江蘇 閆海霞 陜西 韓志毅

ARB和ACEI治療腎臟病的作用

江蘇 閆海霞 陜西 韓志毅

ACEI和ARB降壓作用以外的腎臟保護(hù)作用被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，在治療腎臟病方面得到了廣泛應(yīng)用，在治療各種腎病方面也不斷的得到了實(shí)踐開(kāi)拓，其主要作用是通過(guò)降低血壓、減少尿蛋白來(lái)保護(hù)腎臟并延緩腎臟病的進(jìn)展。

ACEI和ARB；腎臟病；蛋白尿

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張Ⅱ受體拮抗劑(ARB)都是降壓藥。近年來(lái),隨著對(duì)腎素——血管緊張素系統(tǒng)(RAS)與臟器損害相關(guān)性的認(rèn)識(shí),關(guān)于ACEI和ARB降壓作用以外的腎臟保護(hù)作用受到關(guān)注。ACEI和ARB用于治療腎病被譽(yù)為20世紀(jì)90年代腎臟病治療的一大創(chuàng)舉。

1 ACEI和ARB治療腎臟病的作用機(jī)制

腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和激肽釋放酶——激肽系統(tǒng)(KKS)在慢性腎臟損傷的發(fā)病機(jī)制中具有重要意義。RAAS系統(tǒng)中的血管緊張素Ⅱ作為其中的主要成分不僅產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),尚存在不依賴(lài)血流動(dòng)力學(xué)的多種效應(yīng),在腎病領(lǐng)域里主要表現(xiàn)為通過(guò)TGF-β促進(jìn)各種腎臟固有細(xì)胞增生,促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)與吞噬、粘附，促進(jìn)腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增多等。ACEI和ARB用于治療腎臟病的機(jī)制:①血流動(dòng)力學(xué)作用:有效降低血壓,擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用大于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈,降低腎小球球內(nèi)高壓；②血管緊張素Ⅱ能改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障,增加其通透性。ACEI和ARB阻斷了血管緊張素Ⅱ的效應(yīng),減少尿蛋白的濾過(guò)；③ACEI和ARB可抑制細(xì)胞增殖、肥大，減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)蓄積,延緩腎纖維化進(jìn)展。

2 ACEI和ARB治療腎臟病的應(yīng)用

ACEI和ARB治療腎病的作用機(jī)制基本相同，但在治療各種腎病時(shí)其作用部位及用法有所不同,都起到減少尿蛋白，保護(hù)腎臟、延緩腎功能衰退的作用。

2.1 治療糖尿病腎病

已經(jīng)有明顯的證據(jù)顯示RAS阻滯劑ACEI或ARB可以降低糖尿病腎病及非糖尿病腎臟病患者的尿蛋白及延緩腎臟病的進(jìn)展。最近的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于原發(fā)性腎臟病人的這種明顯的降低尿蛋白作用與延緩腎臟病的發(fā)展密切相關(guān)。

Parving等通過(guò)研究厄貝沙坦對(duì)于微量蛋白尿的2型糖尿病病人的作用發(fā)現(xiàn),ARB對(duì)于延緩糖尿病腎病的發(fā)展及降低蛋白尿的作用呈劑量依賴(lài)性。新的研究表明ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用可以更有效降低尿蛋白及保護(hù)腎臟,達(dá)到更好的治療效果,提示RAS的雙重阻滯比單用ACEI或ARB有更明顯的降低尿蛋白的作用。Fujisawa等的研究表明:半量的ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用較單用足量的ACEI或ARB的降低尿蛋白的作用明顯增強(qiáng)。另有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB對(duì)RAS的雙重阻滯作用可以同時(shí)使尿蛋白與血壓大幅度降低,對(duì)于降低糖尿病病人的尿蛋白作用優(yōu)于單用兩種藥物中的任何一種。

2.2 治療腎病綜合癥

大量蛋白尿是腎病綜合癥（NS）最核心的臨床表現(xiàn),消除蛋白尿是治療的主要目標(biāo)，ACEI和ARB在治療NS、消除蛋白尿和延緩腎功能衰減上有確切療效。臨床上NS患者有高血壓者，ACEI和ARB單用或聯(lián)合運(yùn)用量都要高于常規(guī)，有專(zhuān)家認(rèn)為患者沒(méi)有高血壓也應(yīng)常規(guī)服用。

REIN(Ramipril Efficiency in Nephropathy)針對(duì)NS的研究,根據(jù)蛋白尿程度(1-3g/日和3g/日以上)分為2組,分別給予雷米普利。結(jié)果在蛋白尿3g/日以上的人群中,雷米普利顯示能極其有效地減少蛋白尿，抑制延緩腎功能減退。

2.3 治療慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎臨床以蛋白尿、高血壓、血尿等為主要表現(xiàn)，腎功能以不可逆的進(jìn)展性的慢性腎小球疾病為主要表現(xiàn)。ACEI是治療慢性腎小球腎炎高血壓患者的首選降壓藥。

李建飛等通過(guò)30例慢性腎小球腎炎臨床觀察發(fā)現(xiàn)高劑量纈沙坦（320 mg/d）減少蛋白尿、延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展方面更為有效。蔡建偉等將132例慢性腎病分為ACEI、ARB及聯(lián)合治療三組，結(jié)果為聯(lián)合用藥延緩慢性腎衰進(jìn)展和減少蛋白尿的療效強(qiáng)于單一用藥。

2.4 治療慢性腎功能衰竭

高血壓是慢性腎功能衰竭（CRF）的常見(jiàn)癥狀，而心血管疾病又是CRF最常見(jiàn)的死因，因此治療高血壓是控制CRF進(jìn)展及死亡的重要方面。美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)“腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)”指出全身高血壓不僅會(huì)加重腎小球硬化，而且能增加心血管病，必須加以控制，首選ACEI和ARB。

司曉蕓等通過(guò)臨床觀察認(rèn)為氯沙坦具有良好的降血壓、減少蛋白尿的作用，能延緩早期CRF患者腎功能的進(jìn)展，其副作用少，病人耐受性好。HOPE研究針對(duì)980例腎功能不全患者的分析發(fā)現(xiàn)，雷米普利可以明顯降低慢性腎功能不全患者的心血管危險(xiǎn)性，包括顯著降低心血管事件死亡率、總死亡率以及需住院治療的心力衰竭事件的發(fā)生率和死亡率，且這一效應(yīng)甚至優(yōu)于腎功能正?；颊?。

3 ACEI和ARB治療腎臟病的注意事項(xiàng)

ACEI和ARB在臨床治療腎病時(shí)有較多的優(yōu)勢(shì)，但由于ACEI和ARB本身具有副作用，加之腎病病人機(jī)體生理病理變化，在使用時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題:①脫水患者、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，應(yīng)設(shè)法改善有效血容量，如血容量正常后方可繼續(xù)使用。②孕婦禁用,將引起胎兒畸形。③與非甾體抗炎藥物合用常加劇腎功能衰竭,且易引起高鉀血癥,故須密切監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)變化。④部分國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家認(rèn)為ACEI和ARB適于：血清肌酐（SCr）＜266μmol/L患者，當(dāng) 266μmol/L＜SCr＜354μmol/L時(shí)應(yīng)慎用，用后注意SCr變化，若半月內(nèi)SCr升高超過(guò)50%時(shí)應(yīng)停藥，且觀察血鉀是否增高；當(dāng)SCr＞354μmol/L時(shí)應(yīng)禁用。但鄒和群等認(rèn)為并不盡然。⑤發(fā)生高鉀血癥時(shí)要停用藥物,并按高鉀血癥處理。⑥一般不與保鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。⑦為了避免首劑低血壓,應(yīng)從小劑量起始,對(duì)于同時(shí)使用利尿劑的患者,加用ACEI或ARB時(shí)應(yīng)暫?；驕p少利尿劑的使用。

[1]陳楠,陳佳韻.ACEI和ARB的腎臟保護(hù)機(jī)制、臨床研究及其應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2005,20(5):14.

[2]福井光峰，等.ACEI、ARB治療腎病綜合征的適應(yīng)證和臨床應(yīng)用 [J].日本醫(yī)學(xué)介紹,2005,26(9)：396.

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M]第六版.北京人民衛(wèi)生出版社,2007:506.

（編輯 劉麗娜）

（作者單位：閆海霞，無(wú)錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校；韓志毅，陜西中醫(yī)學(xué)院2009級(jí)研究生）