吳 妍，姚 蕾，劉明娟，鐘萍嬌

宮腔黏連 (intrauterine adhesion，IUA)系指子宮腔、子宮峽部及子宮頸管因?qū)m腔手術(shù)操作或因放射線、感染等原因造成的腔壁相互黏連。不僅容易導(dǎo)致不育，而且還容易引起閉經(jīng)、痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、周期腹痛等癥狀，嚴(yán)重地影響了生育期婦女身體健康及生育能力。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，宮腔鏡檢查和宮腔鏡下黏連切開(kāi)已經(jīng)成為治療宮腔黏連的標(biāo)準(zhǔn)方案。然而，術(shù)后如何防止新的黏連形成并促進(jìn)內(nèi)膜的覆蓋引起眾多學(xué)者的關(guān)注。本院采用宮腔鏡術(shù)后宮腔持續(xù)放置球囊導(dǎo)尿管并輔以幾丁糖和戊酸雌二醇綜合治療來(lái)預(yù)防術(shù)后宮腔黏連復(fù)發(fā)取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年10月—2010年3月在我院經(jīng)宮腔鏡診斷為中度宮腔黏連的患者53例?；颊呒韧陆?jīng)周期、經(jīng)量正常，均因?qū)m腔操作術(shù)后而繼發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)量減少以及不孕癥等原因就診。年齡21～35歲，皆有生育要求。經(jīng)內(nèi)分泌測(cè)定排除卵巢、垂體、下丘腦等部位病變引起的月經(jīng)改變。宮腔操作術(shù)包括:早孕人工流產(chǎn)術(shù)22例，自然流產(chǎn)清宮術(shù)10例，大月份鉗刮術(shù)6例，中期妊娠引產(chǎn)清宮術(shù)9例，足月產(chǎn)后胎盤(pán)殘留刮宮術(shù)3例，宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)1例，葡萄胎吸宮術(shù)后刮宮術(shù)2例。

1.2 宮腔黏連診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］分為3度:輕度，黏連薄，由基底層子宮內(nèi)膜組成，宮腔局部黏連或廣泛黏連;中度，纖維肌肉黏連較厚，仍被覆子宮內(nèi)膜，宮腔部分或局部閉鎖;重度，僅有結(jié)締組織無(wú)子宮內(nèi)膜，宮腔部分或全部閉鎖。

1.3 儀器與設(shè)備 術(shù)前應(yīng)用日本Pentax EPM 3300型5 mm纖維軟性宮腔鏡明確IUA的診斷。術(shù)中應(yīng)用美國(guó)Stryker宮腔電切鏡，圖像監(jiān)視采用Stryker 988型電視腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)。膨?qū)m壓力設(shè)為100 mm Hg，灌流液速度為250 ml/min，膨?qū)m液選擇5%葡萄糖。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)凈后3～7 d。常規(guī)陰道準(zhǔn)備及各項(xiàng)術(shù)前檢查。無(wú)明顯手術(shù)禁忌證者術(shù)前1 d備皮，清潔灌腸，禁食水。術(shù)前30 min肌肉注射魯米那、阿托品，并置卡孕栓1枚于陰道后穹窿。在全麻及B超監(jiān)測(cè)下探查宮腔深度，擴(kuò)張宮頸，入宮腔鏡，進(jìn)行觀察。

1.5 鏡下檢查及處理 明確宮腔黏連的部位、范圍與性質(zhì)。采用微型剪剪斷或鈍性分離，手術(shù)原則為打開(kāi)宮腔正常形態(tài)，顯露兩側(cè)宮角與輸卵管開(kāi)口，減少對(duì)殘留內(nèi)膜的損傷。

1.6 輔助治療 術(shù)畢宮腔置放16號(hào)Foley球囊導(dǎo)尿管，球囊充水3～5 ml，注水量以患者能耐受為準(zhǔn)，同時(shí)宮腔內(nèi)注入醫(yī)用幾丁糖凝膠 (上海其勝生物制劑有限公司)3 ml。由于創(chuàng)面的修復(fù)需要時(shí)間，若球囊導(dǎo)尿管放置時(shí)間過(guò)短，會(huì)更早地再次形成黏連。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明，導(dǎo)尿管持續(xù)開(kāi)放7 d，效果較好，故輔以術(shù)后常規(guī)使用抗生素7 d，則可預(yù)防因放置尿管時(shí)間較長(zhǎng)而引起的感染。此外，術(shù)后第2天起口服戊酸雌二醇 (補(bǔ)佳樂(lè))3 mg，2次/d，共3個(gè)月。若陰道流血較月經(jīng)量多，停用5 d后繼續(xù)服用。

1.7 術(shù)后隨訪與處理 (1)術(shù)后隨訪6個(gè)月，詳細(xì)記錄術(shù)后月經(jīng)、腹痛、妊娠情況。(2)激素治療3個(gè)月，月經(jīng)仍未恢復(fù)者立即再行宮腔鏡檢查，對(duì)再次發(fā)生宮腔黏連者，再次行宮腔黏連分離術(shù)，手術(shù)步驟與輔助治療同第1次。(3)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常者，于第3次月經(jīng)干凈3～7 d行宮腔鏡判斷宮腔形態(tài)恢復(fù)情況。 (4)對(duì)于要求生育的不孕癥患者，由于術(shù)前行子宮輸卵管碘油造影檢查時(shí)，宮腔黏連使得造影劑無(wú)法通過(guò)雙側(cè)輸卵管，故無(wú)法判斷雙側(cè)輸卵管的通暢程度。只有在術(shù)后宮腔黏連解除后，方可通過(guò)輸卵管通液檢查來(lái)了解輸卵管功能狀態(tài)，因此，在行宮腔鏡檢查的同時(shí)，予以輸卵管插管通液術(shù)，可指導(dǎo)做不孕癥相關(guān)的雙方常規(guī)檢查。

1.8 治療效果的判定 治愈:月經(jīng)恢復(fù)，由無(wú)到有，由少到多;宮腔形態(tài)正常，宮腔鏡下見(jiàn)雙側(cè)宮角與輸卵管口。有效:月經(jīng)恢復(fù)，但月經(jīng)量仍少;宮腔形態(tài)基本正常，宮腔鏡下未見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，但宮腔形態(tài)基本恢復(fù)。無(wú)效:月經(jīng)未恢復(fù)，術(shù)后宮腔再黏連。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡手術(shù)后宮腔形態(tài) 宮腔形態(tài)恢復(fù)正常45例 (84.9%)，基本恢復(fù)正常7例 (13.2%)，術(shù)后宮腔再次黏連1例(1.9%)。

2.2 宮腔鏡手術(shù)后月經(jīng)情況 術(shù)后第3個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常37例 (69.8%)，月經(jīng)少但較前增多14例 (26.4%)，經(jīng)量明顯多于平素經(jīng)量1例 (1.9%)，仍閉經(jīng)或月經(jīng)少且較前無(wú)增多1例 (1.9%)。

2.3 術(shù)后周期性腹痛 8例周期性腹痛患者有5例癥狀消失，3例仍有周期性腹痛但較宮腔鏡手術(shù)前明顯減輕。

2.4 術(shù)后療效 治愈38例 (71.7%)，有效 14例 (26.4%)，無(wú) 效 1例(1.9%)，總有效率為98.1%。

3 討論

3.1 IUA形成的機(jī)制 任何損傷子宮內(nèi)膜的因素均可導(dǎo)致宮腔黏連，宮腔操作是最主要的原因。有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜亞急性或慢性感染 (包括內(nèi)膜結(jié)核)也是造成黏連的原因之一［2］。此外個(gè)體素質(zhì)對(duì)發(fā)病也有重要影響［3］。宮腔操作時(shí)子宮內(nèi)口反射性痙攣，若這種痙攣持續(xù)存在就可能發(fā)生黏連，這源于子宮峽部的神經(jīng)反射使內(nèi)膜對(duì)卵巢激素?zé)o反應(yīng)而導(dǎo)致閉經(jīng)。這種反射是可逆的，因此探宮腔、擴(kuò)宮頸、解除黏連后就能恢復(fù)月經(jīng)。近年來(lái)，有人認(rèn)為宮腔鏡診斷治療IUA是最理想的措施，但影響療效的主要原因是黏連程度及再黏連發(fā)生［4］。

3.2 充水球囊治療宮腔黏連的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)方法是在宮腔鏡術(shù)后，留置金屬圓環(huán)至少3個(gè)月，以預(yù)防宮腔再次黏連。文獻(xiàn)報(bào)道此方法月經(jīng)恢復(fù)率為83%［4］。與傳統(tǒng)方法相比，采用術(shù)后宮腔持續(xù)放置球囊導(dǎo)尿管7 d，其月經(jīng)恢復(fù)率為98.1%，療效確切。這是因?yàn)槌渌蚰以趯m腔內(nèi)起屏障作用，有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁;同時(shí)其還起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)、增殖;而導(dǎo)尿管則可充分引流宮腔內(nèi)液體，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，有效防止子宮腔再次黏連。此外，不孕癥患者的宮內(nèi)節(jié)育器放置一段時(shí)間后需取出，這無(wú)疑增加患者的痛苦，而本法則簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)。

3.3 幾丁糖治療宮腔黏連的優(yōu)點(diǎn) 有文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔鏡治療宮腔黏連術(shù)后使用宮內(nèi)放置球囊導(dǎo)尿管，同時(shí)注入透明質(zhì)酸鈉，利用其生物學(xué)功能以達(dá)到預(yù)防IUA分離術(shù)后再黏連的目的［5］。幾丁糖預(yù)防黏連的效果優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉。檢索有關(guān)二者作用機(jī)制的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，二者有相同之處:均能抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，選擇性促進(jìn)腹膜上皮、腸漿膜上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，從而促進(jìn)組織生理性修復(fù)抑制瘢痕形成，減少組織黏連;均具有高分子纖維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，有潤(rùn)滑及生物屏障作用;均能抑制出血和纖維蛋白沉著;均能抑制膠原沉積。但是，幾丁糖具有廣譜的抑菌作用［6］，特別是對(duì)革蘭陽(yáng)性菌尤為明顯;幾丁糖具有明顯的誘導(dǎo)局部巨噬細(xì)胞增多、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力、促進(jìn)傷口收縮及愈合的作用;另外，幾丁糖的有效作用時(shí)間是3周而透明質(zhì)酸鈉的作用時(shí)間只有3 d［7］。以上幾點(diǎn)不同之處可能是幾丁糖預(yù)防術(shù)后再次黏連效果較好的機(jī)制。

3.4 戊酸雌二醇的術(shù)后使用方法 宮腔鏡術(shù)后為了促進(jìn)內(nèi)膜的修復(fù)，傳統(tǒng)的方法是術(shù)后使用戊酸雌二醇和安宮黃體酮進(jìn)行人工周期治療3個(gè)月。然而本研究?jī)H采用了大劑量的雌激素進(jìn)行治療 (僅限3個(gè)月)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，并出現(xiàn)較理想的臨床效果。術(shù)后再次宮腔鏡檢查，除1例復(fù)發(fā)外，其他患者宮腔平整，未再見(jiàn)縱隔和黏連帶，治療效果滿意。剩余52例中，14例月經(jīng)少但較前增多，37例月經(jīng)恢復(fù)正常，1例在第1個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮，但少于平素經(jīng)量，第2個(gè)月月經(jīng)量明顯超出正常經(jīng)量，停藥5 d后繼續(xù)服用，第3個(gè)月月經(jīng)量仍較多，第4個(gè)月停藥后經(jīng)量恢復(fù)正常。這也說(shuō)明宮腔黏連的患者子宮內(nèi)膜受損嚴(yán)重，對(duì)雌激素的反應(yīng)性差，即使短期內(nèi)大劑量雌激素治療也很少出現(xiàn)內(nèi)膜過(guò)增生所引起的大出血狀況。研究提示，在宮腔鏡下行宮腔黏連分離術(shù)后，戊酸雌二醇是預(yù)防再次宮腔黏連的理想藥物，僅單一雌激素治療可以達(dá)到事半功倍的效果，同時(shí)也免除了傳統(tǒng)方法中患者要行雌孕激素序貫治療的麻煩，建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用，降低再次宮腔黏連的可能性。

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