蘇梅 韓曉軍 蘇婷

經(jīng)空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理體會

蘇梅 韓曉軍 蘇婷

總結(jié)我院2008年7月至2010年10月對87例腹部外科手術(shù)患者實(shí)施的空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理體會。包括腸內(nèi)營養(yǎng)方法、觀察情況(重點(diǎn)觀察腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、血糖變化、大便次數(shù)、肛門排氣、造瘺管周圍皮膚情況)、并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)及處理措施、護(hù)理中注意的問題。結(jié)果87例實(shí)施空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)的有效護(hù)理，對患者的術(shù)后治療及康復(fù)起到了積極鞏固作用。其中有2例因?yàn)槠渌l(fā)癥死亡。

空腸造瘺管;腸內(nèi)營養(yǎng);護(hù)理

經(jīng)空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)是指在通過手術(shù)中所置入的空腸造瘺管滴注營養(yǎng)液，使一些腹部手術(shù)患者術(shù)后早期獲得營養(yǎng)的一種重要方法及治療措施。通過對我院近二年來實(shí)施經(jīng)空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)的腹部外科手術(shù)患者的觀察、探討、實(shí)踐、護(hù)理，取得了良好的護(hù)理效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料2008年7月至2010年10月對87例腹部外科手術(shù)患者實(shí)施了空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)。其中，胃癌32例，結(jié)腸癌30例，胰十二指腸切除術(shù)4例，胰腺斷裂傷8例，重癥胰腺炎3例。所有上述患者的空場造瘺管均是在手術(shù)結(jié)束前將硅膠管或橡膠管置入距離屈氏韌帶或胃腸吻合口約15 cm處的空腸內(nèi)，置入的長度為15 cm～25 cm，外置端從腹壁另外戳孔引出固定。

1.2 營養(yǎng)方法根據(jù)小腸蠕動功能的恢復(fù)通常在術(shù)后數(shù)小時(shí)之內(nèi)［1］的研究結(jié)果，我們于手術(shù)后24 h開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。開始予以經(jīng)過空場造瘺管緩慢滴注5%葡萄糖氯化鈉液體250 ml，以檢查造瘺管的通暢與否，并觀察腸蠕動的恢復(fù)、腸脹氣情況，予以次日使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞素(華瑞制藥生產(chǎn))滴注，滴注的劑量和速度、時(shí)間均按其推薦劑量予以進(jìn)行。隨著腸道功能的進(jìn)一步恢復(fù)，予以逐漸過渡滴注雞湯、魚湯、排骨湯、豆汁、果汁、菜汁、肉末菜泥等營養(yǎng)食物。在經(jīng)空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，重點(diǎn)觀察腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、血糖變化、大便次數(shù)、肛門排氣、造瘺管周圍皮膚情況。

2 結(jié)果

在觀察的87例患者中，有2例在造瘺管周圍皮膚出現(xiàn)濕疹，有3例出現(xiàn)惡心、嘔吐，有3例出現(xiàn)輕中度腹瀉、腹脹。上述病例并發(fā)癥發(fā)生率約為9.20%，未出現(xiàn)發(fā)熱、血糖異常、導(dǎo)管滑脫及堵塞現(xiàn)象。

3 觀察情況、護(hù)理要點(diǎn)及處理措施

3.1 惡心、嘔吐在觀察的患者中有3.45%發(fā)生惡心、嘔吐癥狀。發(fā)生原因?yàn)?①胃腸道功能恢復(fù)較差，胃腸道功能存在障礙;②滴注營養(yǎng)液速度過快;③自行配制的營養(yǎng)液中脂肪成分較高，腸道水分補(bǔ)充欠少;④不耐受乳糖［2］;⑤患者的體位處于過平臥位。護(hù)理措施:①分析胃腸蠕動功能障礙原因，參與醫(yī)護(hù)病案討論，予以腹部理療，加用促進(jìn)胃腸動力的藥物;②滴注營養(yǎng)液遵循濃度由低至高，速度由慢至快，必要時(shí)予以用恒流泵控制;營養(yǎng)液的溫度視季節(jié)情況調(diào)整，必要時(shí)可使用恒溫裝置;③盡量使用等滲配方制劑(液);④床頭抬高30°～45°，或半坐位。

3.2 腹脹、腹瀉在觀察的患者中有3.45%發(fā)生腹脹及輕中度腹瀉。主要原因有:①營養(yǎng)液被微生物污染;②腸腔滲透壓升高;③營養(yǎng)液放置時(shí)間過長;④營養(yǎng)液溫度過低;⑤滴注速度太快;⑥不耐受乳糖或糖類的吸收不良;⑦血漿白蛋白濃度過低;⑧術(shù)中化療藥物的使用;⑨纖維食物攝入欠少;⑩其他引起腹瀉的疾病。護(hù)理措施:①積極鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者加強(qiáng)病室內(nèi)活動，促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)，并觀察腸鳴音的恢復(fù)情況;②對腹瀉患者留置標(biāo)本，告知醫(yī)師，予以送檢;③應(yīng)用含有纖維配方夜如瑞先、瑞能等;④滴注營養(yǎng)液遵循濃度由低至高;速度由慢至快，必要時(shí)予以用恒流泵、加溫器;⑤每日更換輸注導(dǎo)管及營養(yǎng)液容器［3］，瓶裝開啟8 h內(nèi)使用，冰箱內(nèi)保存不得超過24 h;⑥糾正低蛋白血癥，盡量使血清白蛋白高于30 g/L。防止腸黏膜水腫及萎縮;⑦注重水、電解質(zhì)紊亂的糾正，防止低鈉;⑧不耐受乳糖的盡量使用不含乳糖配方的瑞素、瑞高等;⑨合理使用抗生素，防止濫用抗生素引起的腸道菌群失調(diào)及假膜腸炎;⑩必要時(shí)改為腸外營養(yǎng)直至腸內(nèi)營養(yǎng)能耐受時(shí)。

3.3 脫管、堵管在觀察的患者中未發(fā)現(xiàn)一例患者出現(xiàn)脫管、堵管。但分析發(fā)生該并發(fā)癥的原因主要有:①患者煩躁或上下床不慎將造瘺管拔出或脫落;②腸內(nèi)營養(yǎng)液黏稠或注入藥品未研碎［3］;③沖洗不夠。護(hù)理措施:①良好妥善固定造瘺管;②經(jīng)常檢查造瘺管在進(jìn)入腹壁處留作標(biāo)記，以識別是否移位，同時(shí)理順造瘺管不被受壓、扭曲、折疊;③每次輸注前后均要用生理鹽水30～50 ml沖洗造瘺管，輸注時(shí)間6～8 h后，要中途沖洗一次;④通過造瘺管加注藥物時(shí)要研碎伴隨液體注入，并盡量使用液體藥物，且注藥前后也要使用生理鹽水沖洗管道，防止堵管。

3.4 造瘺管周圍皮膚濕疹在觀察的患者中發(fā)現(xiàn)造瘺管周圍皮膚濕疹發(fā)生率為2.30%。主要原因:①腸內(nèi)壓力高或滴速過快，可使?fàn)I養(yǎng)液沿造瘺管從造瘺口溢出;②傷口感染性液體浸襲。護(hù)理措施:①勤更換造瘺口周圍敷料，保持局部的清潔干燥;②可以用氧化鋅軟膏、氟輕松軟膏、爐甘石洗劑涂覆患處，予以保護(hù)皮膚，經(jīng)過處理多能痊愈。

3.5 拔管護(hù)理當(dāng)不需要經(jīng)過造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)予以拔出空腸造瘺管。拔管時(shí)要注意無菌操作原則，切勿使用暴力將造瘺管拉斷、或?qū)⒉糠衷殳浌軞埩粲隗w內(nèi)。拔出造瘺管后予以使用油紗封堵皮膚引流口，并加壓無菌敷料包扎。

3.6 護(hù)理中的幾個(gè)注意問題

3.6.1心理護(hù)理空腸造瘺管也是手術(shù)侵襲性操作的一部分，患者對侵襲操作有恐懼感、抑郁感，同時(shí)患者腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)行也是對習(xí)慣性進(jìn)食途徑的改變，患者的心理容易產(chǎn)生失落感、焦慮感，甚至有悲觀、厭世輕生的念頭。如再發(fā)生造瘺管的并發(fā)癥，患者的心里承受能力、情感情緒則會變得更加脆弱。因此，要予以充分的護(hù)患溝通、講解、交流，讓患者充分了解腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，增強(qiáng)安全感、責(zé)任感，甚至讓患者積極參與，做好一名好幫手，順利完成護(hù)理工作。

3.6.2 造瘺管的護(hù)理造瘺管是完成空腸營養(yǎng)管的重要途徑。防止造瘺管的扭曲、變形、脫落、斷裂，并保持其完整性、通暢性、穩(wěn)定性是該項(xiàng)護(hù)理的重點(diǎn)。注意患者術(shù)后返回病房時(shí)要用無菌敷料包扎好，并妥善置于腹帶內(nèi)或固定于腹壁。

3.6.3 口腔護(hù)理因?yàn)楣茱晻r(shí)，患者缺乏食物對口腔腺體的刺激，食物唾液條件反射減弱，胃腸道分泌及蠕動功能亦減弱，為此可以行口腔糖的咀嚼，讓患者獲得食物刺激的感覺，增強(qiáng)生活信心，促進(jìn)營養(yǎng)的消化、吸收，但同時(shí)為了防止牙齦及口腔黏膜的感染、潰瘍形成，應(yīng)該加強(qiáng)口腔的護(hù)理，予以生理鹽水或0.5%過氧化氫漱口或擦拭。

3.6.4 輸注過程的護(hù)理輸注營養(yǎng)液，要注意營養(yǎng)液的濃度、溫度、輸注速度、劑量，輸注的營養(yǎng)液懸掛時(shí)間一般不超過8 h。加熱輸注管時(shí)，溫度宜控制在37.0℃左右。使用前后均嚴(yán)格沖洗管路，強(qiáng)調(diào)輸注導(dǎo)管及營養(yǎng)液容器應(yīng)該每日更換一次;在輸注過程中嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫變化，有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等情況;監(jiān)測血糖每周2～3次、水電解質(zhì)每周1～2次、血漿白蛋白每周1次。

［1］Xu J，Zhong Y，Jing D.Preoperative entera?immunonutrition improves postoperative outcome in patients with gastIointestinal cancer．World J Surg，2006，30(7):1284-1289．

［2］Omran ML，Morley jE.Assessment of protein energy malnutrition in older person，part I:History，examination，body composition，and screening tools．Nutrition，2000，16(1):50-59．

［3］管芝玲.胃腸道手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理．齊魯護(hù)理雜志，2003，9(10):771-772．

611130成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院(蘇梅);溫江區(qū)人民醫(yī)院普通外科(韓曉軍)

蘇婷