李易 盧競前

云南省第三人民醫(yī)院心血管疾病中心

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是目前嚴重危害人類健康的常見病，無論在中國還是美國，冠心病的發(fā)病率仍呈上升趨勢，美國冠心病導致的死亡率已經(jīng)開始下降，中國因冠心病造成的死亡仍繼續(xù)上升。一般認為冠狀動脈管腔狹窄＞50%并造成心肌缺血是診斷冠心病的標準，血管狹窄＞70%（左主干狹窄＞50%）稱為嚴重狹窄，而對于冠脈血管重建的患者血管狹窄導致冠脈血流儲備分數(shù)＜0.8也稱為嚴重狹窄[1]。約10%的冠心病患者冠狀動脈造影會正常，有專家認為可能和冠狀動脈痙攣或者冠狀動脈微血管病變有關(guān)。臨床上有些冠狀動脈粥樣斑塊所導致的管腔狹窄不重，但由于斑塊不穩(wěn)定，容易破裂，誘發(fā)急性事件。目前冠狀動脈粥樣硬化疾病的治療主要包括藥物治療和血管重建治療，其中藥物治療是基礎，應貫穿冠心病治療的全過程。血管重建治療則包括內(nèi)科微創(chuàng)的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）及外科的冠狀動脈搭橋術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）。作為目前學科研究的焦點和熱點，本文簡要介紹國內(nèi)2009年P(guān)CI指南[2]以及此后2010年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）心肌血管重建指南[3]。

PCI作為冠心病治療的重要手段，已經(jīng)歷了30多年的發(fā)展，從1977年Andreas Gruentzig開始臨床進行的球囊成形術(shù)（PTCA），到80年代中期已經(jīng)作為等同CABG的另一種選擇，隨著介入技術(shù)和器材的不斷發(fā)展，目前PCI包括了冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（包括藥物洗脫支架）、斑塊消蝕技術(shù)（斑塊旋切術(shù)、旋磨術(shù)、激光血管成形術(shù)）等。PCI也由最初應用于慢性穩(wěn)定性冠心病患者逐漸擴展到急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndrone，ACS）患者。雖然對于慢性穩(wěn)定性冠心病有研究顯示藥物治療尤其是規(guī)范化的藥物治療包括改善生活方式和藥物在改善患者預后方面和介入治療無差異，但是在改善患者生活質(zhì)量和降低高?；颊哌h期死亡率方面介入治療有較大的優(yōu)勢，在ACS方面，目前建議對患者進行危險分層，由于介入治療本身也存在一定風險，評估介入治療帶來的獲益/危險比十分重要，低危者可以先保守治療（藥物及生活方式改善），高危者建議早期介入治療?，F(xiàn)已經(jīng)在臨床中使用并建議的PCI患者危險分層包括：EuroSCORE（ www.euroscore.org/calc.html）、SYNTAXscor（www.syntaxscore.com）、Mayo Clinic Risk Score、NCDRCathPCI等[4-7]?；颊叩闹委熌康氖翘岣呱媛屎透纳瓢Y狀，如果某種方法較另一種方法能夠提高患者生存率，則臨床上優(yōu)先考慮提高患者生存率的方法。

1 慢性穩(wěn)定性冠心病

慢性穩(wěn)定性冠心病多是由冠脈存在固定的管腔狹窄，只要心臟做功達到某一固定水平就會誘發(fā)心絞痛發(fā)作。由于斑塊多屬于穩(wěn)定性斑塊（纖維帽厚、脂質(zhì)核小，不易破裂），多在體力活動、激動等因素下誘發(fā)心絞痛，但血管狹窄過重也會引起血管的完全閉塞造成心肌梗死。目前心絞痛嚴重程度多按加拿大心血管學會（Canadian Cardiovasculao Society，CCS）心絞痛嚴重度分級來評估。對于慢性穩(wěn)定性冠心病治療要注重藥物治療，規(guī)范的藥物治療可以預防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存，減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。對于在規(guī)范藥物治療基礎上仍有心絞痛癥狀發(fā)作或者預后差的患者，可以考慮介入治療或者外科搭橋，此外還應積極處理危險因素。

PCI是緩解慢性穩(wěn)定性冠心病患者癥狀的有效方法之一。與藥物治療相比總體上不能降低死亡及MI發(fā)生率，但有證據(jù)表明，在有較大范圍心肌缺血的患者中PCI仍比藥物治療具有優(yōu)勢。因此，PCI應主要用于有效藥物治療的基礎上仍有癥狀的患者以及有明確較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者。 藥物支架（DES）的使用、PCI輔助藥物治療的改進，使PCI療效有可能進一步提高。但規(guī)范的藥物治療仍是治療的基礎，相當一部分慢性穩(wěn)定性心絞痛患者通過規(guī)范的藥物治療可避免或推遲PCI。

在慢性穩(wěn)定性心絞痛有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者， PCI療效較為肯定，應盡可能置入支架。較為復雜病變?nèi)缏酝耆]塞和外科手術(shù)高風險患者已有較多的臨床證據(jù)，推薦級別有所提升。但糖尿病合并多支血管病變，無保護左主干病變等仍不能充分證明PCI的療效等同于或優(yōu)于CABG。盡管已有部分證據(jù)顯示，PCI在一些更為復雜、風險更高的病變中有一定的價值，尤其在亞洲的一些有關(guān)無保護左主干PCI治療取得了令人鼓舞的結(jié)果，但在臨床上，特別是經(jīng)驗不多的醫(yī)療中心和術(shù)者仍不宜普遍推薦PCI用于此類病變。國內(nèi)慢性穩(wěn)定性冠心病 PCI推薦指征[2]見表1。

在2010歐洲心肌血管重建指南[3]中也強調(diào)，穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的PCI要根據(jù)癥狀、功能和解剖情況，穩(wěn)定性冠狀動脈疾病可行優(yōu)化藥物治療（OMT）、聯(lián)合PCI或冠狀動脈旁路移植血管重建。血管重建的主要指征是OMT下癥狀持續(xù)和（或）預后。需要注意的問題是血管重建的合理性。當前最好的證據(jù)顯示血管重建的合理性決定于：（1）癥狀：OMT下限制性癥狀（心絞痛或等同癥狀）持續(xù)存在；（2）預后：某些解剖類型的病變或已證實的明顯缺血區(qū)域（即使無癥狀）。明顯的左主干（LM）狹窄，明顯的左前降支（LAD）近段病變，尤其合并多支病變時，是血管重建的強指征。對于最嚴重類型特別是LM病變，雖然CABG的腦血管意外危險性較高，但仍然有利于生存和明顯減少再次血管重建。

因此2010歐洲血管重建指南建議：若是對于改善預后來說，左主干狹窄＞50%（推薦類別 I，水平證據(jù) A）、前降支開口或近段狹窄＞50%（推薦類別 I，水平證據(jù) A）、2支或3支血管病變伴有左心室功能受損（推薦類別 I，水平證據(jù) B）、有證據(jù)表明心肌缺血區(qū)域較大（＞左室的10%）（推薦類別 I，水平證據(jù) B），這些情況均建議積極進行血管重建，但是如果不是前降支近段病變和心肌缺血區(qū)域＜10%時不建議血管重建（推薦類別 Ⅲ，水平證據(jù) C）。若是對于改善癥狀而言，任何狹窄＞50%且藥物治療下仍有心絞痛或等同癥狀的建議血管重建（推薦類別 I，水平證據(jù) A），如果有血管狹窄＞50%且伴有呼吸困難/慢性心衰和＞10%左室面積的也可考慮血管重建（推薦類別Ⅱa ，水平證據(jù) B），如果在優(yōu)化藥物治療下患者沒有限制性癥狀的不建議血管重建（推薦類別 Ⅲ，水平證據(jù) C）。

表1 中國冠心病介入指南2009推薦的慢性穩(wěn)定性冠心病PCI指征

2 非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）

NSTE-ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTE-MI）。對于NSTE-ACS患者危險分層非常重要，證據(jù)表明對危險度高的患者早期介入治療優(yōu)勢明顯。危險分層的方法常用的有TIMI危險積分和GRACE預測積分（GRACE積分可以從網(wǎng)上查找，http://www.outcomes-umassmed.org/grace）[8]。這些危險分層的指標是將患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標志物及其他輔助檢查指標進行分析，權(quán)重后總結(jié)而來，胸痛持續(xù)時間過長、有心力衰竭表現(xiàn)、血液動力學不穩(wěn)定、心肌生物標志物顯著升高和心電圖示ST段顯著壓低都十分重要。

極高?；颊撸ǚ弦韵?項或多項）：（1）嚴重胸痛持續(xù)時間長、無明顯間歇或＞30 min，瀕臨 MI表現(xiàn)。（2）心肌生物標志物顯著升高和（或）心電圖示 ST段顯著壓低（≥2mm）持續(xù)不恢復或范圍擴大。（3）有明顯血液動力學變化，嚴重低血壓，心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)。（4）嚴重惡性心律失常：室性心動過速、心室顫動。

中、高?；颊撸ǚ弦韵?項或多項）：（1）心肌生物標志物升高。（2）心電圖有ST段壓低（＜2mm）。（3）強化抗缺血治療24h內(nèi)反復發(fā)作胸痛。（4）有MI病史。（5）造影顯示冠狀動脈狹窄病史。（6）PCI后或CABG后。（7）左心室射血分數(shù)（LVEF）＜40% 。（8）糖尿病。（9）腎功能不全（腎小球濾過率＜60 ml/min）。

對于NSTE-ACS來說，有創(chuàng)檢查的時機選擇十分重要，大量資料支持直接早期冠脈造影勝過藥物保守方案。而且現(xiàn)沒有證據(jù)表明任何特定時間延后的介入結(jié)合上游藥物治療（包括強化抗血栓藥物）優(yōu)于盡早實施血管造影。臨床上對于高?；颊呒捌渌R床急診難鑒別的患者應行急診冠狀動脈造影，特別是那些癥狀持續(xù)或肌鈣蛋白明顯增高，而又缺乏診斷性心電圖變化的患者。

早期與延后的有創(chuàng)方案相比，缺血和出血并發(fā)癥較低，住院時間縮短。尤其是對于GRACE危險記分＞140的高危患者，更要盡可能于24h內(nèi)行緊急血管造影。對于血栓栓塞高?；蛴羞M展至MI的高?；颊?，血管造影不宜延遲。對于NSTE-ACS低?；颊撸茉煊昂拖嗬^的血管重建可以延后而不增加危險性，但應在同一次住院時間內(nèi)完成，入院72h內(nèi)完成更適宜[9]。國內(nèi)關(guān)于非ST段抬高ACS患者PCI指征推薦見表 2。

血管重建應基于冠狀動脈狹窄的嚴重性和分布。如果適合PCI，應借助血管造影特征和心電圖導向，識別罪犯病變并首先處理它。對于血管造影明顯狹窄的多支非罪犯血管或其嚴重性難以評估者，建議充分運用血流儲備分數(shù)測定以便制定治療方案。對多支明顯狹窄且適宜的血管植入支架而非僅僅處理罪犯病變，尚沒有隨機形式的適當評價[10]。血管重建的理想時間在PCI和CABG是不同的，雖然NSTE-ACS患者PCI獲益與其早期實施有關(guān)，而CABG應在藥物治療穩(wěn)定幾天后進行才能最大獲益。

在2010歐洲心肌血管重建指南中指出：若患者處于GRACE評分＞140分或處于高危險分層、癥狀再發(fā)、休息狀態(tài)下發(fā)生的缺血癥狀均建議有創(chuàng)策略（推薦類別 I，水平證據(jù) A）；對于GRACE評分＞140分或伴有多個高危險分層因素時建議早期有創(chuàng)策略（在24h之內(nèi)）（推薦類別 I，水平證據(jù) A）；對于GRACE評分＜140分或缺乏多個高危險分層因素但有反復發(fā)作的癥狀或活動導致的缺血時建議可以延后有創(chuàng)策略（在72h之內(nèi)）（推薦類別 I，水平證據(jù) A）；而對于患者在極高危缺血風險時（如頑固性心絞痛伴心力衰竭、心律失?；蜓鲃恿W不穩(wěn)定）應該緊急有創(chuàng)策略（在2h之內(nèi)）（推薦類別Ⅱa ，水平證據(jù) C）；而對于低?；颊呋蛴袆?chuàng)策略帶來的危險很高時則不建議有創(chuàng)策略（推薦類別Ⅲ，水平證據(jù) A）。由此可見，2010歐洲指南較國內(nèi)指南更注重了GRACE評分，也提醒了國內(nèi)同行今后注重術(shù)前危險評分的估算。

表2 中國冠心病介入指南2009對NSTE-ACS患者PCI指征推薦

3 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

在中國冠心病介入指南2009中急性 STEMI的介入治療包含了直接PCI、轉(zhuǎn)運PCI、補救PCI、易化PCI、早期溶栓成功或者溶栓患者擇期（＞24h） PCI。相關(guān)推薦指征見表3。

目前多項隨機研究T和薈萃分析表明，在患者量大且有經(jīng)驗的中心，對于發(fā)病后6～12h的患者，直接行PCI與院內(nèi)溶栓治療相比，血管開通更有效，再阻塞少，殘余左心室功能得以改善和臨床預后較好[11]。重要的是通過運行監(jiān)護網(wǎng)絡系統(tǒng)，盡一切努力減少所有時間延誤。特別是發(fā)病后的2h內(nèi)。無PCI設施的醫(yī)院應將就診的患者轉(zhuǎn)送到能做PCI的中心，如果預計從首診至球囊擴開的時間＜2h，不應行溶栓治療，如果預計的時間＞2h（年齡＜75歲、大面積前壁STEMI且近期癥狀發(fā)作的老年患者，＞90 min），患者到達非PCI中心后應立即行溶栓治療，并轉(zhuǎn)送至PCI中心，在3～24h的時間窗內(nèi)實施PCI。直接PCI與及時溶栓相比所增的益處隨著因PCI延遲超過60～120 min而受損，這決定于年齡、發(fā)病時間和梗死部位。易化PCI并不優(yōu)于直接PCI，與直接PCI相比，使用替奈普酶和阿斯匹林的易化治療是有害的，伴隨缺血和出血事件增加，死亡率趨高[12]。半量溶栓制劑與GPIIb/Ⅲa抑制劑聯(lián)合應用不能減少不利事件，出血更多[13]。因此易化PC基本不推薦。關(guān)于延遲PCI，溶栓后ST段持續(xù)抬高，即最嚴重的心電圖導聯(lián)抬高超過初始最大值一半以上和（或）胸痛持續(xù)，應考慮轉(zhuǎn)送至PCI中心行補救性PCI。成功溶栓后，如果需要，24h內(nèi)行血管造影和血

管重建。發(fā)病后12h到24h乃至60 h之間就診的患者，即使無胸痛且血液動力學穩(wěn)定，仍可行冠狀動脈造影并能從PCI中獲益。發(fā)病后3～28d就診，無胸痛或無誘發(fā)缺血而冠狀動脈持續(xù)阻塞的患者，不能從PCI中獲益[14-15]。2010歐洲心肌血管重建STEMI指南建議見表4。

表4 2010歐洲心肌血管重建指南對STEMI患者不同PCI推薦指征

以上簡單介紹了最新國內(nèi)及歐洲相關(guān)指南對不同類型冠心病介入治療的指征把握，要注意的是無論國內(nèi)國外都要把握冠狀動脈粥樣硬化疾病的介入治療的整體性，從術(shù)前患者選擇、術(shù)中血管評價、術(shù)后冠心病二級預防到相關(guān)危險評估（如效益/風險比、缺血/出血風險比），從藥物治療為基礎到心臟團隊整體評估是適合介入還是適合搭橋乃至雜交治療（介入聯(lián)合搭橋），從客觀的評價手段到考慮患者的意愿及依從性等，都需要術(shù)者及團隊集中體現(xiàn)治療的智慧。

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