彭 強 董柱清

福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院放療科，福建福安 355000

瘢痕疙瘩多由皮膚損傷（如創(chuàng)傷、燒傷或手術）后引發(fā)，是一種臨床常見的纖維組織增生性疾病，常見于青少年及年輕女性。其臨床表現(xiàn)多為局部痛癢不適、感覺減退或面部容貌改變，腫塊明顯突出并向周圍進行性擴張，無自愈傾向，且單純手術切除后極易復發(fā)。瘢痕疙瘩治療方法種類繁多，但效果不能完全滿意。目前手術切除瘢痕疙瘩后行放療已成為主要的治療手段。筆者所在科室2007年1月～2011年1月對40例瘢痕疙瘩患者行術后放療，并取得良好療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1 月～2011年1月筆者所在科室共收治瘢痕疙瘩患者40例，男9例，女31例；年齡20～56歲，病程1～22年，所有患者均有典型病史和特征性皮損病變。在40例瘢痕疙瘩患者中，發(fā)生于頭頸部6例，胸部17例，背部3例，肩部2倒，腹部3例，上肢5例，下肢2例，全身多發(fā)2例。在40例患者中，瘢痕疙瘩單純手術切除后復發(fā)者20例，其中15例曾多次手術切除后復發(fā)，復發(fā)時間最短7 d，最長3個月，中位24 d。瘢痕疙瘩最長15 cm，最寬3 cm，最厚1 cm。

1.2 治療方法

所有患者均先行手術切除，術后半小時～7 d內開始行放射治療。40例患者中，35例患者均為術后半小時～1 d便開始行放療，照射范圍以手術切口外擴1～2 cm，利用直線加速器發(fā)出的6 MeV電子線進行放射治療。

1.3 劑量

采用高能6 MeV電子束，2 Gy/次，5次/周，照射劑量為DT 20 Gy/10次。治療時根據(jù)瘢痕病灶大小選擇不同的限光筒，用鉛模保護病變周圍正常皮膚。一般1個療程即可。

1.4 瘢痕疙瘩分級及療效評價標準

瘢痕疙瘩分級標準[1]：0級，無瘢痕增生；Ⅰ級，切口處皮膚微增，無隆起，顏色接近正常膚色，無疼痛、癢及功能障礙；Ⅱ級，皮膚瘢痕稍隆起，有色素沉著，偶有輕度疼痛、癢和（或）功能障礙；Ⅲ級，皮膚瘢痕明顯隆起，色素沉著，中重度疼痛、癢，明顯影響生活。療效評價標準[1]：痊愈：瘢痕扁平，不高于皮膚，無瘙癢、疼痛等癥狀，完成治療后至少12個月隨訪未見復發(fā)；則為痊愈。顯效：癥狀及體征顯著改善，瘢痕未見繼續(xù)生長者；有效：瘢痕稍高于皮膚，厚度＜2 mm，不進行性生長或生長緩慢；無效：瘢痕進行性生長，超出皮膚2 mm以上。

2 結果

2.1 療效

40例術后放療患者均如期拆線，未發(fā)生切口延遲愈合情況，切口全部甲級愈合。全部患者隨訪半年以上，最長4年，痊愈者28例，占70%；顯效6例，占15%；有效2例，占5%；無效4例，占10%，總局控率達到90%。局部控制區(qū)僅有輕度色素沉著，未見皮膚破潰及皮膚纖維化等；僅4例患者在放療結束半年后出現(xiàn)復發(fā)，且主要為切口處皮膚再次出現(xiàn)增厚隆起，并逐漸緩慢增大。隨訪6個月～ 4年后發(fā)現(xiàn)：術后越早進行放療效果越顯著，如無明顯放療禁忌證，術后24 d內進行放射治療效果最好，無須待傷口愈合拆線后進行，超過24 h 后療效下降，且瘢痕疙瘩病程越短，瘢痕越小者療效也越好。

2.2 不良反應

雖然使用放射性治療瘢痕疙瘩效果顯著，但少數(shù)人對放射治療的安全性不放心。實際上，只要在治療過程中掌握好瘢痕疙瘩的放射量，放射治療的副反應是很輕微的。本研究顯示：發(fā)生急性放射性皮炎者僅有3人，給予暫停放療后，局部無特殊處理自愈。出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度放射性皮炎1例，局部給予抗感染及對癥處理后全部治愈，僅留色素沉著。

3 討論

瘢痕疙瘩是良性增生疾病，常見于青少年及年輕女性。通常是在皮膚受到創(chuàng)傷后增生過長形成的條索狀或瘤狀的皮膚改變。瘢痕疙瘩的病因，目前尚不清楚，可能與種族或遺傳有關[2]，患者大多數(shù)具有瘢痕體質，創(chuàng)傷在愈合過程中，膠原的形成和降解平衡受到干擾或破壞，引起膠原纖維堆積，形成大量膠原纖維團，纖維內充溢著黏液樣基質，微血管包圍著纖維團，使瘢痕疙瘩內膠原的合成代謝大于分解代謝，導致瘢痕不斷增大，周圍正常皮膚受浸[3]。瘢痕疙瘩好發(fā)于胸前、肩部、耳、手等易受損傷處，在一個多達1 000例瘢痕疙瘩患者的回顧性研究中，筆者發(fā)現(xiàn)發(fā)生在胸骨前區(qū)占34%，三角肌區(qū)占17%，上肢占13%，下肢占10%，耳部占9%[4]。大面積的瘢痕組織，尤其是在暴露部位，不僅影響美觀，而且還可影響功能，并產生疼痛、瘙癢等癥狀。一項國外研究報道86%患者有瘙癢的癥狀，46%患者感覺疼痛[5]，瘢痕疙瘩給患者生活和工作造成極大不便，因此對瘢痕疙瘩的治療非常必要。盡管傳統(tǒng)認為瘢痕疙瘩是成纖維細胞及某種膠原異常增生的結果，但至今還沒有哪一種理論可以完全闡釋其發(fā)病機制，所以還不能制定出統(tǒng)一的治療標準。治療瘢痕疙瘩的方法很多，如藥物治療、物理治療、激光或整形手術等，但療效均不滿意。Mustoe等[6]報道，手術切除后極易復發(fā)，單純手術切除后復發(fā)率達45%～100%，而手術+術后電子線治療治愈率可達90%以上。由于電子線對皮膚表面表淺腫瘤效果好，皮膚表面劑量高，從皮膚表面到達一定深度后劑量迅速下降，有效保護了正常組織，使重要器官免受射線影響。電子線作用于瘢痕組織產生膠原成纖維細胞，成纖維細胞受到電離輻射作用后，出現(xiàn)成纖維細胞變性、核固縮和細胞膜消失，抑制膠原的合成與沉積，原有瘢痕組織被破壞，代之以正常皮膚組織機化達到治愈目的[7]。同時電子線可抑制切口處毛細血管增生，減少炎癥介質的含量，有效防止瘢痕的再形成。在放療過程中，如照射皮膚出現(xiàn)輕度色素沉著、脫屑及局部發(fā)紅，均為一過性，無需進行特殊處理。本研究顯示：手術后配合電子線治療瘢痕疙瘩有效率達90%，且治療簡便易行， 創(chuàng)傷和痛苦小，經濟安全，不易復發(fā)，是治療皮膚瘢痕疙瘩效果最好，應用最為廣泛的方法之一。

[1]劉金安，王愛芬，劉粉霞.118例瘢痕疙瘩放射治療臨床分析[J].中華放射治療學雜志，2000，9（4）：2701.

[2]曾逖聞，劉明遠.現(xiàn)代良性病放射治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：181.

[3]彭開桂，李光早.術后即時放療在治療疤痕疙瘩中的臨床價值[J].腫瘤防治研究，1996，23（2）：176.

[4]Bayat A,Arscott G,Ollier WE,et al.Description of site-specific morphology of keloid phenotypes in an afrocaribbean population[J].Br J Plast Sur,2004,57(2):122-133.

[5]Lee SS,Yosipovitch G,Chan YH.Pruritus,pain,and small nerve fiber function in keloids a controtied study[J].J Am Acaid Dematol,2004,51(6):1002-1006.

[6]Mustoe TA,Cooter RD,Gold MH,et al.Inernational clinical recommendations on scar management[J].Plast Reconstr Surg,2002,110(2):560-571.

[7]Salles F,Thiéry G,Lari N,et al.Keloids: pathogenic and therapeutic dvances[J].Med Trop (Mars), 2009,9(3): 221-227.