姚耿圳 鄒 旭*

試論茯苓四逆湯證

姚耿圳1鄒 旭2*

茯苓四逆湯證；經(jīng)方；經(jīng)典溫課；傷寒論；方劑學(xué)

茯苓四逆湯乃仲景為傷寒“發(fā)汗，若下后，病仍不解，煩躁者”而設(shè)之方。對(duì)于該方病機(jī)為陰陽(yáng)兩虛一說(shuō)，目前基本認(rèn)識(shí)一致；方中附子生用回陽(yáng)救逆，干姜溫中散寒，炙甘草既益氣補(bǔ)中，又可緩解附子的毒性，人參益氣生津，諸藥合而回陽(yáng)益陰，這是歷代醫(yī)家的共同認(rèn)識(shí)。

對(duì)其中重用茯苓之意，歷來(lái)解釋不一。成無(wú)己曰“茯苓人參益陰”；柯韻柏言“茯苓以滋陰”；程郊情云；“茯苓清熱除煩”；尤在涇曰：“茯苓人參甘草之甘所以養(yǎng)正”；南京中醫(yī)學(xué)院《傷寒論語(yǔ)釋》認(rèn)為茯苓“安神煩除”；四版高等教材《傷寒論選讀》認(rèn)為“茯苓用量較大，在于養(yǎng)心寧神”。而《醫(yī)宗金鑒》則認(rèn)為“四逆湯壯陽(yáng)勝陰，更加茯苓抑陰邪”，又說(shuō)茯苓“伐水邪”。歸根到底，茯苓之爭(zhēng)議在于病機(jī)的爭(zhēng)議，具體而言在于茯苓四逆湯證到底有沒(méi)水邪，若有水邪，水邪嚴(yán)重程度如何以及水邪最可能居于何處等問(wèn)題。要解決上述問(wèn)題，便必須先對(duì)《傷寒論》乃至《金匱要略》中有關(guān)茯苓的方劑進(jìn)行梳理，再佐以四逆湯證及四逆人參湯證的條文進(jìn)行參比。現(xiàn)試論述如下。

1 茯苓四逆湯中茯苓功效之探討

《傷寒論》中有關(guān)茯苓的條文共20條，計(jì)11方（桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白術(shù)湯、真武湯、茯苓四逆湯、五苓散、茯苓甘草湯、豬苓湯、附子湯、麻黃升麻湯、柴胡加龍骨牡蠣湯），其在加減法中提及茯苓的共有4方（小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、理中丸）。茯苓共出現(xiàn)在15方中。將各方中證候進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)：證候中有“小便不利”或“悸”、“眩”之癥者，共有10處。其它5處從病機(jī)上分析也有水濕為患的見(jiàn)癥。

參看《金匱要略》條文，除去與《傷寒論》重復(fù)的方子外，有茯苓的方子共有23方，大多與水、濕、痰、飲有關(guān)。酸棗仁湯中雖有寧心安神之作用，但是酸棗仁在這方面的作用明顯強(qiáng)于茯苓，已作為主藥運(yùn)用。

再看《傷寒論》、《金匱要略》中茯苓劑量用到四兩的方子（茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、當(dāng)歸芍藥湯、桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯），我們不難發(fā)現(xiàn)茯苓在每個(gè)方中都同“伐水”有關(guān)，多為飲、濕之邪。

一般而言，一個(gè)人對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)不外來(lái)源于理論與臨床，而對(duì)某味藥物在同等劑量條件下的功效認(rèn)識(shí)應(yīng)是趨于一致?；趯?duì)原條文的統(tǒng)計(jì)比較，我們不難發(fā)現(xiàn)仲景用茯苓多來(lái)“伐水邪”，而更有說(shuō)服力的是茯苓用至四兩的其他各方中都有滲濕利水消飲之功效而無(wú)安神養(yǎng)陰之用法。當(dāng)然我們并不排除此方另有寧心安神用法之可能，因?yàn)橐赃壿嫸?，并不能完全將茯苓在其他各處的用法?lái)推測(cè)本方中茯苓之功效。但是，這種統(tǒng)計(jì)比較推測(cè)至少比主觀思辨以及借助引用茯苓在其他醫(yī)家的醫(yī)書中的用法和議論來(lái)得更有說(shuō)服力。

2 四逆湯和四逆人參湯的病機(jī)分析

茯苓四逆湯從藥物組成同劑量等方面來(lái)看，實(shí)際上便是四逆湯加人參一兩茯苓四兩或者是四逆人參湯加茯苓四兩，為了更好認(rèn)識(shí)茯苓四逆湯，將四逆湯同四逆人參湯的主要條文進(jìn)行梳理是有必要的。

《傷寒論》中有四逆湯的條文比較多（91、92、225、227、323、、324、352、353、371、376、388），而廣州中醫(yī)藥大學(xué)主編的《傷寒學(xué)》中將323條同324條列于四逆湯證之下，以其為代表。在324條中有“若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯”的文字出現(xiàn)，而其他條文則無(wú)明顯的水邪，多以利厥痛等癥狀出現(xiàn)。陽(yáng)旺則水行，水可化精；陽(yáng)衰則水停，精亦化水。本來(lái)陽(yáng)氣一衰，水飲按理自有蠢蠢而動(dòng)之可能，而四逆湯證中多有少陰陽(yáng)衰甚至欲亡之勢(shì)，為何水邪反倒不肆虐全身，其機(jī)理何在。

再看385條四逆加人參湯證“惡寒脈微而利，利止亡血也”實(shí)乃亡陽(yáng)脫液之證，觀其條文及藥物，同樣沒(méi)有水邪之征。那么，為何陽(yáng)氣下脫已甚卻無(wú)水邪之生？

而同樣是陽(yáng)虛較甚的真武湯證卻有水氣，以真武湯中附子炮制而改干姜為生姜而言，雖可以肯定其證水邪肆犯嚴(yán)重，但是，另一個(gè)側(cè)面是否可以看作其少陰陽(yáng)氣虛衰仍沒(méi)四逆輩之重。若真如此，為何有亡陽(yáng)之勢(shì)的四逆湯輩反無(wú)水邪之生，或者雖有但是表現(xiàn)并不明顯。以此推測(cè)茯苓四逆湯中是否也如其他四逆輩樣水邪并不明顯？

老子告訴我們“人法地，地法天，天法道，道法自然”。當(dāng)我們將視角轉(zhuǎn)到自然界之時(shí)，我們或許便能有所啟發(fā)。首先讓我們把人體正常的水比作江河中正常的水，那么當(dāng)陽(yáng)光普照之時(shí)，江河之水自然會(huì)變化為水蒸汽上歸蒼穹，正所謂“地氣上為云”，然而，如果陽(yáng)光照到地面比較弱時(shí)，我們往往便可以看到有水霧之形成；或者是看不見(jiàn)，但是能夠感受到周圍濕氣很重，頭身困重之感也由此而生。這種情況或許可以類比于水邪泛濫。但是如果大地真正沒(méi)有太陽(yáng)的溫煦之時(shí)，世界將會(huì)如何變化？此時(shí)之江河水自然難以再向上蒸騰，不久還會(huì)漸漸凝結(jié)為冰。若人體之真陽(yáng)虛衰極過(guò)之時(shí)，水在陰寒凝滯之性的挾持之下，自然無(wú)力四處為災(zāi)矣。但是一旦欲亡之陽(yáng)得以回固，人體之盛寒得陽(yáng)光之溫煦后自解，水邪則有變動(dòng)不定，四處肆虐之機(jī)轉(zhuǎn)。因此，陽(yáng)之欲亡之時(shí)，水邪為患不明顯自然有所注腳。而四逆湯證中寒飲停留于膈上之原因，便在于水邪借雖已虛衰但赫赫之威仍存的陽(yáng)中之太陽(yáng)所助之故也。心陽(yáng)余威仍在，怎奈腎陽(yáng)衰微，心陽(yáng)無(wú)先天真陽(yáng)之助則力不從心，不能完全化水上行而以為精；太陽(yáng)未滅，水仍能借其陽(yáng)力以蒸騰向上，然終歸因君火力有不殆而停于胸膈之上。其他之處陽(yáng)氣溫煦之力太弱則水邪受寒性之約而靜潛不動(dòng)。一旦真陽(yáng)得復(fù)則有肆虐之機(jī)。

而四逆人參湯中既有陽(yáng)虛欲脫之勢(shì)，更有陰液亡耗之理。若江河水枯，試問(wèn)何來(lái)水邪？若人身之水以將竭，“利止亡血也”，則水邪何由作祟？是以水邪之泛濫現(xiàn)象亦不明顯也。

3 前后條文之對(duì)照

從茯苓四逆湯證在《傷寒論》之編排來(lái)看，仲景不將其排在少陰篇的苓桂草棗湯證（65）、苓桂術(shù)草湯證（67）和五苓散證（71～72）、茯苓甘草湯證之間，而為第69條，說(shuō)明這幾條證治在病機(jī)上不僅都有不同程度和形式的損傷，而且都有不同程度的水邪為患。故在治療上，盡管在溫陽(yáng)、通陽(yáng)、回陽(yáng)的用藥上有所不同，但都用了滲利水濕，“伐水邪”的茯苓，所以編排在一起。

4 人參在茯苓四逆湯方中用量的一點(diǎn)思考

觀仲景用人參規(guī)律，第26、173條白虎加人參湯證“大煩渴不解”，“大渴、舌上干燥而煩。欲飲水?dāng)?shù)升者”是白虎湯證所不具。此因陰液大傷故加人參于白虎湯中。384條四逆加人參湯主“利止亡血”(血屬陰液、汗血同源)462條發(fā)汗后營(yíng)陰受損，筋脈失養(yǎng)“身疼痛、脈沉遲”。用桂枝加芍藥、生姜各一兩人參三兩之新加湯；317條通脈四逆湯下“利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”是陰血大虛，脈道不充，故加人參。此皆佐證人參益氣生津之功。

然而在385條四逆加人參湯證“惡寒脈微而利，利止亡血也”，如此耗傷津液的情況下，人參卻是只用了一兩，其機(jī)理何在？本來(lái)益氣以固脫，有形之血不能速生，只能借人參急補(bǔ)元?dú)?，無(wú)形之氣所當(dāng)宜顧才是啊。仲景之不大劑量用人參者，考慮到什么？莫非當(dāng)時(shí)仲景對(duì)人參的認(rèn)識(shí)同今人有異？還是另有玄機(jī)？

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂人參“味甘微寒”，《唐本草》、《干金冀方》卻謂“味甘微寒微溫”，同一藥之藥性兼有寒溫?讀《本草備要》可知人參“生，甘苦微涼；熟，甘溫”?？梢?jiàn)經(jīng)過(guò)特定的炮制后人參由性微寒變成微溫，而這種所謂的“熟”人參始于宋朝。漢時(shí)未知這種炮制?！吨匦拚徒?jīng)史證類備要本草》有“柴?；馃顭熃^，用盞子合研為末”，《小兒衛(wèi)生總微論方》始有“微炒”。

據(jù)上證據(jù)，程志文氏認(rèn)為“漢時(shí)人參皆用生品。性微寒。大凡養(yǎng)陰之品性多寒涼，補(bǔ)氣之品性多偏溫，故人參生用重在養(yǎng)陰?！臁弥卦谘a(bǔ)氣?！?/p>

如果真如程氏所說(shuō)，那么人參用一兩自可佐證茯苓四逆湯證有水邪潛伏之病機(jī)。因人參重在養(yǎng)陰，若有水邪內(nèi)伏，自然不宜多用。

5 為何不用真武湯之屬的方劑

仲景處方一向有規(guī)矩方圓，觀《傷寒論》中治水邪之方，多而有序，無(wú)一方之虛設(shè)。水停上焦以小青龍；中焦之水以苓桂術(shù)甘湯；下焦則有真武湯；水蓄膀胱之五苓散；脅下水氣之生姜瀉心湯；苓桂草棗湯以治“其人臍下悸，欲作奔豚者”等等。對(duì)茯苓四逆湯證有水邪為患有懷疑者所提出的一個(gè)質(zhì)疑便是：如果有水氣則應(yīng)用真武湯之類來(lái)溫陽(yáng)利水。實(shí)際上，真武湯也有附子和茯苓，但其附子炮用，姜為生用，方中還有白術(shù)，總以溫陽(yáng)化氣行水，主水飲內(nèi)阻、陽(yáng)虛，病屬漸成者；而茯苓四逆湯附子生用，更配干姜，取其回陽(yáng)救逆，且用人參，故陰陽(yáng)兩救兼有除水濕之勢(shì)，力宏效捷。此其別之一也。其二，如前所述，茯苓四逆湯等冠以四逆之輩，其水邪之病所最可能在于胸膈之上。且有或然之情況，此仍要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。另外，從方后煮藥同服法對(duì)比二方，我們可以看到茯苓四逆湯是 “以水五升，煮取三升，去渣，溫服七合，日二服”；真武湯卻是“以水八升，煮取三升，去渣，溫服七合，日三服”。可見(jiàn)從煮藥時(shí)間上再次說(shuō)明茯苓四逆湯證急于真武湯證，兩者雖都為少陰之病證，皆有涉及根本，亡陽(yáng)迅速之機(jī)，但四逆湯輩亡陽(yáng)更快，變化更快可知；從服藥次數(shù)來(lái)說(shuō)，真武湯本是陽(yáng)虛水泛之證，而茯苓四逆乃陰陽(yáng)俱虧之證，以病情而言，必應(yīng)是茯苓四逆湯服藥更多更速才是，從汗下傷陰更重而言，則陰陽(yáng)雙補(bǔ)更應(yīng)多服藥才是，然仲景卻反其道而行，若無(wú)潛伏水飲隨真陽(yáng)回復(fù)，寒性受制，水邪掙脫陰寒之約而變動(dòng)不定，肆虐為患之機(jī)，何須如此？

此外，我們還應(yīng)該看到仲景立法的另一個(gè)特點(diǎn)，即有對(duì)偶。發(fā)汗分中風(fēng)傷寒，還分出小發(fā)汗之麻黃桂枝各半湯等。所以即使病機(jī)同真武湯證真屬一致，仍可由于病位有異，輕重之不同而另立一法。

綜上所述，本證或有已成之水邪，或有潛伏之水邪，要視其人真陽(yáng)耗傷之程度，若不甚嚴(yán)重者則應(yīng)有已成之水邪，蓋陽(yáng)氣仍有力制約陰寒而行氣化溫煦之功，然終歸力所不逮而使水邪為患；若真陽(yáng)虛損極為嚴(yán)重者，則陰寒內(nèi)盛而凝滯，水邪雖欲肆虐怎奈無(wú)殘陽(yáng)之助總難掙扎出寒性之束縛，故而只有潛伏欲動(dòng)之勢(shì)存在。而心陽(yáng)雖無(wú)腎陽(yáng)之溫煦，仍具有殘余君主之威，固仍能助水掙脫陰寒之束縛而致胸膈上有寒飲形成之可能。古人曾云諸滲淡之品皆有先升后降之勢(shì)，而非一直只降不升。故即使寒飲在胸膈之上，茯苓重用仍可有“伐水邪”之功，以其先上后下之功存也。故茯苓四逆湯方實(shí)乃一方二法之妙法。仲景不明確以有水邪為患的病癥示人，實(shí)乃此證亦可暫無(wú)以水邪為患為主要證機(jī)之可能。茯苓在方中既可有滲淡利水之功，有可兼健中焦太陰之堤壩作用，更能先針對(duì)“煩躁”一證而行寧心安神之用。若以他品易之，則恐難再找其“安未受邪之處”且定已亂之勢(shì)的妙用。圣哉，仲師，實(shí)堪稱萬(wàn)世醫(yī)家之宗。

[1] 程志文.茯苓四逆湯方解之我見(jiàn)[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1995,(1):4-5.

[2] 徐立.再論茯苓四逆湯中茯苓之功效[J].河北中醫(yī),1996,(3):20.

[3] 熊曼琪.傷寒學(xué)[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003.

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.006

1672-2779（2011）-02-0013-02

2010-11-30）

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)（510405）2廣東省中醫(yī)院（510120）

*指導(dǎo)老師