掌孝榮 吉 琦 張 妍 劉春霞

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，連云港 222002)

因腎上腺的特殊解剖和位置關(guān)系，血運(yùn)豐富，質(zhì)脆，因此，腎上腺手術(shù)難度較大［1］。腹腔鏡治療腎上腺腫瘤已得到廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為是腎上腺外科手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2～4］。充分細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理，熟練的手術(shù)配合，術(shù)中在不同手術(shù)時(shí)段與術(shù)者及麻醉師的有效溝通，使血壓維持在正常范圍，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。2010年1月～2011年5月我院行后腹膜入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)46例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男24例，女22例。年齡16～78歲，平均46.8歲。左側(cè)21例，右側(cè)25例。腫瘤直徑2.0 ～3.2 cm，平均2.6 cm。所有患者均行腎上腺彩超、CT掃描及常規(guī)腎上腺生化檢測(cè)，臨床診斷:兒茶酚胺增多癥12例，皮質(zhì)醇增多癥9例，醛固酮增多癥15例，無功能腺瘤6例，腎上腺囊腫4例。24例合并有高血壓病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①心理護(hù)理:手術(shù)前訪視病人時(shí)護(hù)士應(yīng)了解病情，注意有無手術(shù)禁忌證。后腹腔鏡手術(shù)是泌尿外科比較新的手術(shù)，患者對(duì)此了解較少，因擔(dān)心療效及并發(fā)癥常常表現(xiàn)出焦慮、恐懼等心理狀態(tài)。護(hù)士向患者耐心介紹腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識(shí)，手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、治療效果與開放手術(shù)無差別、手術(shù)醫(yī)生高超的技術(shù)和成功的病例等，使病人及家屬對(duì)腹腔鏡技術(shù)有足夠的認(rèn)識(shí)與了解，減輕患者的心理壓力，消除恐懼與焦慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合手術(shù)。②儀器及用物準(zhǔn)備:腹腔鏡手術(shù)依賴儀器設(shè)備，其狀態(tài)的好壞直接影響手術(shù)效果。因此，術(shù)前應(yīng)將所需設(shè)備安置到位，包括監(jiān)視器、攝像機(jī)、冷光源、氣腹機(jī)、超聲刀、沖洗吸引器、腹腔鏡基本器械、爪鉗、鈦夾鉗、扣夾鉗、超聲刀頭、內(nèi)鏡頭、分離鉗等，精心調(diào)試，確保性能良好。③急救藥品準(zhǔn)備:準(zhǔn)備好必要的搶救藥品，如降壓藥立其丁、硝普鈉、硝酸甘油，升壓藥去甲腎上腺素、多巴胺等。

1.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.1 巡回護(hù)士配合 患者接入手術(shù)室，熱情接待病員，安慰病人，減少其不必要的恐懼心理，注意安全、保暖，與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照《手術(shù)安全核查表》共同核對(duì)病人，并分別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前嚴(yán)肅認(rèn)真執(zhí)行并簽全名。監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道，配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉。麻醉成功后，正確擺放手術(shù)體位，確保術(shù)中病人安全，將患者健側(cè)臥位，患側(cè)朝上，腋下墊軟枕，雙上肢平伸放于托手架上，勿外展過度，以＜90°為準(zhǔn)，健側(cè)下肢彎曲，患側(cè)下肢伸直，兩膝間置軟枕，手術(shù)床腰橋?qū)Σ∪说?1、12肋，調(diào)節(jié)手術(shù)床使凹陷腰部逐步變平，固定，注意患者皮膚不要直接與手術(shù)床及體位架的金屬部分直接接觸。將監(jiān)視器擺在手術(shù)床前端，調(diào)整好角度，便于術(shù)者觀看，準(zhǔn)確連接各儀器及管道，設(shè)定氣腹機(jī)參數(shù)為12～15 mm Hg，必須高于腹內(nèi)壓，以防腹腔內(nèi)氣體、液體及血液倒流入氣腹機(jī)。手術(shù)過程中必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如果氣腹機(jī)出現(xiàn)故障，應(yīng)將氣腹管與穿刺器或氣腹針脫開，以免污染或損壞氣腹機(jī)。做好超聲刀的測(cè)試工作，使之處于正常工作狀態(tài)。密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)準(zhǔn)備臺(tái)上所需物品，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要，隨時(shí)調(diào)節(jié)各儀器設(shè)備的輸出。術(shù)后應(yīng)將各儀器的電源關(guān)閉，將氣腹機(jī)內(nèi)余氣放出，待冷光源風(fēng)扇停止工作后方可將電源關(guān)閉并做好術(shù)后登記，愛護(hù)儀器設(shè)備，保持功能完好，清潔無塵，套上防塵罩下次備用。

1.2.2.2 器械護(hù)士配合 術(shù)前了解手術(shù)步驟、配合要點(diǎn)、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，檢查用物是否齊全、正確，認(rèn)真核對(duì)無菌器械、敷料包消毒日期、滅菌效果。提前15 min洗手，鋪好無菌器械臺(tái)，檢查整理手術(shù)所需器械物品，定位放置，檢查器械零部件是否齊全，性能是否良好。與巡回護(hù)士共同認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、縫針等。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，隨時(shí)保持無菌器械臺(tái)及手術(shù)區(qū)整潔、干燥。手術(shù)開始前自制一氣囊，即取28號(hào)硅膠引流管約15 cm插入雙層乳膠手套中指約2～3 cm，并用7號(hào)絲線將中指固定于引流管上制成氣囊，氣囊注氣500～800 ml，維持5 min，建立腹膜后間隙。常規(guī)消毒鋪巾后，與巡回護(hù)士套好攝像機(jī)頭，所有管線理順并集成一束，妥善固定于手術(shù)臺(tái)面。機(jī)器對(duì)白平衡，器械護(hù)士將鏡頭對(duì)準(zhǔn)白色背景如紗布，巡回護(hù)士在攝像機(jī)上按住白平衡開關(guān)數(shù)秒鐘，使畫面色彩更接近自然，提高對(duì)組織的分辨率。調(diào)節(jié)集聚，碘伏紗布擦拭鏡頭(防進(jìn)入腹腔鏡頭起霧)備用。氣腹管在與氣腹針連接前必須用二氧化碳?xì)怏w沖一下管道，以去除氣腹管內(nèi)雜質(zhì)，以防異物進(jìn)入體腔。巡回護(hù)士共同做好超聲刀的測(cè)試工作，使之處于正常工作狀態(tài)。術(shù)中器械護(hù)士要及時(shí)清除超聲刀頭上的血跡及殘余組織，保持刀頭清潔［5］，每隔15 min左右提醒術(shù)者停下將刀頭置于有生理鹽水的碗中震蕩以清潔刀頭，并避免超聲刀頭損壞、碰撞，以免影響其靈敏度導(dǎo)致系統(tǒng)失靈［6］。在術(shù)者游離大部腎上腺及瘤體后，備好鈦夾或扣夾，雙重夾閉腎上腺周圍血管，用內(nèi)鏡取物袋將切除的腎上腺腫瘤從擴(kuò)大穿刺孔取出。觀察有無活動(dòng)性出血，溫鹽水沖洗創(chuàng)面，止血紗布填塞腎上腺切口，或注入醫(yī)用生物蛋白膠，置引流管，排出CO2，核對(duì)清點(diǎn)術(shù)中用物，縫合穿刺口。保管好術(shù)中留取的標(biāo)本，術(shù)畢，督促醫(yī)生填寫病理申請(qǐng)單送檢。

2 結(jié)果

46例均在后腹腔鏡下順利切除腫瘤，手術(shù)時(shí)間55～60 min，平均50 min。術(shù)中出血量50～100 ml，平均65 ml。術(shù)中9例出現(xiàn)明顯血壓波動(dòng)，7例收縮壓波動(dòng)幅度為20～50 mm Hg，2例收縮壓波動(dòng)幅度＞50 mm Hg，發(fā)生血壓波動(dòng)明顯時(shí)段是在游離腫瘤時(shí)，此時(shí)器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知麻醉師，所有病例血壓均快速調(diào)整在正常范圍內(nèi)。術(shù)后病理:腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤12例，腎上腺腺瘤30例，腎上腺囊腫4例。術(shù)后住院5～7 d。隨訪3個(gè)月，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

術(shù)中如果腎上腺被術(shù)者擠壓，會(huì)使大量的兒茶酚胺進(jìn)入血液，引起血壓迅速升高，當(dāng)腫瘤切除后，又因?yàn)檠褐械膬翰璺影敷E然下降，可使全身血管擴(kuò)張，血壓下降。因此，在麻醉前要建立有效的兩路靜脈通道，并確保通暢，可以分別應(yīng)用升壓和降壓藥物，保證最短時(shí)間控制血壓變化，確保術(shù)中安全。因體位原因，靜脈通道不能建立在患者下肢，且盡量避免建立在患側(cè)上肢。警惕手術(shù)時(shí)受氣腹及體位等影響，靜脈血發(fā)生瘀滯而致靜脈血栓形成［7］，必要時(shí)提前建立中心靜脈通道。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在術(shù)中的不同手術(shù)時(shí)段與術(shù)者及麻醉師有效溝通，提醒并協(xié)助麻醉師控制血壓，使血壓維持在正常范圍，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

超聲刀有一次完成分離、止血、切割的功能，使手術(shù)更加高效、快捷，減少術(shù)中出血量，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，是微創(chuàng)外科手術(shù)首選的操作器械。手術(shù)室護(hù)士要準(zhǔn)確掌握超聲刀的使用、保養(yǎng)及維護(hù)方法，確保手術(shù)的正常進(jìn)行以及用電安全。

腎上腺手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的手術(shù)，自腹腔鏡應(yīng)用于腎上腺腫瘤治療后，大大減少了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度［8］。手術(shù)成功的關(guān)鍵是充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)中操作與醫(yī)護(hù)配合、有效的術(shù)后治療。

1 McLeod MK.Complications following adrenal surgery.J Natl Med Assoc，1991，83(2):161 －164.

2 Gagner M，Lacroix A，Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma.N Engl J Med，1992，327(14):1033－1040.

3 王養(yǎng)民，常德輝，趙建華，等.后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2003，24(6):420 －421.

4 Castillo OA，Vitagliano G，Villeta M，et al.Laparoscopic resection of adrenal teratoma.JSLS，2006，10(4):522 －524.

5 侯美鳳，黃松芳.腹腔鏡應(yīng)用超聲刀切除腎上腺腫瘤的手術(shù)配合.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(7):1222 －1223.

6 王曉梅，喬 莉，張明清.電視腹腔鏡下經(jīng)后腹膜腎上腺腫瘤切除術(shù)的手術(shù)配合.山東醫(yī)藥，2005，45(15):75.

7 糜麗梅，孫 發(fā)，汪玉君.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的手術(shù)配合.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(8):1512 －1513.

8 馬潞林，主編.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圖譜.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.6l.