李保

山西省心血管病醫(yī)院

外周血管疾?。≒AD）是指除冠狀動(dòng)脈之外的主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈的狹窄、閉塞或瘤樣擴(kuò)張疾病。PAD是外周動(dòng)脈癥狀性阻塞的最常見(jiàn)原因。PAD的病理生理基礎(chǔ)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化一致，危險(xiǎn)因素也相似，包括吸煙，糖尿病、高血壓、高血脂、高齡、肥胖、陽(yáng)性家族史。最近研究表明C反應(yīng)蛋白是全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)新的危險(xiǎn)因素[1]，有證據(jù)表明血漿纖維蛋白原、同型半胱氨酸和白細(xì)胞介素6都是外周動(dòng)脈疾病新的危險(xiǎn)因素[2]，還有研究表明慢性腎功能衰竭也是促進(jìn)外周動(dòng)脈疾病發(fā)展的危險(xiǎn)因素[3]。在年齡＞65歲的人群中PAD的估測(cè)患病率達(dá)20%。PAD的常見(jiàn)并發(fā)癥包括間歇性跛行、截肢、主動(dòng)脈瘤破裂、嚴(yán)重高血壓、腎功能不全以及與之相關(guān)的心肌梗死、卒中和心血管死亡。無(wú)論其癥狀是否典型，與普通人群相比，PAD患者發(fā)生心肌梗死和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在高血壓防治指南中，PAD被視為冠心病的等危癥，屬于心血管病的高危人群，必須進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)治療，最大限度地降低心腦血管病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。治療措施包括非藥物治療、藥物治療、經(jīng)皮介入及外科手術(shù)。

1 非藥物治療

非藥物治療性生活方式改變，控制心血管多重危險(xiǎn)因素對(duì)降低心血管病危險(xiǎn)的作用已得到廣泛認(rèn)可，是一項(xiàng)基本的臨床措施，在任何時(shí)候，對(duì)任何患者均可采用。這些措施包括戒煙、限酒、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及保持心理平衡。

吸煙與PAD的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，吸煙者患PAD的危險(xiǎn)性是非吸煙者的3倍[4-5]。因此，戒煙是PAD患者改善危險(xiǎn)因素治療中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。間歇性跛行患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究采用無(wú)創(chuàng)性血管檢測(cè)方法隨訪(fǎng)10個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)戒煙的PAD患者其最大踏車(chē)行走距離和運(yùn)動(dòng)后踝部血壓均有明顯改善，而持續(xù)吸煙者上述參數(shù)無(wú)明顯變化[6]，戒煙也可以改善PAD患者的臨床預(yù)后，瑞典的一項(xiàng)研究顯示，持續(xù)吸煙與發(fā)生嚴(yán)重性肢體缺血有關(guān)。

運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的發(fā)展并引起缺血肢體的血流和氧氣供應(yīng)的改善，可以增加血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮（NO）和前列腺素的釋放和合成，促使血管擴(kuò)張和增加血流。前瞻性研究表明，運(yùn)動(dòng)可以提高PAD患者的無(wú)癥狀性行走時(shí)間[7]。規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可降低心血管危險(xiǎn)、促進(jìn)外周動(dòng)脈疾病患者癥狀的改善。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)規(guī)律進(jìn)行，每周至少3次，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)半小時(shí)，運(yùn)動(dòng)中以接近最大疼痛為跛行疼痛的終點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)計(jì)劃需持續(xù)6個(gè)月以上[8]。

2 藥物治療

2.1 降脂治療

血脂異常特別是總膽固醇和低密度脂蛋白（LDL）膽固醇增高是外周循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素[9]，高甘油三酯血癥和PAD的關(guān)系目前仍存在爭(zhēng)論[10]。由于PAD患者有相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）發(fā)病率，病死率與CAD類(lèi)似，因此美國(guó)國(guó)家膽固醇教育項(xiàng)目（NCEP）推薦，PAD患者應(yīng)采取與CAD患者一樣的激進(jìn)降血脂方案：使低密度脂蛋白（LDL）膽固醇水平降至目標(biāo)值≤2.6mmol/L （100 mg/dl），如果飲食控制不能使LDL降至目標(biāo)值， 則推薦使用他汀藥物控制血脂。

2.2 治療高血壓

高血壓是PAD的重要危險(xiǎn)因素[11]，降壓可以有效降低心血管事件的發(fā)生，任何種類(lèi)的抗高血壓藥物，包括β受體阻斷劑，均可安全地用于PAD患者的降壓治療，其中ACEI應(yīng)當(dāng)作為首選藥物。無(wú)糖尿病的外周動(dòng)脈疾病患者血壓應(yīng)控制至≤140/90 mmHg，合并患有糖尿病和慢性腎功能不全的患者血壓應(yīng)控制至≤130/80 mmHg。

2.3 糖尿病的治療

糖尿病和PAD之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性[12]，在PAD患者中，糖尿病的發(fā)生與主要心血管事件的增加也具有顯著相關(guān)性。合并有糖尿病的外周動(dòng)脈疾病患者應(yīng)積極控制血糖。糖化血紅蛋白控制在7%以下，可以有效降低微血管并發(fā)癥，減少主要心血管事件的發(fā)生。對(duì)糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行定期足部檢查并指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防性足部護(hù)理。

2.4 高同型半胱氨酸血癥

高同型半胱氨酸血癥是無(wú)癥狀PAD和癥狀性PAD臨床進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，維生素補(bǔ)充療法是高同型半胱氨酸血癥的治療措施之一，盡管目前還沒(méi)有隨機(jī)研究證明在PAD患者中予以降低同型半胱氨酸治療能夠預(yù)防心血管事件，但是該治療方案具有較低價(jià)格和較好的安全性，對(duì)早發(fā)或無(wú)其它危險(xiǎn)因素的PAD患者應(yīng)測(cè)定空腹血漿同型半胱氨酸水平，高于14μmol/L者給予葉酸和維生素B12補(bǔ)充治療。

2.5 抗血小板藥物

抗血小板治療可以減少外周動(dòng)脈疾病患者發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（1）推薦應(yīng)用阿司匹林75mg/d～325mg/d[14]；（2）不耐受阿司匹林的患者可應(yīng)用氯吡格雷75mg/d替代阿司匹林。（3）口服華法林抗凝治療不能減少外周動(dòng)脈疾病患者發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。（4）西洛他唑（100 mg，每日2次）能夠增加環(huán)磷腺甘濃度，引起血管舒張并抑制血小板聚集[15]，可改善無(wú)心力衰竭的間歇性跛行患者的癥狀和增加行走距離，所有無(wú)心力衰竭但活動(dòng)受限的跛行患者，建議應(yīng)用西洛他唑治療。

3 介入治療

20世紀(jì)60年代Dotter首次成功為一例患下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的83歲女性患者施行經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)，此后外周血管疾病介人治療的技術(shù)和醫(yī)療器械的發(fā)展非常迅猛。與血管外科手術(shù)相比，周?chē)鷦?dòng)脈疾病的介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。外周血管疾病介入治療的范圍也由原來(lái)的肢體動(dòng)脈發(fā)展到大動(dòng)脈以及靜脈，甚至幾乎全身的血管。

3.1 顱外頸動(dòng)脈狹窄、閉塞性疾病的介入治療

顱外頸動(dòng)脈硬化閉塞性疾病好發(fā)部位為頸總動(dòng)脈分叉處，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈膨大部，是引起腦缺血性疾病的重要因素。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）是近年來(lái)開(kāi)展的治療顱外頸動(dòng)脈狹窄性病變的新方法，其適應(yīng)證為有或無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈硬化狹窄≥70%。Mathia于1977年經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后于1979年首次為頸動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良患者行頸動(dòng)脈PTA術(shù)；1989年世界首例頸內(nèi)動(dòng)脈PTA成功，此后支架植入及腦保護(hù)裝置的應(yīng)用降低了術(shù)后再狹窄以及術(shù)中粥樣斑塊脫落而致腦栓塞的危險(xiǎn)。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)日漸成為治療頸動(dòng)脈狹窄、預(yù)防缺血性卒中的一種微創(chuàng)、有效方法，對(duì)于頸總動(dòng)脈起始段或近段病變、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、合并嚴(yán)重心腎疾病、頸部放療史及既往有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫史者適于行介入治療[16-19]。

3.2 經(jīng)皮腔內(nèi)腎血管成形術(shù)

動(dòng)脈硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS），臨床常表現(xiàn)為難治性高血壓和進(jìn)展性腎功能衰竭。從1978年Grunzig等首次應(yīng)用球囊擴(kuò)張狹窄的腎動(dòng)脈治療腎血管性高血壓以來(lái)[20]。經(jīng)皮腔內(nèi)腎血管成形術(shù)已廣泛用于腎動(dòng)脈狹窄的治療，腎動(dòng)脈介入治療具有成功率高、創(chuàng)傷小及安全性高等優(yōu)勢(shì)，已成為腎動(dòng)脈狹窄患者治療的首選，對(duì)ARAS可獲得較好和持久的療效。目前認(rèn)為，出現(xiàn)以下情況[21]，（1）高血壓Ⅲ級(jí)；（2）挽救腎功能—突發(fā)或進(jìn)行性的腎功能惡化，無(wú)法用其它原因解釋?zhuān)换紓?cè)腎萎縮；使用降壓藥，尤其是ACE或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）后腎功能惡化；（3）伴隨的心臟問(wèn)題——不穩(wěn)定型心絞痛、反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配，且造影提示腎動(dòng)脈狹窄≥70%，跨狹窄收縮壓差＞20 mmHg，一般認(rèn)為有血運(yùn)重建指征，其中雙側(cè)或單功能腎動(dòng)脈狹窄達(dá)到這種程度系強(qiáng)力指征。如果直徑狹窄50%～70%，即所謂的臨界狹窄，需作進(jìn)一步嚴(yán)格的功能評(píng)估，例如測(cè)量跨狹窄的壓差、患腎血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、分腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率等，結(jié)果陽(yáng)性提示狹窄有功能意義；如果直徑狹窄≤50%，一般認(rèn)為無(wú)血運(yùn)重建指征[22]。

3.3 主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

主動(dòng)脈夾層（AD）是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病，系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)、中層之間，由于血液流體壓力沿此層間縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫，主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁間剝離內(nèi)膜而形成雙腔主動(dòng)脈或主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。AD有多種分型，其中Stanford分型應(yīng)用最廣泛：凡病變累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓者為Stanford A型；僅涉及降主動(dòng)脈及以遠(yuǎn)者為stanford B型。A型一般需要外科手術(shù)治療，B型一般采用內(nèi)科藥物治療。夾層發(fā)生2周以?xún)?nèi)為急性?shī)A層，2周以后為慢性?shī)A層。A型和B型夾層的預(yù)后明顯不同，因此治療的策略也不一樣。A型夾層的預(yù)后不良，1年生存率52%，5年45%，10年37%。因此目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，一旦發(fā)現(xiàn)A型夾層，應(yīng)該馬上考慮外科手術(shù)治療。B型夾層的預(yù)后好于A型夾層，1年生存率為76%，5年為46%。外科手術(shù)的效果較差，因此應(yīng)考慮內(nèi)科保守治療和介入治療。但出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)該手術(shù)治療：夾層導(dǎo)致重要器官缺血；動(dòng)脈瘤破裂或是將要破裂，如形成梭狀動(dòng)脈瘤；夾層延展，累及升主動(dòng)脈[23]。

腹主動(dòng)脈瘤是臨床上一種較常見(jiàn)的動(dòng)脈疾病，直徑5cm以上的腹主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤若不手術(shù)治療，2年內(nèi)自然破裂率高達(dá)50%[24]。目前，擇期手術(shù)死亡率為4%～6%，急診手術(shù)死亡率更高達(dá)19%。1991年阿根廷的Parodi首次報(bào)道應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療腹主動(dòng)脈夾層獲得成功[25]，開(kāi)創(chuàng)了腹主動(dòng)脈夾層微創(chuàng)治療的新紀(jì)元。因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，腔內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用已日益普及。

3.4 四肢動(dòng)脈狹窄、閉塞性疾病的介入治療

近年來(lái)四肢動(dòng)脈病變的介入治療有很大進(jìn)展，包括PTA和經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)，支架植入可防止再狹窄，明顯提高PTA的療效。據(jù)報(bào)道，支架植入可使4年血管暢通失敗相對(duì)危險(xiǎn)降低39%，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為介入治療不僅適用于狹窄段相對(duì)較短者，對(duì)狹窄段相對(duì)較長(zhǎng)（＞10 cm）者仍然有效；介入治療不僅適用于管腔狹窄者，對(duì)管腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致血管閉塞者，在使用溶栓酶基礎(chǔ)上仍可奏效；對(duì)新發(fā)生的血管閉塞（＜1個(gè)月）進(jìn)行介入治療前，先通過(guò)導(dǎo)管注入溶栓酶溶解已形成的血栓。有人主張對(duì)慢性血管閉塞也可采用溶栓治療，由于病變部位和程度不同，介入治療的效果也不一致。對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞病變，介入治療已成為首選的方法，局限性髂總動(dòng)脈和髂動(dòng)脈病變，介入治療使癥狀完全緩解臨床療效達(dá)3年者分別為90%和95%，髂外動(dòng)脈病變則分別為85%和95%，而腹股溝以下多水平病變者為60%[26]。

4 外科手術(shù)

血管外科手術(shù)是治療周?chē)鷦?dòng)脈硬化閉塞癥的重要治療方法之一。動(dòng)脈硬化閉塞癥對(duì)各部位各節(jié)段的損害病變是全身動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn)。手術(shù)治療的目的是通過(guò)重建血液循環(huán)改善各部位的缺血狀態(tài)，促使肢體康復(fù)或降低截肢平面，提高生存質(zhì)量，同時(shí)保護(hù)生命，延長(zhǎng)病人的壽命。

由于腦保護(hù)裝置的應(yīng)用使得頸動(dòng)脈狹窄的介入治療效果與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）相似[27]，但對(duì)于嚴(yán)重迂曲及粥樣硬化的主動(dòng)脈弓、病變累及周?chē)鷩?yán)重鈣化、存在抗血小板治療的禁忌癥[28]，仍應(yīng)行CEA。

腎動(dòng)脈狹窄（RAS）的外科手術(shù)治療包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，血管和肝、腎或脾臟的旁路術(shù)和自體移植術(shù)。由于血管成形術(shù)和支架術(shù)良好的臨床結(jié)果，外科血管重建相比過(guò)去減少了許多。當(dāng)前適合外科血管重建的指征包括：腎實(shí)質(zhì)正常的腎動(dòng)脈閉塞，合并TaRayasu’s動(dòng)脈炎的RAS，肌纖維發(fā)育不良引起的不能通過(guò)球囊成形術(shù)治療的分支血管疾病，支架術(shù)后的再狹窄或同時(shí)行大動(dòng)脈的外科治療（腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)或腹主一髂動(dòng)脈疾?。?。

對(duì)于AD，出現(xiàn)以下情況應(yīng)行外科手術(shù)：Stanford A型夾層；Stanford B型夾層多數(shù)情況可行內(nèi)科及血管內(nèi)支架治療，但夾層破裂，并發(fā)大量血胸，直徑過(guò)大有破裂可能者應(yīng)積極外科手術(shù)。

對(duì)于下肢動(dòng)脈閉塞病變，選擇手術(shù)適應(yīng)證要遵守以下原則[29]，嚴(yán)重的間歇性跛行、靜息痛、缺血性壞疽以及長(zhǎng)期不愈合的缺血性潰瘍，無(wú)論是否合并糖尿病，都應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)，挽救肢體。間歇性跛行時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈重建或者腔內(nèi)治療的手術(shù)適應(yīng)證是相對(duì)的，即嚴(yán)重的、距離100 m以?xún)?nèi)的間歇性跛行，嚴(yán)重影響生活和工作質(zhì)量者可考慮手術(shù)治療。對(duì)輕度的間跛患者，可根據(jù)患者的意愿及流出道的情況考慮是否行手術(shù)治療。足部靜息病、壞疽和潰瘍預(yù)示患者將喪失肢體，手術(shù)以挽救肢體為目的，所以手術(shù)指征是絕對(duì)的，主要手術(shù)式包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫和成形術(shù)和各種血管移植和重建手術(shù)。

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