“全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流論壇” 的主要內(nèi)容

1 建立全科醫(yī)學(xué)診斷的醫(yī)學(xué)模型：針對未分化疾病表現(xiàn)、癥狀及問題；

2 全科醫(yī)學(xué)的核心臨床技術(shù)：成為優(yōu)秀醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)；

3 全科醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵看病技術(shù)；

4 全科醫(yī)學(xué)中的婦女健康；

5 全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的質(zhì)量改善；

6 全科醫(yī)學(xué)中的預(yù)防服務(wù)；

7 全科醫(yī)學(xué)中的慢性疾病和心理疾病：服務(wù)的系統(tǒng)；

8 全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量；

9 推倒圍墻：通過整合使各衛(wèi)生系統(tǒng)協(xié)同運轉(zhuǎn)；

10 優(yōu)化國際初級衛(wèi)生保健的研究能力：一個案例研究；

11 家庭醫(yī)生服務(wù)模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的探索；

12 快樂生活俱樂部：中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個創(chuàng)新項目；

13 中國和澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的比較與啟示；

14 發(fā)展完善社區(qū)健康服務(wù)體系， 創(chuàng)新城市二級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

“全國全科醫(yī)生高級師資培訓(xùn)班”的主要內(nèi)容

1 什么是好醫(yī)生：10條法則；

2 全科醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)場所的教學(xué)；

3 看病過程中的溝通技能；

4 在看病過程中給學(xué)員傳授溝通技能；

5 常見疾病的診治指南：臨床決策；

6 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)要訣：全科醫(yī)生的訣竅；

7 高級看病技術(shù)——告訴病人壞消息。

建立全科醫(yī)學(xué)診斷的醫(yī)學(xué)模型：針對未分化疾病表現(xiàn)、癥狀及問題

主講人

JohnMurtagh教授：

JohnMurtagh， 醫(yī)學(xué)博士， 澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會會員， 澳大利亞Monash大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系兼職教授和Melbourne大學(xué)的全科醫(yī)學(xué)專家。1966年畢業(yè)于Monash大學(xué)， 1986年擔(dān)任 《AustralianFamilyPhysician》 雜志主編， 1988年獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位， 1993年被Monash大學(xué)聘為教授。1995年， 鑒于他在醫(yī)學(xué)教育、研究和著作方面的卓越貢獻， 被授予澳大利亞勛章。他的著作 《Murtagh′sGeneralPractice》 被奉為澳大利亞全科醫(yī)生的 “圣經(jīng)”；其著作在中國也產(chǎn)生了巨大的影響，《Murtagh′sGeneralPractice》 中譯本已在2010年歲末出版發(fā)行。

今天我想給大家介紹的是建立全科醫(yī)學(xué)診斷的醫(yī)學(xué)模型。我最早從事全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是在墨爾本的農(nóng)村地區(qū)做長期的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)實踐。在農(nóng)村診所里我遇到了很多很難診治的疾病，這些對于全科醫(yī)生來說是很大的挑戰(zhàn)， 尤其是做好早期診斷。在全科醫(yī)療服務(wù)過程中我也犯過很多錯誤， 我希望把這些錯誤告訴大家， 以便在工作中引以為戒。

在全科醫(yī)學(xué)診所里工作要面臨很多的挑戰(zhàn)， 有很多病人很難去診斷和診治， 同時因為全科醫(yī)生面臨的病人是第一次接受服務(wù)的病人。對于你面前的病人， 醫(yī)生應(yīng)該具有這樣一些能力， 比如：“相面術(shù)”， 即通過閱讀面部的表情和特征來輔助診斷疾病。這里有一個40歲的病人， 面部表情不高興， 其實是病人本身有酗酒問題……。所以我想把我的經(jīng)驗跟大家一起分享， 臨床的經(jīng)驗越多， 對于疾病診治的效果會越好。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的診斷模型

第一， 了解病史， 詢問分析表現(xiàn)出來的癥狀， 系統(tǒng)性評價， 詢問既往史/家族史、用藥史、心理和社會學(xué)方面病史。

第二， 身體檢查， 做出診斷假設(shè)。

第三， 化驗檢查， 對假設(shè)做出修正。

這是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診斷的過程。如果發(fā)現(xiàn)檢查的結(jié)果與當(dāng)初的判斷是不一樣的， 就有可能要修正原來的假設(shè)。但是在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中， 很難做到標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)診斷過程， 這種典型的醫(yī)學(xué)診斷步驟基本上用不上。很多病人的癥狀因為不典型， 得不出正確的結(jié)論和初步的診斷。全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是假設(shè)、推理的過程。因此， 我們要用另外一種全科醫(yī)學(xué)診斷的策略。

2 全科醫(yī)學(xué)的診斷模型

第一， 獲得以前對該病人的了解， 包括病歷；

第二， 從病史中尋找線索；

第三， 當(dāng)場檢查， 包括 “相面術(shù)” 等。

建立起假設(shè)， 通過包括身體檢查、化驗檢查等探索進一步的線索， 從而建立起初步診斷。

例：一個患未分化疾病的病人

患者， 30歲， 女， 大學(xué)講師。主訴：勞累、乏力、疲勞、背痛、雙手酸痛、 肌肉疼、沒有力氣、頭疼、睡眠不好、焦慮、容易發(fā)脾氣， 面部有一些皮疹以及各種模糊不清的癥狀。

通過這些癥狀怎樣推斷出診斷?這個病人是一個 “很麻煩” 的病人， 醫(yī)生很難做出診斷。全科醫(yī)生面臨的病人中大約有1/4是這類病人。這也是我為什么想到全科醫(yī)生應(yīng)該有自己診斷模型的理由。

3 全科醫(yī)學(xué)的診斷策略模型

面對上述案例， 病人的表現(xiàn)和癥狀是很模糊的， 直接觀察到的只是面部的皮疹

第一， 可能的診斷是什么?如果病人說頭疼， 可能的診斷是什么?

第二， 不能忽略哪些嚴(yán)重的疾病 （紅色預(yù)警）?

（1）心腦血管疾病 （Vascular）；

（2）嚴(yán)重的感染 （Infection）：腦膜炎和腦膜腦炎、 敗血病、細菌性腦膜炎、艾滋病病毒感染、感染性心內(nèi)膜炎、禽流感和乙肝、梭狀芽孢桿菌感染、肺炎等；

（3）腫瘤 （Cancer）。

如果一個病人說 “我頭疼”， 這三方面都不能忽略。因為頭疼可能是心腦血管疾病的問題， 也可能是因為嚴(yán)重的感染，也可能是腫瘤。這是全科醫(yī)生的責(zé)任， 我們絕對不能忽略這些問題， 否則會帶來嚴(yán)重的診斷錯誤和后果。

紅色預(yù)警的跡象主要有：面色蒼白， 紫紺， 神志狀態(tài)變化， 肢體末端溫度低， 呼吸急促， 心跳 過速， 發(fā)熱 （＞38℃）， 微血管回復(fù)充盈差 （＞2 secs）等。

我們應(yīng)針對這些問題進行思考， 比如體重會不會在很短的時間內(nèi)降低?有沒有發(fā)熱或者渾身冒汗?有沒有哪個地方出現(xiàn)了一些腫塊或者不正常的東西?哪個地方有特殊的疼痛?哪個地方有特別凸顯的情況?這些問題可以保護病人， 不讓他們受到這些可能嚴(yán)重的疾病的威脅。

第三， 是不是有陷阱?會不會有一些經(jīng)常容易犯的錯誤?

典型的陷阱有：膿腫暗瘡， 各種過敏， 慢性疲勞綜合征，腹腔疾病， 家庭暴力 （包括虐待兒童）， 藥物濫用， 帶狀皰疹， 大便干燥， 異物， 賈第鞭毛蟲病， 血色素沉著癥， 營養(yǎng)不良 （未曾發(fā)現(xiàn)）， 絕經(jīng)期綜合征， 偏頭疼 （非典型性）， 佩吉特病 （濕疹樣皮損）， 懷孕， 皮膚結(jié)節(jié)病， 癲癇發(fā)作， 多發(fā)性抽動癥。

第四， 這會不會是化裝舞會的面具?展現(xiàn)在你面前的病人是不是戴著面具?表現(xiàn)和主訴是不是真實的反應(yīng)?真正的問題會不會被掩蓋?

七種最常見的戴化裝面具的疾病有：抑郁癥， 糖尿病， 藥物問題 （因醫(yī)生引起、自己藥物濫用或非處方藥）， 貧血， 甲狀腺病或其他內(nèi)分泌疾病， 脊柱功能損傷， 尿路感染。

第五， 病人是不是想要跟我說什么事情?病人主訴背后往往有一些想說的話 （即 “黃色預(yù)警事件”）。

黃色預(yù)警事件主要有：藏在心里的目的， 要張 ‘門票’ ，隱藏的抑郁， 潛在的焦慮或恐懼， 在家里和別人有矛盾， 在工作場所和別人有矛盾， 被人欺負， 與性有關(guān)的問題 （包括性傳播疾?。?、 “代理綜合征” 等。

4 我們要做的：注意 “面具”、避免 “陷阱”、探尋 “秘密”

對于一些屬于嚴(yán)重預(yù)警情況的病人， 如果不能及時診斷，那么病人將非常危險。我在診所墻上貼了一張紙， 把容易戴面具的疾病都列出來。如果面對這個病人我認為戴著面具， 但不敢確定， 我就看墻上的紙， 一個個檢查。其中一個就是糖尿病， 是最常見的戴著面具的疾病。

來看病的病人經(jīng)常會有一些診斷陷阱， 疾病的表現(xiàn)并不是疾病真正的原因。例如說一個兒童患有皮膚疾病， 實則是臀部遭受家庭暴力所致。我經(jīng)常用的方法是， 把經(jīng)常出現(xiàn)的陷阱、問題寫成卡片， 經(jīng)常讓學(xué)生去看， 告訴他們這些就是經(jīng)常容易出錯的問題。

最后， 病人是不是想告訴我什么?很多人在醫(yī)生面前有一些難以啟齒的事情， 是藏在病人心中的秘密。病人來看病有可能是因為不舒服讓他們來看病， 有可能是他妻子讓他來看病……不管什么原因來的病人都有可能有想告訴你、但是不容易告訴你的事情。比如：一個女護士腿部出血， 疾病的原因是自虐現(xiàn)象， 但真正的原因是她愛上了一個外科醫(yī)生， 所以自虐弄傷住院以便見到這個醫(yī)生；一個18歲營養(yǎng)極差的女孩， 表面上看起來是厭食癥導(dǎo)致的， 真正的原因?qū)崉t是家庭暴力。

如果想知道病人來找你看病的真正原因， 最好問到底為什么找我看病?

這些是我在澳大利亞看病過程中積累的一些經(jīng)驗。雖然世界各地文化背景不同， 但出現(xiàn)的健康問題是相似的， 我希望把這些經(jīng)驗與中國的同行們進行分享， 謝謝大家！

學(xué)員提問

什么是代理綜合征?

JohnMurtagh教授：這是以Munchausen命名的一組現(xiàn)象， 有些人為了住院， 想方設(shè)法達到住院的目的， 實際是心理問題。

全科醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵看病技術(shù)

主講人

LynClearihan副教授：

LynClearihan， 醫(yī)學(xué)博士， 1976 年畢業(yè)于Monash大學(xué)，澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會會員， 現(xiàn)任澳大利亞Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護理和衛(wèi)生科學(xué)部初級保健學(xué)院臨床教育和職業(yè)發(fā)展教研室主任。曾擔(dān)任 《AustralianFamilyPhysician》 雜志主編。在繁忙的教學(xué)和行政工作的同時， 她一直堅持在全科醫(yī)學(xué)診所接診、看病。

今天我要和大家分享的是 “全科醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵看病技術(shù)”。在給病人看病時， 有兩個最重要的要素， 一是以病人為中心；二是醫(yī)患交流溝通， 即怎么樣用最恰當(dāng)?shù)姆绞綄⑿畔鬟f給病人， 讓病人接受我們的建議。

1 什么是以病人為中心?

在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中， 有以疾病為中心或以醫(yī)生為中心和以病人為中心兩種模式。

以醫(yī)生為中心的模式就是指特別依靠于生物醫(yī)學(xué)的臨床方法；特別關(guān)注 “疾病”和 “不適” 這兩個概念， 這是由醫(yī)生來管理的；而且多半只關(guān)注、著眼于病人的主訴上。

以病人為中心的醫(yī)療模式包括六個主要的方面：

第一， 病人對不適的體驗。

第二， 病人的背景情況。

第三， 尋找共同認識， 與病人達成共識：確定問題-建立診治目標(biāo)-對任務(wù)達成共識。不只是醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題， 而是醫(yī)生和病人之間達成一致共同面對問題。

第四， 特別要注意預(yù)防和健康促進。

第五， 建立醫(yī)患關(guān)系。

第六， 更加現(xiàn)實地使用資源。

2 為什么要以病人為中心?

當(dāng)應(yīng)用以病人為中心的方法后， 我們要特別留意問自己一個非常重要的問題：為什么這個病人今天因為這個問題來找我?當(dāng)我們考慮這個問題時就好像戴著一個立體眼鏡來重新審視站在面前的病人， 多一個層面、多一個角度來看如果不用這個方法就看不到的情況。

例 莎麗， 女， 35歲?；橐龊苊罎M， 丈夫是一個管道工，她是一個有三個孩子的家庭主婦 （三個孩子在澳大利亞不是少見的）。莎麗有一個6個月大的兒子， 這個孩子已經(jīng)有幾天的時間流鼻涕、咳嗽， 所以莎麗決定帶他來看醫(yī)生。

現(xiàn)在用以醫(yī)生為中心的模式進行處理：

莎麗進入辦公室后， 首先把患兒以前的電子化病歷用電腦顯示出來， 可以看到這例患兒的疫苗接種落后了一些。這時醫(yī)生會跟患兒母親講， 對這個孩子來說要及時得到應(yīng)該得到的醫(yī)療很重要。你跟這個媽媽講時發(fā)現(xiàn)她看起來表情很郁悶， 這樣醫(yī)生就很快地安慰媽媽一下， 孩子看起來病情并不重， 并給孩子開了預(yù)防針， 然后帶這個媽媽離開診室。媽媽離開時表面上說謝謝醫(yī)生， 可是實際上她看起來更加郁悶。這時在病歷上寫下了診斷：幼兒上呼吸道感染、病情不重， 以及可以怎樣處理；免疫接種延遲， 已經(jīng)糾正。到這一步的時候， 醫(yī)生已經(jīng)把這例患兒處理得不錯了。

現(xiàn)在戴上一個立體眼鏡， 用多個視角來重新審視這個問題。你發(fā)現(xiàn)在給孩子做檢查時， 媽媽坐下來抱著孩子， 看起來很難過。你就跟媽媽說， “你看起來有一些難過”。這個媽媽與你談話時， 這時你才了解到， 原來這個孩子的爸爸最近剛剛失業(yè)， 他們很擔(dān)心這一次看病的花費， 也有一些擔(dān)心這個孩子最近不好好睡覺。如果現(xiàn)在還接著打疫苗的話， 這些費用的問題以及孩子不好好睡覺的問題會更加嚴(yán)重。當(dāng)我們戴上三維立體眼鏡看問題時， 實際上診斷并沒有改變， 但是看了以后發(fā)現(xiàn)還要再增加一個診斷：母親面臨壓力， 不能應(yīng)對生病兒童。所以此病例以病人為中心的評估為：（1）幼兒呼吸道感染；（2）免疫接種延遲；（3）母親面臨壓力， 不能應(yīng)對生病的孩子。

注：醫(yī)學(xué)與詮釋學(xué) 詮釋學(xué)是指把要做的事情解釋清楚。在醫(yī)學(xué)上詮釋學(xué)的意思就是在看病過程中醫(yī)生把所考慮的向病人做出清楚的解釋。當(dāng)醫(yī)生給病人看病時， 醫(yī)生和病人各自都有他們自己的議程和想法， 這包括醫(yī)生和病人不同的價值觀、 信仰以及假設(shè)和期望。當(dāng)我們用這個方法來重新解釋時， 就能夠理解為什么病人會給我們一些自己沒有期待的、 不曾預(yù)料到的借口。

3 什么是溝通技能?

為了能很好地把詮釋學(xué)運用到醫(yī)學(xué)當(dāng)中， 我們需要有非常好的溝通技能。很多人認為沒問題， 我們都會溝通， 因為我們都能夠和別人說話。但是事實上很多研究顯示， 很好的溝通是需要經(jīng)過訓(xùn)練的。所以， 目前全科醫(yī)生培訓(xùn)中溝通技能也是課程的內(nèi)容之一。

基本的溝通技能可以分成兩部分：語言的溝通和非語言的溝通。語言上的溝通技能包括兩個不同的部分：

第一， 會診時的談話和信息收集：傾聽， 提問， 反應(yīng)， 歸納，同理心， 答復(fù)；

第二， 說明或解釋。這兩個部分是互相依靠， 都需要有情感交流。在給病人看病的整個過程中， 這些語言交流的技巧和各種層面是整個融合交織在會診過程中的。非語言的溝通是病人能感覺到， 我們能觀察到的。醫(yī)生通過非語言的方式也會給病人傳遞一些信息。高級的溝通技能是指與各類病人的溝通技能。

主要包括：（1）各類病人：兒童， 老年人， 殘疾人， 攻擊性或不合作的病人；

（2）告訴壞消息 （這個技巧將在后面的講座中詳述）；

（3）管理時間需求以及平衡資源。

我們在與病人溝通時， 我們的姿勢、表情、態(tài)度都影響著和病人交流的效果。很好的看病技巧需要有非常好的交流溝通能力。當(dāng)病人面對疾病、甚至面臨死亡時， 我們醫(yī)務(wù)人員能夠陪伴他們一起走過難關(guān)， 幫助他們重新找到生活的意義， 燃起對生命的希望， 是非常有意義的。全科醫(yī)生對于所有的醫(yī)生來說都是既有樂趣也充滿挑戰(zhàn)的職業(yè)， 在這條路上我愿意和大家一起走過。謝謝！

學(xué)員提問

遇到有攻擊性的、不合作的病人該如何溝通?

LynClearihan副教授：后面的培訓(xùn)有一個workshop會教大家怎么看這些 “很難”的病人。