陸倫根 胡俊杰

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

肝纖維化是各種損傷因子累及肝臟后的一種病理狀態(tài)。幾乎任何能造成肝臟損害的因素均可致肝臟發(fā)生纖維化，如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、脂肪性肝炎（包括酒精性或非酒精性）、自身免疫性肝病、血吸蟲肝病、藥物性肝病和一些先天代謝性疾病等都可以引起肝纖維化。在此病理進(jìn)程中，正常功能的肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝臟小葉結(jié)構(gòu)改變，血液循環(huán)紊亂，致肝臟功能逐漸喪失，最終發(fā)展為肝硬化。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，肝纖維化是肝臟受損后機(jī)體在修復(fù)過(guò)程中纖維組織在肝組織中過(guò)度沉積的一種可逆性病理現(xiàn)象，部分研究證實(shí)，肝纖維化甚至肝硬化患者經(jīng)過(guò)治療以后也會(huì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)。因此，提早預(yù)防及干預(yù)肝纖維化，使之逆轉(zhuǎn)或延緩其發(fā)展，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，有十分重要的作用。在此報(bào)告中，我們將就肝纖維化基礎(chǔ)機(jī)制研究、肝纖維化診斷、肝纖維化治療進(jìn)展三個(gè)方面逐一展示肝纖維化領(lǐng)域最近2年的研究進(jìn)展。

1 基礎(chǔ)研究

肝纖維化是各類致病因子持續(xù)作用下機(jī)體的“防御反應(yīng)”，正常肝細(xì)胞的變性壞死，肝星狀細(xì)胞（HSC）活化為成纖維樣細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成增多、降解減少，最終導(dǎo)致肝功能降低，肝臟生理結(jié)構(gòu)破壞。HSC的活化被認(rèn)為是整個(gè)肝纖維化過(guò)程的中心環(huán)節(jié)。然而，各種臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝纖維化個(gè)體間存在明顯的差異，同樣的致病因素在病程的進(jìn)展上可出現(xiàn)不同的結(jié)局[1]。雖然外在因素，如酗酒、HIV混合感染、糖尿病等可影響纖維化進(jìn)展，但纖維化進(jìn)展與患者的遺傳基因密切相關(guān)。因此，最近幾年肝纖維化基因遺傳的研究成為熱點(diǎn)。需要指出的是，目前的研究人群存在種族的基因差異，不同種族人群的等位基因不盡相同[2]，將白種人的研究結(jié)果生搬硬套至亞洲人群顯然不合適。因此加強(qiáng)我國(guó)肝纖維人群的遺傳基因研究成為必需。目前，國(guó)外對(duì)于丙型肝炎的遺傳基因研究相對(duì)比較成熟。2007年對(duì)丙型肝炎后肝硬化患者的大規(guī)模基因篩查為闡明肝纖維化的遺傳基礎(chǔ)奠定了堅(jiān)實(shí)的一步[3]。該研究對(duì)兩個(gè)獨(dú)立的白種人患者樣本進(jìn)行了全基因掃描，并分析了超過(guò)20 000個(gè)單基因多態(tài)性[3]。隨后基于上述研究數(shù)據(jù)的深入分析，計(jì)算出一種用于預(yù)測(cè)纖維化進(jìn)程的遺傳學(xué)計(jì)分系統(tǒng)“肝硬化風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”（CRS），該指數(shù)由7個(gè)不同的單核苷酸多態(tài)性（SNP）基因組成即AP3S2、AQP2、AZIN1、DEGS1、STXBP 5L、TLR4和TRPM5。一項(xiàng)來(lái)自意大利Marcolongo研究組的研究隨后驗(yàn)證了C R S 的有效性及臨床適用性[4]，該研究所有病例均經(jīng)病理活檢證實(shí)處于早期纖維化，且因各類臨床因素未能接受抗病毒治療。經(jīng)過(guò)平均約60個(gè)月的隨訪后再行肝活檢提示，其中24.4%的患者并未表現(xiàn)出組織學(xué)進(jìn)展（METAVIR評(píng)分）；而剩余75.6%的患者至少進(jìn)展1級(jí)，其中45%至少2級(jí)，而10.3%甚至超過(guò)了2級(jí)。當(dāng)以CRS驗(yàn)證時(shí)發(fā)現(xiàn)，纖維化進(jìn)展組的CRS均值明顯高于未進(jìn)展組。

肝纖維化的基因研究可能在兩方面使患者受益。首先，個(gè)體間基因差異的明確可以為個(gè)性化診斷及治療提供科學(xué)依據(jù)。特別是需要開展的治療費(fèi)用高昂或存在較多的不良反應(yīng)時(shí)。這種冠以“個(gè)體化藥物”的基因研究可能影響到未來(lái)治療策略的制定。其次，基因研究可以揭示已知基因與肝纖維化分子機(jī)制之間的內(nèi)在聯(lián)系。新通路的發(fā)現(xiàn)可能為肝纖維化開辟新的治療領(lǐng)域。雖然新的發(fā)現(xiàn)為我們理解肝纖維化提供新的思路，但是完全闡明遺傳變異與纖維化嚴(yán)重度之間功能相關(guān)性仍充滿挑戰(zhàn)。因此，目前動(dòng)物研究仍不失為理智的選擇，轉(zhuǎn)基因或基因敲除小鼠的研究為我們?nèi)梭w的研究積累了豐富的實(shí)驗(yàn)依據(jù)[5]。

2 肝纖維化診斷

肝活檢目前依然是肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。這種損傷性檢查仍有許多明顯不足，如具有創(chuàng)傷性、難以反復(fù)活檢、有一定的并發(fā)癥、病變?cè)诟闻K內(nèi)不均勻、存在觀察者內(nèi)和觀察者間的差異、標(biāo)本長(zhǎng)度不夠易出現(xiàn)低估以及標(biāo)本破碎及肝包膜下纖維化可造成假象等，因此在我國(guó)肝活檢遠(yuǎn)未普及。臨床上迫切需要尋找簡(jiǎn)單且易推廣的非創(chuàng)傷性診斷方法診斷和評(píng)估肝纖維化。至今為止，已有數(shù)個(gè)以血清學(xué)檢查結(jié)果為參數(shù)的肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷模型得到評(píng)價(jià)。部分模型對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值較高，但由于血清學(xué)結(jié)果不能完全代表肝臟病變以及模型受到肝纖維化不同病因、不同程度的影響，無(wú)創(chuàng)模型只能在一定程度上替代肝活檢。常用無(wú)創(chuàng)診斷模型如APRI、FibroTest、ELF、FIBROSpect、Hepascore、FibroMeter、FibroFast等對(duì)晚期肝纖維化的診斷有一定價(jià)值，而對(duì)處于早中期的肝纖維化的預(yù)測(cè)價(jià)值則不盡如人意。

新出現(xiàn)的血清學(xué)模型在原有研究基礎(chǔ)上作出了改進(jìn)，有一定的價(jià)值。如FIB-4（年齡、血小板計(jì)數(shù)、AST、ALT）聯(lián)合APRI對(duì)診斷肝纖維化有意義[6]。APRI＜0.05～1和FIB-4＜1.45時(shí)。AUROC分別為0.7和0.74。GUCI模型（AST×P1I-INR×100，血小板計(jì)數(shù)）的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于APRI[7]。GUCI＜0.2，F(xiàn)3-F4期的NPV為100%；GUCI＞4.0，肝硬化的PPV為100%。SHASTA指數(shù)（血清透明質(zhì)酸、AST、白蛋白）診斷HCV/HIV患者的AUROC為0.878，明顯高于APRI（0.71），且SHASTA＞3提示纖維化分期不低于F2期（Ishak）[8]。Ho等[9]的研究采用α-巨球蛋白、維生素D結(jié)合蛋白（VDBP）、載脂蛋白A1三項(xiàng)指標(biāo)量化評(píng)分，結(jié)果顯示其能鑒別纖維化分期。其中α-巨球蛋白的相關(guān)系數(shù)達(dá)0.98。我們的研究采用GGT、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白構(gòu)建S指數(shù)，預(yù)測(cè)HBV感染患者顯著纖維化（F3～F4）、肝硬化的AUROC分別為0.812、0.890，S指數(shù)＜0.1，89.2%判斷無(wú)纖維化；S指數(shù)＞0.5，可考慮顯著纖維化或肝硬化（87.9%），S指數(shù)＜0.3、S指數(shù)＞1.5診斷肝硬化的陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為96.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為80.0%[10]。說(shuō)明S指數(shù)預(yù)測(cè)HBV患者的顯著纖維化、肝硬化有一定的精確性，可避免部分患者行肝活檢。

影像學(xué)的進(jìn)展也為肝硬化的診斷及評(píng)估提供了新的方法。超聲彈性成像（TE）通過(guò)測(cè)量肝硬度（LSM）來(lái)反映肝纖維化程度。以往對(duì)肝硬化分期多依靠簡(jiǎn)單的臨床表現(xiàn)，血清學(xué)模型亦缺乏相關(guān)研究結(jié)果。有研究采用TE評(píng)估顯著纖維化、肝硬化患者，LSM為12kPa時(shí)，診斷肝硬化的AUROC為0.9±0.04，敏感性和特異性優(yōu)于其他非創(chuàng)傷性診斷方法[11]。Cast6ra等[12]認(rèn)為TE是目前診斷早期肝硬化最準(zhǔn)確的非創(chuàng)傷性方法。但對(duì)食管胃底靜脈曲張的診斷仍無(wú)法取代內(nèi)鏡檢查。TE可檢出NAFLD進(jìn)展期肝硬化，LSM＞7.9kPa時(shí)，建議行肝穿刺活檢[13]。然而TE診斷纖維化受多種因素的影響，如性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、全身代謝性疾病等。目前約1/7的TE診斷結(jié)果與肝穿刺活檢結(jié)果不一致。肥胖、ALT＞60 U/L、四分位數(shù)間距/中位數(shù)比值（IQR/M）>0.17是其獨(dú)立影響因素，存在0、1、2、3個(gè)影響因素導(dǎo)致診斷不一致的發(fā)生率分別為2%、7% 、20%、55%，此時(shí)可采用其他血清學(xué)模型或適當(dāng)?shù)牟±砘顧z[13]。但Friedrich-Rust等[14]認(rèn)為，TE與Fibrotest、增強(qiáng)肝臟纖維化（ELF）診斷模型相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)，血清學(xué)模型評(píng)估肝纖維化的精確性更高。

另外，磁共振彈性成像（MRE）的應(yīng)用前景值得期待，MRE利用松軟組織中高頻率剪切波的波速較堅(jiān)硬組織衰減更迅速的原理，使縱波傳播速度轉(zhuǎn)換成定量數(shù)值，從而評(píng)估受損組織的硬度。MRE可完整評(píng)估肝臟實(shí)質(zhì)的病變，且不受肥胖、腹水的影響。有研究顯示，MRE對(duì)纖維化分期（F2～F4）的AUROC接近1，顯著優(yōu)于TE和APRI[15]。Yin等[16]也證實(shí)，MRE能精確鑒別輕度與中～重度肝纖維化。在F2～F4各期的重疊性顯著少于F0～F2期，肝臟實(shí)質(zhì)的硬度本身并不等同于纖維化。其他原因如炎癥、脂肪變、血管充血、膽汁淤積、門靜脈高壓等亦可導(dǎo)致肝硬度增加，從而使MRE評(píng)估纖維化受到干擾[17]。此外，檢查費(fèi)用昂貴、設(shè)備要求高等限制性因素使MRE的普及程度不及TE。另外有研究以RGD分子為介質(zhì)構(gòu)建RGD-USPIO分子探針用于纖維化的研究，顯示了一定的效果[18]。

非創(chuàng)傷性診斷方法的聯(lián)合研究已成為近年熱點(diǎn)，其不僅可提高纖維化的診斷和精確分期，而且避免了患者行肝穿刺活檢。連續(xù)算術(shù)模型纖維化評(píng)估（SAFE）聯(lián)合APRI、Fibrotest，診斷≥F2期肝纖維化的準(zhǔn)確性90.1%，肝硬化92.5%，可大幅減少肝活檢，且SAFE可用于大規(guī)模篩查病毒攜帶者，但有待對(duì)其他病因預(yù)測(cè)的進(jìn)一步證實(shí)。Cast6ra等[19]發(fā)現(xiàn)，TE聯(lián)合Fibrotest（TE-FT）和SAFE可使超過(guò)50%的顯著肝纖維化患者避免接受活檢，同時(shí)可診斷70%的肝硬化，且TE-FT的顯著纖維化診斷率較SAFE高出23%。Cobbold等[20]亦發(fā)現(xiàn)，ELF、TE單獨(dú)預(yù)測(cè)HCV患者肝硬化的準(zhǔn)確性分別為91%、90%。兩者分別聯(lián)合APRI可提高纖維化分期的準(zhǔn)確性，從而避免活檢，但三者聯(lián)合無(wú)助于提高診斷率，反而增加了檢查費(fèi)用。

3 肝纖維化治療進(jìn)展

在去除病因和特定抗纖維化治療下，肝纖維化可以在組織學(xué)水平逆轉(zhuǎn)[21]。然而，對(duì)于肝硬化是否能逆轉(zhuǎn)意見分歧較大。盡管有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示在去除病因后，部分肝硬化可逆，然而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)幾乎都為在刺激因素集中作用下短期形成的肝臟硬化性改變，并不能真正代表人體真實(shí)的病變過(guò)程。臨床上對(duì)于肝硬化患者病變消退的報(bào)道非常之少也證明了這一點(diǎn)。因此肝纖維化消退并不等于肝硬化消退，肝硬化可逆的證據(jù)在人體研究中依然不足。但是在特定的治療后，肝硬化者肝臟的結(jié)構(gòu)、功能及血管分流雖然不能恢復(fù)如常，然而一定程度的恢復(fù)對(duì)于改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后都是有益的。

現(xiàn)認(rèn)為肝纖維化的治療途徑有以下幾點(diǎn)：（1）治療并減輕原發(fā)??；（2）減輕組織損傷和促進(jìn)內(nèi)皮的修復(fù)（如應(yīng)用內(nèi)皮保護(hù)劑和抗炎物質(zhì)、調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞）；（3）阻止肌成纖維細(xì)胞的增殖和血管新生；（4）阻止肌成纖維細(xì)胞的收縮；（5）拮抗促肝纖維化形成的細(xì)胞因子和信號(hào)傳導(dǎo)；（6）促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞的凋亡；（7）刺激金屬蛋白酶活性（通過(guò)拮抗TIMPs和刺激炎性細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶）等。2011年6月由歐洲肝病學(xué)會(huì)召開的肝纖維化專題會(huì)議中Friedman提出，治療乙型肝炎和丙型肝炎能夠抗纖維化的事實(shí)，證明肝纖維化的可逆性。相對(duì)于肺纖維化、心臟纖維化和硬皮病，肝纖維化更容易逆轉(zhuǎn)。他指出，基因影響慢性組織損傷的纖維化進(jìn)展，纖維化的進(jìn)展速度與其基因型相關(guān)。因此肝纖維化的藥物研究中，將不同發(fā)展速率的患者均衡分組，可以減少結(jié)果的偏倚。結(jié)合既往的研究，雖然用于治療纖維化的藥物達(dá)數(shù)十種之多，但真正進(jìn)入臨床的相對(duì)少見，如丙型肝炎患者有IL-10、IFN-γ和維生素E；酒精性肝病有馬洛替酯、多不飽和卵磷脂、丙基硫尿嘧啶、腺苷蛋氨酸、TNF-α、水飛薊賓等。但這些藥物大多缺乏大型臨床研究的驗(yàn)證。IFN-α、IFN-γ是SFDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的抗肝纖維化藥物，它們可以促進(jìn)HSC凋亡；通過(guò)促進(jìn)MMP的表達(dá)，抑制TIMP，促進(jìn)ECM降解，經(jīng)研究證實(shí)有明顯的逆轉(zhuǎn)纖維化療效，但仍存在諸多禁忌，如腹水、黃疸、血細(xì)胞減少、肝功能嚴(yán)重受損等。荷蘭學(xué)者Bansal研制了Pet-INFγ靶向肝星狀細(xì)胞的藥物，其在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可以明顯提高INFγ或Pet-INFγ的抗肝纖維化作用，全然沒有感冒癥狀、神經(jīng)癥狀、影響心血管、系統(tǒng)感染和出血等不良反應(yīng)，為臨床應(yīng)用帶來(lái)喜訊。

中藥具備抗纖維化效果，但在全球推廣并獲得認(rèn)同尚存在障礙，中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念與西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念的沖突；中藥成分的不確定性及某些組分可能對(duì)肝臟造成損傷。故僅少數(shù)藥物如類黃酮、水飛薊素等獲得SFDA批準(zhǔn)進(jìn)行臨床研究。

目前在抗纖維化藥物臨床研究中，我們面臨以下挑戰(zhàn)：（1）我們需要驗(yàn)證臨床試驗(yàn)準(zhǔn)則，這就需要最佳的反映纖維化的生物標(biāo)志物和清晰的與臨床試驗(yàn)結(jié)果有關(guān)的研究終點(diǎn)，以及最佳的按患者疾病進(jìn)展速度的分層隨機(jī)；（2）明確逆轉(zhuǎn)的特征―誰(shuí)是可能會(huì)成功的最佳患者？（3）有效抗纖維化臨床試驗(yàn)的最佳特征包括藥物、療程、危險(xiǎn)性和容忍不利的事件等方面。這些挑戰(zhàn)需要我們?cè)谖磥?lái)的研究中一一解答。

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