許 靜，孟慶義

急性乙醇中毒是各大醫(yī)院常見急癥之一，患者就診時(shí)間多為深夜或凌晨。急診醫(yī)生處理急性乙醇過量或中毒問題時(shí)，需認(rèn)識(shí)到飲酒是可以造成患者猝死，其死因多數(shù)與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理處置失當(dāng)有關(guān)［1］。飲酒后猝死的原因至少有8種:誤吸、急性胰腺炎、心臟急癥、腦出血、雙硫侖樣反應(yīng)、低體溫、橫紋肌溶解及洗胃后低滲。臨床醫(yī)生只有了解飲酒后猝死的機(jī)制，才能更好地進(jìn)行診斷與治療。

1 誤吸

誤吸是醉酒患者發(fā)生意外死亡的主要原因。飲酒者的胃內(nèi)存有大量的食物，嘔吐時(shí)胃內(nèi)容物容易進(jìn)入氣道，導(dǎo)致患者窒息及誘發(fā)吸入性肺炎;也可刺激氣管通過迷走神經(jīng)反射，造成反射性心臟停搏。故在急診工作中，常發(fā)現(xiàn)一些來(lái)院前已經(jīng)死亡的醉酒患者，在心肺復(fù)蘇時(shí)常從氣管內(nèi)吸出大量嘔吐物，多數(shù)是由于誤吸所致［2］。

急性乙醇中毒患者防止誤吸是“重中之重”。因此，醉酒患者一定不能仰臥位放置;頭要偏向一側(cè)，防止嘔吐物進(jìn)入氣管。并根據(jù)患者情況進(jìn)行插胃管洗胃，排空胃內(nèi)容物，其目的也是防止誤吸，判斷胃內(nèi)容物多少可根據(jù)正位胸部X線平片，如胃泡消失提示患者胃處于充盈狀態(tài)。

2 雙硫侖樣反應(yīng)

一些抗生素的分子結(jié)構(gòu)中含有N－甲基硫代四唑等基團(tuán)，如頭孢哌酮可抑制乙醛脫氫酶活性，使乙醛無(wú)法降解蓄積在體內(nèi)，造成乙醛中毒現(xiàn)象－雙硫侖反應(yīng)，又稱雙硫醒反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心慌、氣急、心率加速、血壓降低及嗜睡幻覺等，嚴(yán)重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭、驚厥及死亡。在臨床上雙硫侖樣反應(yīng)很容易誤診為藥物過敏或心臟病發(fā)作。因此，急性乙醇中毒患者應(yīng)詢問近期用藥史［3］。應(yīng)注意應(yīng)用頭孢哌酮期間直至用藥后5 d內(nèi)飲酒皆可出現(xiàn)“雙硫侖樣反應(yīng)”，因此在用藥期間和停藥5 d內(nèi)患者不能飲酒、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。含乙醇的藥物主要有硝酸甘油和氫化可的松。

可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物主要有:(1)頭孢菌素類藥物:頭孢哌酮、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢曲松、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢克洛等。以頭孢哌酮的雙硫侖樣反應(yīng)報(bào)告最多，最敏感。(2)硝咪唑類藥物:如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。(3)其他抗菌藥物:如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素。

另外，市售鮮花保鮮時(shí)，在插花的水中常加入乙醇，人接觸后也會(huì)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)或特異質(zhì)反應(yīng)，這在臨床上應(yīng)引起注意。有些患者在用藥后食酒芯巧克力或服用藿香正氣水，甚至用乙醇處理皮膚也會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。有學(xué)者指出，當(dāng)患者使用N－甲基硫代四唑基團(tuán)的頭孢菌素類藥物時(shí)，即使用乙醇消毒皮膚或擦洗降溫，少量乙醇進(jìn)入血循環(huán)，也可發(fā)生此類反應(yīng)［2］。尤其是老年人或心血管疾病患者，所以醫(yī)務(wù)人員在給患者用此類藥物時(shí)，盡量不用乙醇消毒，可用聚維酮碘消毒。

3 急性胰腺炎

飲酒可導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作，急性胰腺炎可產(chǎn)生心肌抑制因子，導(dǎo)致心臟停搏。因此，乙醇中毒患者應(yīng)常規(guī)查血清淀粉酶。在西方國(guó)家，乙醇中毒是急性和慢性胰腺炎的主要原因。美國(guó)每年有1/2～2/3的急性胰腺炎與乙醇中毒有關(guān)。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，在酗酒中有0.9%～9.5%發(fā)生臨床型胰腺炎，有17%～45%在病理上有胰腺炎證據(jù)［4］。

乙醇可能通過以下途徑引起急性胰腺炎［5］:(1)引起高三酰甘油血癥或直接毒害作用;(2)十二指腸內(nèi)壓升高，十二指腸液反流入胰管;(3)Oddi括約肌痙攣，致胰十二指腸乳頭炎癥與水腫，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高;(4)刺激胃竇部G細(xì)胞分泌促胃液素，激發(fā)胰腺分泌;(5)乙醇從胃吸收刺激胃壁細(xì)胞分泌鹽酸，繼而引起十二指腸內(nèi)胰泌素和促胰酶素分泌，最終導(dǎo)致胰腺分泌亢進(jìn)等。

4 低體溫

由于乙醇可造成血管擴(kuò)張，散熱增加，且降低患者判斷力或?qū)е逻t緩;尤其是在寒冷的環(huán)境中易造成低體溫。低體溫可使機(jī)體出現(xiàn)高凝血癥、高血糖癥和心律失常，造成患者的意外死亡。有統(tǒng)計(jì)表明，在某些鄉(xiāng)村地區(qū)有90%以上低體溫引起的死亡與血中乙醇濃度升高有關(guān)［2，5］。因此，處理急性乙醇中毒時(shí)，無(wú)論在院外，還是在急診科，保溫是必要的措施。

全身性冷傷亦稱涼僵，屬凍結(jié)性冷傷，是身體長(zhǎng)時(shí)間暴露于低溫寒冷環(huán)境引起的體內(nèi)熱量大量喪失，全身新陳代謝機(jī)能降低，正常中心體溫?zé)o法維持。由于體溫過低導(dǎo)致意識(shí)喪失、昏迷、凍僵，重者凍亡。嚴(yán)重低體溫 (體溫＜30℃ )可引起腦血流及氧需求顯著降低、心搏出量減少、動(dòng)脈壓下降，由于腦功能明顯受抑，低體溫患者可出現(xiàn)類似臨床死亡的表現(xiàn)。

急性乙醇中毒患者因低體溫造成的凍結(jié)性冷傷，即完全“凍僵”而死亡的并不多見，由于其體溫散失較快，往往是先于完全“凍僵”之前就可出現(xiàn)心律失常而死亡。如果患者出現(xiàn)低體溫，應(yīng)該把體溫緩慢地提高到正常水平 (每小時(shí)提高≤0.6℃)。迅速?gòu)?fù)溫可引起不可逆性低血壓。在溫暖的房間里，利用毛毯或其他絕緣物質(zhì)可以達(dá)到保溫目的。要治療成功必須對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并預(yù)見和及時(shí)處理常見并發(fā)癥。

5 橫紋肌溶解

飲酒患者常昏睡很長(zhǎng)時(shí)間，如肢體不活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間受壓迫的部位，也會(huì)出現(xiàn)肌肉的缺血壞死;肌肉缺血壞死可導(dǎo)致橫紋肌溶解 (rhabdomyolysis)。當(dāng)肢體解除壓迫時(shí)，可發(fā)生急性乙醇中毒性肌病 (alcoholicmyopathy)，肌肉溶解釋放出來(lái)的大量壞死物質(zhì)入血，會(huì)造成多臟器功能不全，甚至發(fā)生猝死。其中大量肌紅蛋白堵塞腎小管，常造成腎衰竭 (acult renal failure)，病死率較高［6］。因此，急性乙醇中毒患者，一定要定期翻身，防止肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓。

急性乙醇中毒性肌病多為長(zhǎng)期酗酒者在一次大量飲酒后發(fā)生，主要類型有:(1)伴有橫紋肌溶解的急性乙醇性肌病;(2)急性乙醇性肌病伴有低鈣血癥;(3)急性乙醇中毒性肌病伴低鉀血癥。其發(fā)病機(jī)制不明，推測(cè)可能與下列因素有關(guān)［7］:(1)乙醇和乙醛降低糖酵解酶活性，抑制糖類的代謝;(2)乙醇及代謝產(chǎn)物乙醛對(duì)肌細(xì)胞有毒性作用使肌鞘膜和線粒體受到毒性損害，線粒體功能紊亂;或阻止肌動(dòng)蛋白和肌紅蛋白激酶，阻止與肌鈣蛋白的結(jié)合;破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，影響細(xì)胞運(yùn)輸導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷;(3)使骨骼肌主要氧化基質(zhì)的游離脂肪酸減少;(4)出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血磷、低血鈣和低血鎂等代謝異常以及維生素B族缺乏，使肌肉產(chǎn)生繼發(fā)性損害;(5)乙醇中毒患者如有癲癇發(fā)作、震顫、譫妄和高熱等均可增加軀體活動(dòng)和肌細(xì)胞代謝，導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷;癲癇發(fā)作和肢體受壓則可誘發(fā)橫紋肌溶解。病理表現(xiàn)為肌肉壞死、炎癥反應(yīng)、肌纖維再生和肌肉纖維萎縮。

6 洗胃后低滲

在乙醇中毒的急救中，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉對(duì)清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇有一定作用;但是不主張積極的洗胃。主要理由是乙醇吸收很快，洗胃意義不大，且有增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，而且洗胃對(duì)胃黏膜的刺激可能比乙醇還要大［5］。但是在一些需要胃排空的特殊情況下，如飽餐或同時(shí)服用其他毒物時(shí)，需進(jìn)行洗胃。目前多數(shù)醫(yī)院用低滲的清水洗胃，清水可大量吸收入血，從而造成體內(nèi)的低滲狀態(tài)，可發(fā)生低滲性腦水腫。由于患者處于昏睡狀態(tài)，腦水腫的體征等臨床征象易于忽略，一旦發(fā)生腦疝可發(fā)生猝死。故大量洗胃后，預(yù)防性應(yīng)用一些防止發(fā)生低滲狀態(tài)的藥物，如利尿劑、糖皮質(zhì)激素、甘露醇等有可能防止這類猝死的發(fā)生。

另外，乙醇中毒本身也可使腦組織缺血甚至引起腦水腫。其發(fā)生機(jī)制可能是:(1)血小板功能亢進(jìn)和血液高凝狀態(tài);乙醇中毒可使血小板反跳性成倍增高，也可使纖維蛋白溶解性降低，纖維蛋白自發(fā)溶解時(shí)間明顯延長(zhǎng)。大量飲酒還可誘發(fā)血小板聚集和血栓素A2增加，該物質(zhì)是強(qiáng)烈的血小板聚集和腦血管收縮劑［6］。因此，乙醇中毒可通過多種因素使患者的血液處于一種高凝狀態(tài)和腦血管收縮，腦血流量下降，使腦組織缺血、缺氧，甚至引起腦水腫。(2)大量飲酒中毒后患者常深睡或昏迷，機(jī)體處于多種異常姿勢(shì)和體位，引起顱外血管的壓迫，導(dǎo)致腦循環(huán)供血進(jìn)一步障礙。

7 心臟急癥

飲酒可誘發(fā)急性心肌梗死。在急診工作中，乙醇中毒患者需做心電圖，尤其是老年人和有糖尿病等基礎(chǔ)病變的患者，昏睡的飲酒者發(fā)生急性心肌梗死往往比較隱匿，可以無(wú)任何癥狀［7］。另外，急性乙醇中毒本身也可引起心臟損害。在急性乙醇中毒患者中，部分患者存在心電圖異常和心肌酶學(xué)的改變，且急性乙醇中毒對(duì)心臟損害程度與中毒的時(shí)間和程度呈正比。

8 腦出血

有文獻(xiàn)報(bào)道，某患者因深度乙醇中毒被緊急送往醫(yī)院搶救，醫(yī)生診斷為急性乙醇中毒，在數(shù)小時(shí)給予相應(yīng)的積極治療，但是患者仍然處于昏迷狀態(tài)，此時(shí)醫(yī)生才懷疑是否同時(shí)存在其他問題，經(jīng)行顱腦CT檢查顯示腦出血［8］。據(jù)估計(jì)我國(guó)每年有11萬(wàn)人死于乙醇中毒引起的腦出血，占總死亡的1.3%［1］。

綜上所述，急性乙醇中毒至少有上述“八種死亡方法”，另有頻繁嘔吐等因素造成的低鉀血癥，合并維生素B1缺乏可致韋尼克腦病，飲用假酒出現(xiàn)甲醇中毒，血液滲透壓劇烈改變?cè)斐缮窠?jīng)系統(tǒng)急性脫髓鞘病變，乙醇中毒所致低血糖昏迷等也可造成患者死亡［9］。

1 孟慶義.急診臨床思維［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010:122－123.

2 Dukic W，Dobrijevic TT，Katunaric M，et al.Erosive lesions in patients with alcoholism ［J］.J Am Dent Assoc，2010，141(12):1452－1458.

3 Grucza RA，Krueger RF，Racette SB，et al.The emerging link between alcoholism risk and obesity in the United States［J］.Arch Gen Psychiatry，2010，67(12):1301－1308.

4 Peacock RL，Shah U，Marte－Grau AC，et al.Abdominal mass and pain in a patient with pancreatitis［J］.JAAPA，2010，23(10):59－60.

5 孟慶義.論急診臨床實(shí)踐中需關(guān)注的重點(diǎn)疾?。跩］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30(8):643－646.

6 Rocha KK，Souza GA，Seiva FR，et al.Weekend ethanol consumption and high－sucrose diet:resveratrol effects on energy expenditure，substrate oxidation，lipid profile，oxidative stress and hepatic energy metabolism［J］.Alcohol，2011，46(1):10 －16.

7 孟慶義.急診診斷不明患者的最后一項(xiàng)鑒別診斷:急性中毒 ［J］.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2009，4(10):747－749.

8 孟慶義.論急診誤診誤治問題［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30(9):834－837.

9 孟慶義.氣管內(nèi)吸出血性液體毛細(xì)血管滲漏綜合征一例 ［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(11):1190.