吳福林 春 蓮

內蒙古民族大學附屬醫(yī)院，內蒙古 通遼 028000

手術后肺部感染是常見的醫(yī)院感染，已日益受到重視［1］。尤其是心胸外科收治對象包括肺、食管、縱隔及心臟、大血管等臟器的先天性和后天性疾病，涉及人體呼吸、循環(huán)重要生理功能，手術范圍及難度大，手術時間長。所以肺部感染的發(fā)生較其他手術為多［2］，有資料報道約占3.5%［3］。盡管現代外科技術和治療方法有了很大進步和發(fā)展，手術后肺部感染仍是威脅患者生命的主要原因。近年來蒙 (中)西醫(yī)防治手術后肺部感染的研究較多，現就心胸外科術后肺部感染防治現狀概述如下。

1 現代醫(yī)學防治肺部感染

1.1 一般 (藥物)防治

1.1.1 用藥時機

由于外科手術部位和創(chuàng)傷程度不同，因此預防性應用抗菌藥物的時間和劑量應根據不同藥物半衰期及病原菌流行病學資料、致病菌敏感模式和患者病情而定。而預防用藥應指感染發(fā)生前給予抗菌藥物并使藥物釋放到手術部位，以保證藥物在靶組織有足夠的濃度［4］。大多數外科預防用藥在手術切口前0.5－1h是預防用藥最理想的給藥時機，因為這樣能夠確保在這潛在感染期靶組織有足夠的藥物濃度［5］。

1.1.2 常見病原菌

心臟外科手術后傷口感染以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌最常見。胸外科手術中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌較常見。

1.1.3 抗菌藥物的應用

張春生等［6］對接受心內直視手術的689例預防性應用抗菌藥物進行比較分析研究，結果表明預防應用不同種類的抗菌藥物后發(fā)生手術部位感染的頻率由高至低的順序為:頭孢唑啉、青霉素、甲硝唑、頭孢呋腭、頭孢三秦、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻腭、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，而且術前1h給藥至術后4d停藥手術部位感染率遠低于其他給藥方法。胸外科手術預防應用抗菌藥物不能防止肺炎和肺膿腫的發(fā)生，因為胸外科手術創(chuàng)傷大，損傷肺功能，術后黏液分泌紊亂和清除障礙，而且開胸手術通常會激發(fā)人體促炎因子的大量分泌而造成炎癥。

1.2 圍手術期防治

1.2.1 術前防治

術前嚴格掌握手術適應癥、制定完善手術方案;有吸煙史者，術前戒煙＞1周;積極治療術前并發(fā)癥;對肺功能減退者，尤其是高齡患者，加強呼吸功能鍛煉［7］;有呼吸道感染者，應用霧化吸入凈化呼吸道;稀釋痰液利于排出，選用敏感抗生素治療，待感染控制后再手術;對術前無呼吸道感染者或無菌手術者，不主張應用抗生素［8］。

1.2.2 術中防治

手術持續(xù)時間與術后感染發(fā)生密切相關，手術時間越長，肺部感染的機會越多［9］。所以術中盡量選擇簡捷實用術式或微創(chuàng)手術，縮短麻醉和手術時間;減少肺擠壓，防止補液過多 (尤其是晶體液)而加重肺水腫;采用對肺功能損傷小的麻醉方法和藥物，盡量維持稍大的潮氣量通氣，

1/h， ;、管內分泌物與痰液及時吸出［10］。

1.2.3 術后護理干預

術后4－6h患者病情穩(wěn)定即開始翻身拍背、深呼吸鍛煉:用吹氣球或用呼吸功能鍛煉器［11］。術后鼓勵患者盡量活動，行有效咳嗽、排痰，必要時霧化吸入，保持呼吸道通暢［12］。術后6小時半臥位，使膈肌下降，提高肺的順應性，及時排除胸腔內積液積氣，以利肺復張;對肺不張應立即經纖支鏡吸引沖洗，直至分泌物吸凈及肺膨脹;術后肺部感染者應連續(xù)多次做血、痰、氣管吸出物培養(yǎng)和藥敏，有針對性選用抗生素;呼吸衰竭者，應盡量進行呼吸機輔助通氣，以糾正缺氧和二氧化碳潴留，為有效控制感染創(chuàng)造條件［13］。

2 中西醫(yī)結合防治肺部感染

中醫(yī)沒有肺部感染病名，根據臨床表現術后肺部感染屬于咳嗽、喘證、肺癰等范疇［14］。其病機為肺失宣肅，痰熱內阻［15］。馬秋霞等［16］將67例心胸外科術后病人分為兩組，對照組35例;根據藥敏結果使用抗生素治療。治療組32例;根據藥敏結果使用抗生素治療的基礎上加用中藥治療，以清熱祛痰、宣肺止咳為主。處方:蘆根30g，杏仁10g，桃仁10g，薏苡仁30g，栝蔞15g，黃芩10g，魚腥草30g，地龍 10g，貝母10g，蒲公英30g，桔梗 15g，連翹10g，竹瀝 (沖服)10g，葶藶子6g，生甘草6g，隨癥加減。兼有高熱者加生石膏30g(先煎)，氣短乏力者加黃芪30g，便秘者加大黃6g(后入)，食欲不振者加焦三仙各20g。每天1劑水煎，取汁300ml，分2次服用，早晚各1次，氣管切開患者鼻飼給藥。1周為1個療程。結果治療組總有效率比對照組顯著提高 (P＜0.001)，且住院天數明顯減少于對照組相比有明顯差異 (P＜0.05)。

3 蒙西醫(yī)結合防治肺部感染

蒙醫(yī)學認為:肺部感染之發(fā)生，主要由胸部外傷或手術引起血熱與希拉熱偏盛并入肺臟，進而司命赫依衰敗發(fā)病。屬“肺血熱”或“肺熱”范疇［17］。治法以清熱、止咳、化痰為原則［18］?；谶@些理論和原則，臨床上根據藥敏結果使用抗生素治療的基礎上加用蒙藥沙參四味湯、沙棘五味湯、檀香八味散、黑云香四味湯等蒙藥取得良好的臨床效果。這表明清熱、止咳、化痰蒙藥具有抑制肺部感染作用。今后應更加系統(tǒng)的進行臨床研究的同時也應進行蒙醫(yī)藥實驗研究，提高和加快蒙醫(yī)藥開發(fā)力度。

4 展望

綜上所述，目前手術后肺部感染仍是威脅患者生命的主要原因。但今后，隨著現代醫(yī)學和蒙 (中)醫(yī)藥研究的不斷深入和加快，使得各種治療手段和新型西藥、蒙(中)藥不斷應用于臨床，相信最終可消除術后肺部感染的發(fā)生。

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［4］陳生新，欒智鵬，等．臨床用藥指南 ［J］．藥學實踐雜志，2006，24(1):56－57．

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［6］張春生，呂書杰，等．心內直視手術病人預防性應用抗生素與感染分析［J］．預防醫(yī)學文獻信息，1999，5(4):389．

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［10］李沾良，崔德?。匾曂饪撇∪藝中g期呼吸道并發(fā)癥的防治［J］．中國實驗外科雜志，2004，24(3):134－135．

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［18］蘇榮扎布主編．蒙醫(yī)內科學［M］．呼和浩特:內蒙古人民出版社，1987:291－295．