范志清，劉大一

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，41歲，漁船駕駛員。因“間斷胸悶、氣促3年，加重2周”收入院?；颊?年前無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病，藥物治療后癥狀未見緩解。2周前患者上述癥狀加重，發(fā)作較前頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，于2009－06－29收入我科。病程中患者無(wú)暈厥發(fā)作，無(wú)咳嗽、咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)聲音嘶啞，飲食、睡眠可，二便正常。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史及特殊疾病家族史。查體:血壓120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一般狀態(tài)較好，無(wú)貧血外觀，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未聞及干濕啰音，心率84次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)水腫。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)緩、典型預(yù)激綜合征B型，不正常心電圖。超聲心動(dòng)圖:左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)58%，左房?jī)?nèi)徑35 mm，右室舒張末內(nèi)徑22 mm，左房室瓣、右房室瓣少量反流，左室假腱索，肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常。入院診斷:胸悶待查、冠心病?肺栓塞?預(yù)激綜合征。入院后給予抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、對(duì)癥治療，完善相關(guān)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:血常規(guī)、腎功能、血離子、血糖、血脂四項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、肌鈣蛋白、心肌酶、肝功能、尿常規(guī)、乙肝五項(xiàng)+丙肝、D－二聚體均正常。風(fēng)濕三項(xiàng)正常，血清學(xué)結(jié)締組織檢查:抗核抗體 (－)，ENA七項(xiàng)系列(－)。人類免疫缺陷病毒 (－)、梅毒試驗(yàn) (－)。血?dú)夥治?氧分壓:73.6 mm Hg，略低，余項(xiàng)正常。雙肺CT平掃未見異常。64排CT三合一結(jié)果:左前降支近段鈣化斑形成，內(nèi)膜增厚伴管腔狹窄約30%。左邊緣支近段管壁點(diǎn)狀鈣化斑形成，肺動(dòng)脈成像未見異常，主動(dòng)脈內(nèi)膜局限性略增厚。入院第5天主任醫(yī)師查房意見:排除冠心病、肺栓塞診斷。建議患者行心肺功能測(cè)定。結(jié)果顯示:心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) (－)，肺通氣功能測(cè)定提示小氣道輕度限制性功能障礙。給予口服阿斯美膠囊2粒，3次/d，以“胸悶待查”診斷出院。并繼續(xù)服用阿斯美膠囊，2周后患者癥狀仍無(wú)緩解。為排除運(yùn)動(dòng)性哮喘，約來(lái)我院行支氣管舒張?jiān)囼?yàn):藥物選用吸入性沙丁胺醇，一秒用力呼氣容量 (FEV1)較用藥前增加5%，其絕對(duì)值增加＜100 ml。判定結(jié)果為 (－)。靜態(tài)呼吸功能測(cè)定:FEV1正常，F(xiàn)EV1/FVC%正常，最大呼氣中期流速 (MMEF)及呼氣峰值流速(PEF)輕度減低。再次復(fù)查超聲心動(dòng)圖結(jié)果與半個(gè)月前的結(jié)果基本一致，肺動(dòng)脈壓正常，肺動(dòng)脈內(nèi)徑不增寬。該患者診斷是什么?如何進(jìn)一步檢查?查閱相關(guān)資料后發(fā)現(xiàn)，少數(shù)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖檢查肺動(dòng)脈壓正常，而運(yùn)動(dòng)后超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓增高。建議做運(yùn)動(dòng)后超聲心動(dòng)圖，以排除隱性肺動(dòng)脈高壓。1個(gè)月后再約患者來(lái)院，告知患者平日活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀時(shí)以步行速度活動(dòng)20 min，重復(fù)2次，然后立即行超聲心動(dòng)圖測(cè)定肺動(dòng)脈壓力:分別為49 mm Hg和51 mm Hg。至此，患者診斷明確，為臨床隱性原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥。給予萬(wàn)艾可藥物治療2個(gè)月后，隨訪患者癥狀有所緩解。

2 討論

肺動(dòng)脈高壓 (pulmonary arterial hypertension，PAH)是一種綜合征，源于通過(guò)肺動(dòng)脈循環(huán)的血流受到限制，導(dǎo)致肺血管阻力增加，并最終引起右心衰竭。肺動(dòng)脈高壓定義為:在海平面下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管檢查，肺動(dòng)脈收縮壓＞30 mm Hg和 (或)肺動(dòng)脈平均壓＞25 mm Hg，或者運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓＞35 mm Hg和(或)肺動(dòng)脈平均壓 ＞30 mm Hg［1］。在肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展過(guò)程中，可能存在多種病理學(xué)途徑，包括分子和基因水平的因素以及存在于平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞和血管外膜的因素［2］。肺動(dòng)脈高壓常見癥狀為易疲勞、勞力性呼吸困難，胸悶不適，偶有暈厥。許多疾病和藥物會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 (PPH)是沒(méi)有這些病因的肺動(dòng)脈高壓。目前我國(guó)尚無(wú)發(fā)病率的確切統(tǒng)計(jì)資料。疾病可呈家族性或散發(fā)，散發(fā)病例大約是家族性病例的10倍。有明顯勞力性呼吸困難的患者，其他方面相對(duì)健康，沒(méi)有已知可引起肺動(dòng)脈高壓的病史或體征，應(yīng)疑診PPH。PPH以可逆性血管收縮、平滑肌肥大、血管壁重塑為特征。血管收縮的部分原因是血栓素和內(nèi)皮素－1(兩者均為血管收縮劑)活性增強(qiáng)，前列環(huán)素和一氧化氮 (二者均為血管舒張劑)活性降低。血管阻塞使肺血管壓力增加，進(jìn)一步損傷內(nèi)皮。損傷激活了內(nèi)膜表面的凝血過(guò)程，又可能加重肺動(dòng)脈高壓。治療使用鈣拮抗劑、前列環(huán)素、一氧化氮、內(nèi)皮素受體拮抗劑等血管舒張劑?？诜}通道阻滯劑可降低10%～15%患者的肺動(dòng)脈壓力或肺血管阻力，是首選的藥物。在某些晚期病例，可進(jìn)行肺移植，但排斥和感染使并發(fā)癥發(fā)生率高，并因阻塞性細(xì)支氣管炎使5年生存率僅60%。許多患者需用輔助藥物治療心力衰竭，包括利尿劑，并需用華法令預(yù)防血栓栓塞，一般預(yù)后不佳。

在臨床實(shí)踐中，超聲心動(dòng)圖是最實(shí)用的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性診斷手段，其估算肺動(dòng)脈壓的敏感度為90%，特異度為70%，對(duì)無(wú)癥狀的肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)每年監(jiān)測(cè)一次。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，適用于靜息時(shí)肺動(dòng)脈壓正常者。Collin等報(bào)道46例SSC患者靜息時(shí)肺動(dòng)脈正常，但59%的患者運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈壓＞35 mm Hg(早期肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn))［3］。

該病例對(duì)臨床的啟示是，對(duì)不明原因的運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀的患者，一般肺功能檢查和冠脈造影檢查未見異常時(shí)，懷疑肺動(dòng)脈高壓特別是PPH者，在靜息超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈壓正常情況下，應(yīng)進(jìn)一步行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或右心導(dǎo)管檢查，以便得到及早診斷及治療。

1 孫英賢，胡大一，趙水平，等.肺動(dòng)脈高壓篩查診斷治療的中國(guó)專家共識(shí)［M］ //心血管藥物治療與無(wú)創(chuàng)檢查最新進(jìn)展2007.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2007:349－360.

2 何建國(guó)，曾偉杰.ACCF/AHA2009肺高壓專家共識(shí)解讀［M］ //心臟病學(xué)實(shí)踐2009.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:463－471.

3 王衛(wèi)平，譯.默克診療手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:612－616.