汪友法

湖北省荊州市監(jiān)利縣中醫(yī)院，湖北 荊州 433300

肝硬化頑固性腹水亦稱“難治性腹水［1］”、“抗利尿劑性腹水”，系指經(jīng)嚴(yán)格的限鈉、限水?dāng)z入，大劑量利尿劑治療后仍不能緩解的腹水，以嚴(yán)重肝功能障礙及肝腎綜合征為明顯標(biāo)志，是肝硬化的晚期表現(xiàn)?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院近3年來(lái)28例肝硬化頑固性腹水治療情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本文選取2008年01月－2011年01月住院收治的28例肝硬化頑固性腹水患者，男20例，女8例，年齡在38歲－70歲之間，平均年齡為54.6歲;其中24例為肝炎后肝硬化，4例為原發(fā)性肝癌、肝硬化。所有病例均行腹部B超、肝功能檢查、肝炎病毒標(biāo)志物檢查、特異性抗體及腹部CT檢查而確診。肝功能Child－Pugh分級(jí):B級(jí)4例，C級(jí)12例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

(1)基礎(chǔ)治療:包括臥床休息和飲食治療，臥床休息對(duì)心肝腎功能的恢復(fù)都極為重要，有利于腹水的消退，改善腎灌注，消除水鈉潴留，有腹水時(shí)飲食應(yīng)少鹽或無(wú)鹽。合并糖尿病者均給予胰島素降糖治療，細(xì)菌性腹膜炎 (壞疽性膽囊炎)患者予外科治療。(2)支持治療:維持體內(nèi)水及電解質(zhì)、酸堿平衡，尤其注意鉀鹽的補(bǔ)充。(3)腹水的治療:肝功能損害的程度與腹水的形成及其持續(xù)的久暫有密切關(guān)系，肝功能損害較輕或有改善時(shí)，則腹水消退較順利，反之則腹水難以消退，故腹水的治療應(yīng)著重改善肝功能，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行其它治療，如限制水鈉的攝入、利尿劑的應(yīng)用、適當(dāng)應(yīng)用抗生素、腹腔穿刺放液、提高血漿膠體滲透壓、輸注新鮮血漿及白蛋白等等。胃腸道出血是肝硬化腹水患者并發(fā)腹水感染的另一主要誘因，故出血的患者應(yīng)立即開(kāi)始抗生素預(yù)防。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:24 h尿量≥1 000 ml，臨床癥狀明顯改善，肝腎功能正常，B超檢測(cè)示腹水消失或少量。有效:24 h尿量600～1 000 ml，主要癥狀好轉(zhuǎn)，肝腎功能明顯改善，B超提示腹水減少50%左右。無(wú)效:24 h尿量≤600 ml，B超檢測(cè)腹水量不減少或增多，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者。顯效與有效例數(shù)合計(jì)為總有效例數(shù)。

2.2 治療結(jié)果 顯效7例，有效18例，無(wú)效3例，總有效率89.3%。

3 討論

肝硬化腹水的形成機(jī)制為鈉水的過(guò)量潴留，與下列因素有關(guān):①門(mén)靜脈壓力增高;②低白蛋白血癥，③淋巴液生成過(guò)多，超過(guò)了胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門(mén)淋巴管滲透至腹腔;④繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加;⑤抗利尿激素分泌增多;⑥有效循環(huán)血量不足。

肝硬化頑固性腹水治療上不能單純使用利尿劑，而應(yīng)積極尋找并糾正以下因素:①有效血容量減少:頑固性腹水的發(fā)展機(jī)制之一為有效血容量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，水鈉在近曲小管大量被吸收。因此糾正有效血容量不足，是治療頑固性腹水的重要措施。20%甘露醇為一種高滲溶液，不被組織利用和分解，進(jìn)入血液循環(huán)后可提高血漿滲透壓，使組織間隙的液體迅速轉(zhuǎn)入血管內(nèi)，導(dǎo)致血容量增加，與20%人體白蛋白合用，具有協(xié)同作用。由于血容量擴(kuò)張，提高了腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率，促進(jìn)水鈉排泄，與速尿同用而達(dá)到利尿、消除腹水的目的。但應(yīng)注意擴(kuò)容治療使容量迅速擴(kuò)張，引起門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步增高而易誘發(fā)食管曲張靜脈破裂出血。②腹腔感染:肝硬化頑固性腹水的另一重要原因是腹腔感染發(fā)生SBP。本病可在無(wú)明顯細(xì)菌感染情況下發(fā)生，腹水進(jìn)行性增多，利尿劑治療無(wú)效。提示對(duì)SBP的早識(shí)別、早診斷、早治療是降低其發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵，腹水中PMN是診斷SBP一個(gè)比較特異性的指標(biāo)。本組有2例腹水為滲出液，抗一般細(xì)菌治療無(wú)效，再做進(jìn)一步檢查進(jìn)行抗結(jié)核治療有效，說(shuō)明對(duì)結(jié)核病警惕性不高。應(yīng)注意近年結(jié)核病重新抬頭的現(xiàn)象，對(duì)肝硬化免疫功能低下的患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)核病的相關(guān)檢查以減少結(jié)核病的誤診誤治。③水電解質(zhì)平衡紊亂，心功能障礙:本組病例均存在不同程度的低鉀、低鈉、低氯，嚴(yán)重的低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良，這些因素又造成了心功能障礙，與文獻(xiàn)［2］報(bào)道相符。治療上主要是限鹽限水，適當(dāng)補(bǔ)充氯化鉀，合理使用利尿劑。

［1］梁擴(kuò)寰.肝臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2003(2):836.

［2］姚希賢.肝硬化頑固性腹水的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中華消化雜志，1997，17(6):313－314.