樊尚榮，胡玉新 (編譯)

1 成人和青少年

本指南僅針對(duì)性侵犯受害者性傳播疾病 (STD)的發(fā)現(xiàn)、預(yù)防、治療及治療指征。其他有關(guān)性侵犯調(diào)查結(jié)果、收集的非微生物學(xué)標(biāo)本等法醫(yī)檔案及對(duì)有懷孕可能或生理和心理創(chuàng)傷的處理等不在本指南范圍。為最小化受害者的遠(yuǎn)期創(chuàng)傷，對(duì)受性侵犯幸存者的檢查必須由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師操作。為診斷STD而獲得生殖道標(biāo)本或其他標(biāo)本前必須征得受害者的同意。為受害者建立的保健必須有連續(xù)性 (包括及時(shí)復(fù)查檢測結(jié)果)，附帶支持，并監(jiān)測初次檢查后任何治療或預(yù)防性治療引起的不良反應(yīng)。滴蟲病、細(xì)菌性陰道病、淋病、衣原體感染是性侵犯受害者最常見的感染，但性侵犯受害者存在這些感染未必是在性侵犯過程中獲得的。在性侵犯后檢查這些感染有助于發(fā)現(xiàn)或預(yù)防STD。女性沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染可引起上行性感染，需要特別重視。對(duì)性侵犯受害者在性侵犯后注射乙型肝炎疫苗可預(yù)防乙型肝炎病毒 (HBV)感染。需要評(píng)估育齡女性受害者是否懷孕。

1.1 初次檢查 初次檢查需包括以下內(nèi)容:(1)應(yīng)用核酸擴(kuò)增試驗(yàn) (NAATs)法檢測沙眼衣原體和淋病奈瑟菌。此為首選檢查。從插入或企圖插入部位取標(biāo)本。(2)取陰道拭子濕涂片和培養(yǎng)，或床旁檢測，檢測陰道毛滴蟲感染。對(duì)有大量陰道分泌物、異味或明顯瘙癢患者，濕片也可檢測出細(xì)菌性陰道病和念珠菌病。(3)取血清樣本可快速評(píng)估人免疫缺陷病毒(HIV)、HBV感染和梅毒。檢查這些項(xiàng)目須征得受害者同意。

1.2 隨訪檢查 初次檢查后，隨訪檢查可發(fā)現(xiàn)以下情況:(1)檢測出性侵犯中或過后出現(xiàn)的新感染;(2)若有指征則注射HBV疫苗;(3)完成咨詢和治療其他STD;(4)若有處方，則監(jiān)測預(yù)防性藥物治療的副作用及其后期不良反應(yīng)。

1.3 在性侵犯1～2周內(nèi)復(fù)查性相關(guān)STD 通過性侵犯所致感染，如進(jìn)行了預(yù)防性治療，微生物濃度不足于在隨訪中檢測出，則只在受害者出現(xiàn)癥狀時(shí)再次進(jìn)行檢查。若未預(yù)防性治療，則應(yīng)在1周內(nèi)隨訪檢查，以保證出現(xiàn)陽性測試結(jié)果時(shí)能及時(shí)與受害者商量，及時(shí)治療。受害者的梅毒、HIV感染初次血清學(xué)測試陰性或不能排除感染，可分別于6周、3個(gè)月、6個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。

1.4 預(yù)防性治療 性侵犯受害者的隨訪依從性很差。提倡對(duì)性侵犯受害者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性治療。建議應(yīng)用以下預(yù)防性治療方案治療:

注射HBV疫苗，不用HBV免疫球蛋白。對(duì)既往未注射疫苗的性侵犯受害者，在初次檢查時(shí)就注射HBV疫苗。分別于第一次注射后的1～2個(gè)月和4～6個(gè)月后進(jìn)行隨訪注射HBV疫苗。

沙眼衣原體、淋病奈瑟菌和滴蟲的經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療方案。

緊急避孕，只適用于性侵犯可能導(dǎo)致妊娠的受害者。

推薦預(yù)防性治療方案:

頭孢曲松，250 mg，肌注，單劑量

或

頭孢克肟，400 mg，口服，單劑量

第一，思想準(zhǔn)備。各級(jí)政府及其水行政主管部門要達(dá)成共識(shí)，真正轉(zhuǎn)變觀念，切實(shí)將思想認(rèn)識(shí)統(tǒng)一到使市場在水資源微觀配置中起決定性作用上來。同時(shí)，在全社會(huì)也要達(dá)成共識(shí)。

加

甲硝唑，2 g，口服，單劑量

加

阿奇霉素，1 g，口服，單劑量;或強(qiáng)力霉素，100 mg，口服，2次/d，共7 d。

其他可選方案。

在首次檢查和隨訪檢查 (若有指征)中，應(yīng)咨詢患者:(1)STD相關(guān)癥狀，若出現(xiàn)相關(guān)癥狀則立即行相關(guān)檢查;(2)在完成STD預(yù)防性治療前，避免性生活。

1.5 性侵犯72 h內(nèi)的評(píng)估 (1)評(píng)估攻擊者的HIV感染風(fēng)險(xiǎn):評(píng)估性侵犯事件的特征，即可能增加HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。如果考慮進(jìn)行HIV暴露后預(yù)防性治療 (PEP)，應(yīng)與相關(guān)專家磋商治療方案。如果受害者存在HIV感染風(fēng)險(xiǎn)，則討論對(duì)其進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒預(yù)防性治療的利弊，即其毒性和未被證實(shí)的效益。如果受害者接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒預(yù)防性治療，應(yīng)提供足夠藥物，持續(xù)治療至隨訪期;于初次評(píng)估后3～7 d對(duì)其進(jìn)行重新評(píng)估，評(píng)估對(duì)藥物的耐受性。如果開始PEP，在治療前檢查血常規(guī)和血生化，可在等待化驗(yàn)結(jié)果期間進(jìn)行首次PEP。在初次評(píng)估中行HIV抗體檢測;分別于6周、3個(gè)月、6個(gè)月后復(fù)查。

(2)HIV易感因素:在以性侵犯或性虐待為惟一風(fēng)險(xiǎn)患者中可出現(xiàn)血清HIV陽轉(zhuǎn)，但其發(fā)生率很低。在兩廂情愿的性行為中，陰道性交感染HIV風(fēng)險(xiǎn)為0.1%～0.2%，通過直腸性交感染HIV風(fēng)險(xiǎn)為0.5%～3%，通過口交傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)更低。通過陰道、肛門或口交性侵犯時(shí)的特殊情況 (如創(chuàng)傷合并流血)可增加HIV感染風(fēng)險(xiǎn)。暴露于精液部位、精液病毒載量、侵犯者或幸存者存在STD或生殖道感染等，可增加HIV感染風(fēng)險(xiǎn)。兒童可能更易傳染HIV，兒童性虐待通常受多次侵犯，致黏膜損傷。如果暴露于HIV，應(yīng)盡快開始進(jìn)行PEP，可增加效果。盡管性侵犯后PEP的效益還不確定，侵犯后檢查時(shí)應(yīng)評(píng)估HIV暴露可能性。如果侵犯造成HIV暴露風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)和性侵犯受害者討論P(yáng)EP對(duì)預(yù)防HIV的可能益處。如果提供PEP，應(yīng)該與患者討論以下事項(xiàng):①未證實(shí)的益處和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的毒性;②定期隨訪的重要性;③依從推薦劑量的好處;④盡早開始PEP的必要性 (例如在侵犯后立即或72 h內(nèi)開始PEP)，盡早開始PEP效果最好。應(yīng)強(qiáng)調(diào)PEP對(duì)成人和兒童都有很好的耐受性，嚴(yán)重不良反應(yīng)很罕見。

2 性侵犯或性虐待兒童

2.1 STD評(píng)估 對(duì)受性侵犯或性虐待兒童的檢查應(yīng)遵循疼痛和創(chuàng)傷最小化原則。取青春期前兒童的陰道標(biāo)本時(shí)可引起不適，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師操作以避免對(duì)兒童造成生理和心理創(chuàng)傷。為評(píng)估STD，在獲得受性侵犯或性虐待兒童的生殖道或其他標(biāo)本前必須先征得同意。

以下情況使兒童存在STD高風(fēng)險(xiǎn)，為檢查的明顯指征。包括:(1)即使無性虐待可疑，兒童有STD的癥狀或體征。(2)出現(xiàn)STD相關(guān)體征，如大量陰道分泌物或疼痛，生殖道癢或刺激，泌尿系癥狀和生殖道潰瘍病變。 (3)攻擊者患STD或存在STD的高風(fēng)險(xiǎn) (如有多個(gè)性伴侶或既往有STD史)。(4)家庭中其他兒童或成人或兒童的直接接觸者存在STD。(5)患者或家屬要求檢查。(6)生殖道、口腔或肛門有精液或存在射精的證據(jù)。

2.2 初次和2周后隨訪檢查 在首次和2周后隨訪 (如果需要)時(shí)，須檢查以下項(xiàng)目。

(1)單純皰疹病毒 (HSV)感染。視診生殖道、肛周和口腔部位，觀察生殖道分泌物、氣味、流血、刺激、疣和潰瘍STD變。有些兒童STD的臨床表現(xiàn)與成人者不同。例如，HSV可能未出現(xiàn)典型水泡病變。因?yàn)檫@種感染可提示性虐待，標(biāo)本應(yīng)取自有水泡或潰瘍的生殖道部位，或肛周病變和生殖器皰疹部位，然后送HSV檢測。

(2)淋病奈瑟菌培養(yǎng)。從男童和女童的咽和肛門、女童的陰道、男童的尿道采集標(biāo)本。對(duì)青春期前女童不建議采集子宮頸標(biāo)本。若男童出現(xiàn)大量尿道分泌物，則采集尿道口標(biāo)本代替尿道內(nèi)標(biāo)本。由于診斷兒童淋病奈瑟菌感染具有法律意義，若行淋病奈瑟菌培養(yǎng)則必須依標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)程序操作。革蘭染色涂片不能評(píng)估青春期前兒童淋病，不用于診斷或排除淋病。取自陰道、尿道、咽或直腸的標(biāo)本需快速劃在選擇性培養(yǎng)基以分離淋病奈瑟菌，將所有可疑淋病奈瑟菌分離株用至少兩個(gè)測試方法 (二者原理不同，如生物化學(xué)、酶學(xué)、血清學(xué)等)進(jìn)行鑒定。應(yīng)保留分離株以備額外或重復(fù)檢驗(yàn)。

(3)沙眼衣原體。從男童和女童肛門和女童陰道采集標(biāo)本。青春期前男童尿道衣原體復(fù)染的可能性極低，不需要專門取尿道內(nèi)標(biāo)本。若有大量尿道分泌物，則只取尿道口標(biāo)本。不建議取男童或女童咽拭子行沙眼衣原體檢測，因?yàn)楹亢艿停瑖鷥韩@得性感染可持續(xù)至嬰兒期后，一些實(shí)驗(yàn)室的培養(yǎng)系統(tǒng)不能鑒別沙眼衣原體和肺炎衣原體。只能使用標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)系統(tǒng)分離沙眼衣原體。分離出的沙眼衣原體須在顯微鏡下確認(rèn)，可見由沙眼衣原體特異單克隆抗體形成的成對(duì)熒光物;酶免疫熒光法 (EIAs)為非確診方法。分離株應(yīng)保留。衣原體非培養(yǎng)試驗(yàn) (如，非擴(kuò)增探針，酶免疫熒光法，DFA)不能充分特異地用在性侵犯或性虐待兒童中。核酸擴(kuò)增試驗(yàn)可用于檢測女童陰道或尿道沙眼衣原體。應(yīng)保留所有標(biāo)本以備額外檢驗(yàn)(若有必要)。無數(shù)據(jù)支持用核酸擴(kuò)增反應(yīng)檢測男孩，或男童和女童生殖器外的標(biāo)本 (如取自直腸的標(biāo)本)。培養(yǎng)仍為非生殖器部位的首選檢查方法。

(4)滴蟲性陰道炎和細(xì)菌性陰道病。取陰道分泌物培養(yǎng)和濕片檢測。

(5)梅毒、HIV和HBV。采集血清樣本立即送檢，保留一些做后續(xù)分析，及作為隨訪時(shí)血清學(xué)檢測基線。血清標(biāo)本應(yīng)立即行性傳播病原體相關(guān)抗體檢測。適于該項(xiàng)檢測的性傳播病原體包括決定是否行血清學(xué)檢測應(yīng)具體病例具體分析。

2.3 性侵犯72 h內(nèi)HIV暴露后處理 (1)分析HIV在當(dāng)?shù)亓餍星闆r及評(píng)估侵犯者HIV感染風(fēng)險(xiǎn)。(2)評(píng)估性侵犯影響HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境因素。(3)如果考慮PEP，與專家磋商治療方案。(4)如果兒童有從侵犯者中傳染HIV風(fēng)險(xiǎn)，則與其監(jiān)護(hù)者討論P(yáng)EP，包括其毒性反應(yīng)和未證實(shí)的效益。 (5)如果監(jiān)護(hù)者選擇PEP，提供足夠的藥物持續(xù)治療至隨訪期 (初次評(píng)估后的3～7 d)，此時(shí)應(yīng)重新評(píng)估，評(píng)估藥物耐受性;兒童PEP藥物劑量不能超過成人劑量。(6)分別于初次評(píng)估、6周后、3個(gè)月后、6個(gè)月后檢測4次HIV抗體。

2.4 性侵犯后隨訪檢查 決定檢查項(xiàng)目須征得兒童或監(jiān)護(hù)者同意。重點(diǎn)檢查梅毒、艾滋病或乙型肝炎，如果基線檢查結(jié)果陰性，分別于性侵犯后約6周、3個(gè)月和6個(gè)月后復(fù)查。HBV可通過非性交傳播，需要詳細(xì)分析乙型肝炎表面抗原檢測結(jié)果。

2.5 預(yù)防性治療 基于以下原因，不建議對(duì)受性侵犯或性虐待兒童進(jìn)行預(yù)防性治療:(1)大多數(shù)受性侵犯/虐待兒童的STD發(fā)病率很低;(2)青春期前女童比青少年或成人女性患上行性感染風(fēng)險(xiǎn)低;(3)通?？纱_保兒童定期隨訪。一些兒童或其父母或監(jiān)護(hù)人擔(dān)心感染STD可能。這些擔(dān)心在某些情況下可能成為預(yù)治療的指征。應(yīng)在收集完用于與調(diào)查研究有關(guān)的診斷性試驗(yàn)所有標(biāo)本后進(jìn)行預(yù)治療。

摘譯自:CDC.SexuallyTransmittedDiseasesTreatment Guidelines 2010 ［J］.MMWR，2010，59 ［RR12］:90－95.

譯者點(diǎn)評(píng):對(duì)性侵犯受害者STD防治指南在國內(nèi)文獻(xiàn)介紹很少，相關(guān)內(nèi)容在一些專著中偶有介紹。新指南與2006年版指南比較，有以下更新:預(yù)防淋病的頭孢曲松方案將頭孢曲松125 mg單劑量肌注改為250 mg單劑量肌注;預(yù)防淋病增加了頭孢克肟400 mg單劑量口服方案。本指南介紹了對(duì)性侵犯受害者如何預(yù)防和治療STD的方法。