周 賓，高運(yùn)生

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)于解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題，為群眾提供廉價(jià)、便捷的醫(yī)療保健服務(wù)，提高全社會(huì)疾病預(yù)防控制水平，具有重要意義［1－2］。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，2006年2月24—25日，國(guó)務(wù)院在京召開(kāi)“全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生工作大會(huì)”，全面部署發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，隨后出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā) ［2006年］10號(hào))。同年8月，北京市委、北京市人民政府下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》(京發(fā) ［2006］19號(hào))。2006年至今，北京市社區(qū)衛(wèi)生改革已推行4年多時(shí)間，為了解其改革效果及存在問(wèn)題，我們進(jìn)行了總結(jié)與分析。

1 改革措施與效果

1.1 運(yùn)行機(jī)制保障公益性質(zhì) 北京明確將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)體制中分離出來(lái)，衛(wèi)生行政部門(mén)所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)實(shí)行收支兩條線管理，徹底切斷業(yè)務(wù)收入與個(gè)人分配之間的關(guān)系，切實(shí)保障其公益性質(zhì)，醫(yī)療、藥品等全部收入全額上繳區(qū)縣財(cái)政專(zhuān)戶，全部支出納入部門(mén)預(yù)算管理，工作人員待遇由財(cái)政予以保證［3］。其他暫不實(shí)行收支兩條線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)，采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。

1.2 醫(yī)療保障政策引導(dǎo)群眾社區(qū)就診 為充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相互促進(jìn)作用，引導(dǎo)群眾充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，近年來(lái)，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市民政局等部門(mén)印發(fā)一系列文件。2010年，無(wú)論在職職工還是退休人員在社區(qū)看病時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例都提高至90%，而且自2010年起實(shí)現(xiàn)社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算，超過(guò)起付線后只負(fù)擔(dān)個(gè)人部分。另外，將社區(qū)慢性病管理干預(yù)治療費(fèi)用、對(duì)口支援機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診所發(fā)生的費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍。

1.3 藥品優(yōu)惠吸引患者回歸 2006－12－25，北京率先在全國(guó)實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品零差率銷(xiāo)售，共312種、923個(gè)品規(guī)的零差率藥品，藥品價(jià)格平均下降30.4%。2008年零差率藥品調(diào)整到328種、1 024個(gè)品規(guī)，2010年3月，配合國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，進(jìn)一步擴(kuò)大到519種、1 500個(gè)品規(guī)。北京市在不斷加大零差率藥品的品種數(shù)量，患者藥費(fèi)支出下降［4－5］。2010－12－23，北京市衛(wèi)生局方來(lái)英局長(zhǎng)在北京市社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作會(huì)議上的工作報(bào)告《深化改革，創(chuàng)新服務(wù)，努力開(kāi)創(chuàng)首都社區(qū)衛(wèi)生工作新局面》(“工作報(bào)告”)中指出，2006年12月—2009年12月，社區(qū)零差率藥品減輕群眾藥品負(fù)擔(dān)約10億元。2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診次均費(fèi)用為110.79元，與我市三級(jí)醫(yī)院相比不到三分之一，醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)控制效果明顯。

1.4 大醫(yī)院對(duì)口支援促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展［6］自2007－04－01起，北京城八區(qū)所有二、三級(jí)醫(yī)院都要按照屬地管理原則，與對(duì)口支援的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂《對(duì)口支援任務(wù)書(shū)》，大醫(yī)院選派中高級(jí)職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員定期或不定期到對(duì)口支援的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行支援，并建立雙向轉(zhuǎn)診制和綠色通道，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的住院患者一律免收掛號(hào)費(fèi)，大醫(yī)院將為社區(qū)轉(zhuǎn)診患者按一定比例動(dòng)態(tài)預(yù)留病房，保障社區(qū)轉(zhuǎn)診患者及時(shí)就醫(yī)。大醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以更好地開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診工作，如中日友好醫(yī)院與其舉辦的東湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、安貞醫(yī)院與其舉辦的大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。一些區(qū)縣在對(duì)口支援上還進(jìn)行了創(chuàng)新。例如，宣武區(qū)社管中心制定了“宣武區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)于開(kāi)展轉(zhuǎn)診預(yù)約掛號(hào)實(shí)施辦法”，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)支援醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通與聯(lián)系，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，保障轉(zhuǎn)診工作健康發(fā)展。

1.5 門(mén)急診量提高說(shuō)明患者回歸 “工作報(bào)告”指出，社區(qū)衛(wèi)生改革實(shí)施前的3年間，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)急診量增長(zhǎng)33.6%，實(shí)施后的3年間上升了204.9%，2010年1—10月，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)急診總量為2 651.8萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)11.9%，占全市門(mén)急診總量的23.4%，在一定程度上緩解了大醫(yī)院的壓力。

1.6 公共衛(wèi)生功能強(qiáng)化顯現(xiàn)社會(huì)效益 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊緊圍繞居民健康，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，積極轉(zhuǎn)變坐堂行醫(yī)的服務(wù)方式，主動(dòng)開(kāi)展健康管理服務(wù)?！肮ぷ鲌?bào)告”指出，社區(qū)衛(wèi)生改革后的3年里，累計(jì)開(kāi)展社區(qū)健康教育活動(dòng)9.2萬(wàn)次，計(jì)劃免疫接種1 160.4萬(wàn)人次，開(kāi)展傳染病及精神病患者訪視、婦幼保健等服務(wù)259.8萬(wàn)人次。積極開(kāi)展慢病綜合防治，全市社區(qū)慢性病管理人數(shù)已達(dá)166.1萬(wàn)人。另外，還開(kāi)展了健康咨詢、適齡婦女免費(fèi)“兩癌”篩查、老年人、兒童免費(fèi)體檢、居民免費(fèi)建檔、三聚氰胺毒奶粉篩查、手足口病防控、甲型流感防控等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生功能進(jìn)一步強(qiáng)化，社會(huì)效益日益顯現(xiàn)。

2 存在的問(wèn)題與不足

2.1 居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知水平不均衡 北京地區(qū)發(fā)展不均衡，城鄉(xiāng)差距較大，而且人口眾多，其中還有大量流動(dòng)人口，這是造成居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知水平不均衡的客觀原因。主觀方面:(1)宣傳不到位。社區(qū)醫(yī)生更多關(guān)注健康知識(shí)的傳播，而忽略了自身形象的宣傳與推廣，例如，健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)及家庭健康管理人員，關(guān)注更多的是服務(wù)本身，而未關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的介紹。 (2)健康教育存在重復(fù)宣教的情況。很多社區(qū)中心 (站)的宣教人群相對(duì)固定，多為社區(qū)老年人，未起到全人群廣泛宣教的作用。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平與居民就醫(yī)需求存在差距 北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多由一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等轉(zhuǎn)型而來(lái)，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平偏低，無(wú)法與大醫(yī)院的醫(yī)生相比，且短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)水平的大幅提高又有一定的難度。另外，吸引優(yōu)秀人才到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的機(jī)制尚未建立，政策設(shè)計(jì)與制度建設(shè)有待于進(jìn)一步完善［7］。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生工作人員的積極性一般 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理后，財(cái)政確定的人員收入較低，而且沒(méi)有增長(zhǎng)機(jī)制，缺乏激勵(lì)機(jī)制，尤其是外聘人員的待遇更低。因此，職工對(duì)收入水平的抱怨較大，工作積極性受到影響。

2.4 大醫(yī)院對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有待于進(jìn)一步加強(qiáng)大多數(shù)大醫(yī)院醫(yī)生工作繁重，長(zhǎng)期連續(xù)到對(duì)口支援機(jī)構(gòu)工作困難較大;支援醫(yī)生多為專(zhuān)科醫(yī)生，而社區(qū)大多為常見(jiàn)病、多發(fā)病，其專(zhuān)長(zhǎng)難以在社區(qū)發(fā)揮［8］;未給大醫(yī)院應(yīng)有的補(bǔ)貼，影響其積極性。對(duì)口支援流于形式，真正的效果未體現(xiàn)出來(lái)。

3 討論

3.1 北京市社區(qū)衛(wèi)生改革4年來(lái)的成果表明，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，可以實(shí)現(xiàn)“三個(gè)回歸”。北京發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“三個(gè)回歸”:發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)公益性的回歸;強(qiáng)化基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩個(gè)網(wǎng)底作用，實(shí)現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生職能回歸;政策聯(lián)動(dòng)，吸引患者就醫(yī)回歸。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生，可以減輕大醫(yī)院壓力，實(shí)現(xiàn)患者的合理分流，解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步提高居民健康水平。

3.2 藥品優(yōu)惠政策深受居民歡迎 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售的零差率藥品，價(jià)格比大醫(yī)院低30%左右，且品種在不斷增多，吸引了大批群眾到社區(qū)就診、取藥，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診量不斷增長(zhǎng)，說(shuō)明零差率藥品政策已經(jīng)起到了很好的作用，有利于實(shí)現(xiàn)北京發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生的目標(biāo)。因此，在今后的工作中，應(yīng)配合國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，進(jìn)一步強(qiáng)化藥品優(yōu)惠政策。

3.3 進(jìn)一步打造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品牌，提高居民的認(rèn)知水平由于居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知水平低，建議衛(wèi)生行政部門(mén)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)知度、使用率納入到社區(qū)衛(wèi)生工作績(jī)效考核中，并提高其所占權(quán)重，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任意識(shí);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與街鄉(xiāng)政府部門(mén)合作，充分發(fā)揮家庭保健員的作用，加大宣傳力度，開(kāi)展形式多樣、立體化的宣傳形式，塑造良好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品牌。

3.4 多途徑強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力 鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，強(qiáng)化公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的憂患意識(shí);完善大醫(yī)院對(duì)口支援運(yùn)行機(jī)制，制定實(shí)際可行的監(jiān)管機(jī)制及考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)考核結(jié)果撥付大醫(yī)院補(bǔ)貼，避免對(duì)口支援流于形式;推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化管理體系建設(shè)，借鑒上海、杭州運(yùn)用信息化系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的做法，促進(jìn)績(jī)效考核數(shù)據(jù)的真實(shí)、可靠;完善績(jī)效考核機(jī)制，向無(wú)經(jīng)濟(jì)效益的工作傾斜;完善人才引進(jìn)機(jī)制，向農(nóng)村、條件艱苦的地區(qū)傾斜，促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生人才統(tǒng)籌發(fā)展。

3.5 提高職工收入，建立長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制［9－10］本著“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的待遇應(yīng)不低于本地區(qū)二級(jí)以上醫(yī)院職工平均收入水平 (包括工資、獎(jiǎng)金及其他收入)”的原則，地方財(cái)政應(yīng)加大投入，建立人員薪酬每年一次的增長(zhǎng)機(jī)制，同時(shí)提高外聘人員的待遇，吸引、留住外聘人員。在制定人事分配制度時(shí)，要加大績(jī)效工資在個(gè)人收入中所占的比例，強(qiáng)化績(jī)效工資的激勵(lì)作用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)完善個(gè)人績(jī)效考核方案，并將方案優(yōu)劣納入衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的年終績(jī)效考核中去，做到個(gè)人收入與勞動(dòng)付出成正比，提高職工的積極性。

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