等；

（3）操作時損傷。

2.2.2 預防

由于局麻藥的神經毒性目前尚無有效的治療方法，預防尤為重要：

（1）不建議實行蛛網(wǎng)膜下腔置管連續(xù)麻醉；

（2）采用最低有效濃度和劑量，嚴格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；

（3）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25%~8%）不得超過8%。

2.2.3 治療

目前尚無有效的治療方法，可用以下措施輔助治療：

（1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經等藥物；

（2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；

（3）馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其他并發(fā)癥。

2.3 短暫神經癥（TNS）

常于脊麻作用消失后24小時內出現(xiàn)癥狀；多數(shù)患者表現(xiàn)為單側或雙側臀部疼痛，并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。通?；顒幽芨纳?，而夜間疼痛加重，癥狀在6小時到4天消除，約90%可以在一周內自行緩解，疼痛超過二周者少見。體格檢查和影像學檢查無神經學陽性改變。

2.3.1 病因

目前尚不清楚，可能的病因如下：

（1）局麻藥特殊神經毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高；

（2）患者的體位影響，截石位手術發(fā)生率高于仰臥位；

（3）手術種類，如膝關節(jié)鏡手術等；

（4）穿刺針損傷、坐骨神經牽拉引起的神經缺血、小口徑筆尖式脊麻針造成局麻藥的濃聚等。

2.3.2 預防和治療

（1）盡可能采用最低有效濃度和最低有效劑量的局麻藥液；

（2）椎管內阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應首先排除椎管內血腫或膿腫、馬尾綜合征后再開始TNS的治療；

（3）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；

（4）對癥治療，包括熱敷、下肢抬高等；

（5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物。

3 穿刺與置管相關并發(fā)癥

3.1 椎管內血腫

是一種罕見但后果嚴重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為在12小時內出現(xiàn)嚴重背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。

3.1.1 血腫的形成因素

（1）椎管內阻滯穿刺針或導管對血管的損傷；

（2）椎管內腫瘤或血管畸形、椎管內“自發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或溶栓治療之后，尤其后者最為危險。

3.1.2 危險因素

（1）患者因素：高齡、女性、并存有脊柱病變或出凝血功能異常；

（2）麻醉因素：采用較粗穿刺針或導管、穿刺或置管時損傷血管出血、連續(xù)椎管內阻滯導管的置入及拔除；

（3）治療因素：圍手術期抗凝和溶栓治療。

3.1.3 預防

（1） 穿刺及置管時操作輕柔，避免反復穿刺。

（2） 對有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內阻滯。

① 對凝血功能異常的患者，應根據(jù)血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、纖維蛋白原定量等指標對患者的凝血狀態(tài)做出評估，仔細權衡施行椎管內阻滯的利益和風險后做出個體化的麻醉選擇。有關椎管內阻滯血小板計數(shù)的安全低限，目前尚不明確。一般認為，血小板低于80×109/L椎管內血腫風險明顯增大；

② 關于圍手術期應用不同抗凝藥物治療的患者，椎管內血腫的預防原則可參考美國局部麻醉和疼痛醫(yī)學協(xié)會（ASRA）于2003年發(fā)布的椎管內阻滯與抗凝的專家共識（附錄1）；

③ 依據(jù)抗凝治療的反應，確定神經功能監(jiān)測的時間間隔，對溶栓治療的患者應每2小時進行一次神經功能檢查。

（3） 產科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進行性下降提示椎管內血腫的風險較大。

3.1.4 診斷及治療

（1）新發(fā)生的或持續(xù)進展性背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁；

（2）盡可能快速地進行影像學檢查，最好為核磁共振成像（MRI），同時快速請神經外科醫(yī)師會診以決定是否需要急診椎板切除減壓術；

（3） 椎管內血腫治療的關鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超過8小時則預后不佳。

3.2 感染

包括穿刺部位的淺表感染（局部組織紅腫或膿腫，常全身發(fā)熱）和深部組織的嚴重感染（包括蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫），細菌性腦膜炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激癥狀、嚴重的頭痛和不同程度的意識障礙，潛伏期約為40小時。其確診依靠腰穿腦脊液化驗結果和影像學檢查。

3.2.1 危險因素

（1） 潛在的膿毒癥、菌血癥、糖尿?。?/p>

（2） 穿刺部位的局部感染和長時間導管留置；

（3） 激素治療、免疫抑制狀態(tài)（如艾滋病、癌癥化療、器官移植、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥物濫用等）。

3.2.2 預防

（1）麻醉的整個過程應嚴格遵循無菌操作程序，建議使用一次性椎管內阻滯材料；

（2）理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內感染的風險，是否施行椎管內阻滯取決于對每個患者個體化的利弊分析；

（3）除特殊情況，對未經治療的全身性感染患者不宜采用椎管內阻滯；

（4）硬膜外腔注射類固醇激素以及并存潛在的可引起免疫抑制的疾病，理論上會增加感染的風險，但HIV感染者并不作為椎管內阻滯的禁忌。

3.2.3 治療

（1）中樞神經系統(tǒng)感染應早期診斷和治療；

（2）淺表感染經過治療很少引起神經功能障礙，其治療需行外科引流和靜脈應用抗生素；

（3）硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得滿意的預后。

3.3 硬脊膜穿破后頭痛

3.3.1 臨床表現(xiàn)

（1）癥狀延遲12～48小時出現(xiàn)，多在7天后癥狀緩解，90%在6個月內癥狀完全緩解或恢復正常；

（2）頭痛特點為體位性，即在坐立15分鐘內頭痛加重，平臥后30分鐘內頭痛逐漸緩解或消失，癥狀嚴重者平臥時亦感到頭痛，轉動頭頸部時疼痛加劇；

（3）頭痛通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；

（4）可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點、復視、調節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）；

（5）多見于低體重指數(shù)的年輕女性患者。

3.3.2 預防

（1）建議選用25G～27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；

（2）如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進行脊麻，則穿刺針斜口應與脊柱長軸平行方向進針；

（3）在硬膜外腔阻力消失實驗中，使用不可壓縮介質（通常是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低；

（4）在意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導管24小時以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。

3.3.3 治療

減少腦脊液泄漏，恢復正常腦脊液壓力為治療重點。

（1）輕至中度頭痛的患者，應臥床休息、注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些患者毋須特殊處理，頭痛能自行緩解。

（2）中至重度頭痛等待自行緩解的病例，需給予藥物治療。

（3）硬膜外腔充填法：是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法，適用于癥狀嚴重且難以緩解的病例。

① 方法：

患者取側臥位，在硬膜穿破的節(jié)段或下一個節(jié)段穿刺。穿刺針到達硬膜外腔后，將擬充填液體以1毫升/3秒的速度緩慢注入硬膜外腔。注入充填液體時，患者述說腰背部發(fā)脹，兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮，均為顱內壓恢復過程正常反應。拔針后可扶患者坐起并搖頭，確認頭痛癥狀消失，使患者建立進一步治療的信心。

②充填液體的選擇：

1) 無菌自體血

10～20毫升。能獲得立即恢復顱內壓和解除頭痛的效果，與注入中分子量人工膠體的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘連之慮。自體血充填不建議預防性應用；禁用于凝血疾病和有菌血癥風險的發(fā)熱患者。

2) 6%中分子量右旋糖酐溶液

15～20毫升。與注入無菌自體血的效果相同，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢，作用維持時間較長。

③由粗針（如硬膜外腔穿刺針）引起的硬脊膜穿破后的頭痛癥狀多較嚴重，持續(xù)時間長，往往需要進行多次硬膜外腔充填后癥狀方能逐漸緩解。

（4）可以配合針刺印堂、太陽、頭維、絲足空及合谷穴治療。

3.4 神經機械性損傷

3.4.1 病因

（1）穿刺針或導管的直接機械損傷：包括脊髓、脊神經、脊髓血管損傷；

（2）間接機械損傷：包括硬膜內占位（鞘內肉芽腫）和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫、硬膜外腔脂肪過多癥、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄）。

3.4.2 臨床表現(xiàn)及診斷 迅速診斷和治療至關重要

（1）穿刺時感覺異?；蜃⑸渚致樗帟r出現(xiàn)疼痛提示神經損傷的可能；

（2）出現(xiàn)神經阻滯超出預期時間和范圍，或運動或感覺阻滯的再現(xiàn)，應立即懷疑神經損傷的發(fā)生；

（3）如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫，應盡快行影像學檢查以明確診斷；

（4）值得注意的是產科患者椎管內阻滯后神經損傷的病因比較復雜，并不是所有發(fā)生于椎管內阻滯后的神經并發(fā)癥都與椎管內阻滯有關，還可能由妊娠和分娩所引起，應加以鑒別診斷（附錄2）；

（5）影像學檢查有利于判定神經損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經損傷的定位。由于去神經電位出現(xiàn)于神經損傷后兩周，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經損傷。

3.4.3 危險因素

多數(shù)神經機械性損傷是無法預測的，但仍有一些可以避免的危險因素。

（1）肥胖患者，需準確定位椎間隙；

（2）長期鞘內應用阿片類藥物治療的患者，有發(fā)生鞘內肉芽腫風險；

（3）伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉移；

（4）全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺。

3.4.4 預防

（1）凝血異常的患者避免應用椎管內阻滯；

（2）嚴格無菌操作、仔細地確定椎間隙、細心地實施操作；

（3）在實施操作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜；

（4）已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經病變的患者盡可能避免應用椎管內阻滯；

（5）穿刺或置管時如伴有明顯疼痛，應立即撤回穿刺針或拔出導管。建議放棄椎管內阻滯，改行其他麻醉方法。

3.4.5 治療

出現(xiàn)神經機械性損傷應立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300 mg/d，連續(xù)三天），嚴重損傷者可立即靜脈給予甲強龍30 mg/kg，45 min后靜脈輸注5.4 mg/（kg.h）至24小時，同時給予神經營養(yǎng)藥物。有神經占位性損傷應立即請神經外科會診。

3.5 脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征

椎管內阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合征是脊髓前動脈血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙。

3.5.1 病因

（1）直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管造成脊髓缺血性疾??；

（2）病人原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動靜脈畸形，椎管內占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和糖尿病；

（3）外科手術時鉗夾或牽拉胸、腹主動脈致脊髓無灌注或血供不足；

（4）椎管內血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無灌注；

（5）局麻藥液內應用強效縮血管藥或腎上腺素的濃度高、劑量大，致動脈長時間顯著收縮影響脊髓血供。

3.5.2 預防和治療

（1）建議使用生理鹽水測試穿刺針或導管是否在硬膜外腔；

（2）避免使去氧腎上腺素等強縮血管藥，腎上腺素濃度不超過（5 μg/ml）；

（3）避免一次注入過大容量藥液；

（4）術中盡可能維護血流動力學穩(wěn)定，避免長時間低血壓；

（5）發(fā)生椎管內血腫和膿腫病例應盡早施行減壓術；

（6）已明確診斷脊髓前動脈綜合癥病例主要對癥支持治療。

3.6 導管折斷或打結

3.6.1 原因

導管被穿刺針切斷、導管質量較差和導管拔出困難。

3.6.2 預防

（1）導管尖端越過穿刺針斜面后，如需拔出時應連同穿刺針一并拔出；

（2）硬膜外腔導管留置長度2～4 cm為宜，不宜過長，以免打結；

（3）采用一次性質地良好的導管。

3.6.3 處理

（1）如遇導管拔出困難，應使患者處于穿刺相同的體位利于導管拔出；

（2）椎肌群強直者可用熱敷或在導管周圍注射局麻藥；

（3）可采用鋼絲管芯作支撐拔管；

（4）導管留置3天以便導管周圍形成管道有利于導管拔出；

（5）硬膜外腔導管具有較高的張力，有時可以輕柔地持續(xù)牽拉使導管結逐漸變小，以便能使導管完整拔出；

（6）如果導管斷端位于硬膜外腔或深部組織內，手術方法取出導管經常失敗，且殘留導管一般不會引起并發(fā)癥，所以不必進行椎板切除術以尋找導管，應密切觀察。

3.7 背痛 常見。

3.7.1 病因

病因尚不清楚，可能是由于局麻藥造成的肌細胞毒性所致。

3.7.2 預防

無明確預防措施。

3.7.3 治療

應對癥治療，鼓勵患者活動，多數(shù)在7～10天自行恢復。

附錄1：圍手術期抗凝藥物治療患者椎管內血腫的預防原則（參考2003年ASRA椎管內阻滯與抗凝專家共識）

1 普通肝素

（1）靜脈注射肝素：至少停藥4小時、凝血指標恢復正常之后，方可行椎管內穿刺、置管或拔管；椎管內穿刺、置管或拔管1小時后方可靜脈應用肝素；長期抗凝治療，特別是與其他抗凝劑和溶栓劑聯(lián)合應用，會增加椎管內血腫形成的風險；

（2）皮下注射肝素：每日小于10 000單位的小劑量肝素，椎管內阻滯無禁忌，但在衰弱的患者，應特別加以注意；每日大于10 000單位則處理同靜脈應用肝素；皮下應用肝素5天以上應于椎管內阻滯和導管拔除之前進行血小板測定，保證血小板計數(shù)正常。

2 低分子量肝素

（1）低分子量肝素與抗血小板藥物或口服抗凝藥聯(lián)合應用增加椎管內血腫的風險；

（2）術前應用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的。低分子肝素預防劑量給藥后至少12小時或治療劑量給藥后24小時，方可施行椎管內阻滯（穿刺、置管或拔管）。術前2小時應用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應避免施行椎管內阻滯；

（3）術后需用低分子量肝素預防血栓形成的患者，應于椎管內穿刺24小時以后，且導管拔除2小時以上，方可開始應用低分子量肝素。

3 口服抗凝藥

（1）椎管內阻滯前應停用口服抗凝藥，并確認凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）恢復正常；

（2）術前口服華法林治療超過36小時者，應每日監(jiān)測PT和INR。長期口服華法林的患者停藥后3～5天，PT和INR方可恢復正常；

（3）術前36小時內開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài)；

（4）拔除椎管內留置導管時機為INR<1.5。

4 抗血小板藥物

（1）單獨應用阿司匹林或非甾體抗炎藥（NSAIDs）不增加椎管內阻滯血腫發(fā)生的風險，但阿司匹林或非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝劑）聯(lián)合應用則增加出血并發(fā)癥的風險；

（2）施行椎管內阻滯前推薦的停藥時間如下：噻氯匹定（ticlopidine）為14天、氯吡格雷（clopidogrel）為7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑依替非巴肽（eptifibatide）和替羅非班（tirofiban）為8小時、abciximab為48小時。

5 中草藥

中草藥，如大蒜、銀杏、人參等，不增加椎管內阻滯血腫發(fā)生的風險；但這些中草藥與其他抗凝血藥物聯(lián)合應用，如口服抗凝藥或肝素，會增加出血并發(fā)癥的風險。

6 溶栓藥和纖維蛋白溶解藥

溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時，但其溶栓作用則可持續(xù)數(shù)日。除特殊情況外，應用溶栓藥和纖溶藥的患者盡量避免施行椎管內阻滯。一般認為溶栓治療10日內椎管內阻滯應視為禁忌，在椎管內阻滯后10日內應避免應用該類藥物。對已施行椎管內阻滯者，應至少每隔2小時進行神經功能評估；如應用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應達最小程度有效感覺和運動阻滯，以利于神經功能的評估；何時拔出椎管內留置導管可參考纖維蛋白原的測定結果。

附錄2：產科相關的產后神經損傷并發(fā)癥

1 腰骶干損傷

腰骶干損傷是在骶翼處胎兒頭部壓迫腰骶干所引起，臨床表現(xiàn)為踝部背屈和外翻無力（垂足），小腿外側和足背感覺減弱。其危險因素包括：產程過長、巨大胎兒、骶髂關節(jié)突出的后部寬的扁平骨盆、中位產鉗胎頭旋轉后。

2 腓總神經麻痹

截石位時，腳蹬雙腿位置擺放不佳，腓總神經受腓骨頭壓迫所引起。臨床表現(xiàn)類似于腰骶干損傷，但感覺減弱的區(qū)域僅限于足背。

3 感覺異常性股痛

這是最常見的產科相關神經損傷，是位于腹股溝韌帶下方的側方股皮神經受壓所致。表現(xiàn)為大腿前側方的上部感覺減弱。其危險因素為截石位或McRobert手法時髖關節(jié)曲屈時間過長。

4 股神經麻痹

股神經麻痹是由股神經在骨盆內受胎頭壓迫或手術牽拉所引起，也可在腹股溝韌帶下方由于髖關節(jié)過分彎曲而受壓。臨床表現(xiàn)為股四頭肌無力，在上樓梯時癥狀為明顯，常常伴有延伸到踝部的細長型感覺喪失區(qū)。

5 閉孔神經麻痹

閉孔神經麻痹是最少見的產科相關神經損傷，由于在閉孔內神經受壓引起。表現(xiàn)為大腿內上部感覺減弱和髖關節(jié)內收及旋轉無力。

以上產科相關的神經麻痹，數(shù)周到數(shù)月后神經功能均可恢復。此外，為控制嚴重的子宮出血而進行的血管結扎可能阻斷脊髓圓錐和馬尾神經的血供，從而導致永久性的神經損傷。