王麗曉 尹 虹

鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

隨著血液凈化技術(shù)的普遍開展,越來越多的尿毒癥患者通過進行血液透析達到延長生命和提高生活質(zhì)量的目的。而血液透析相關(guān)性低血壓(指血液透析時收縮壓降低≥20 mm Hg,或舒張壓降低10 mm Hg以下,伴或不伴低血壓的癥狀)是最常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率為25%～30%[1]。血液透析相關(guān)性低血壓常使透析治療不能夠正常進行,導致透析不充分,影響存活率。因此如何預(yù)防和及時處理低血壓是提高血透質(zhì)量、延長患者壽命的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將我院2008-2010年開展血液透析以來的護理體會報告如下。

1 一般資料

2008-01～2010-01在我院血液透析室維持性血液透析患者150例,男105例,女45例,年齡18～80歲,其中慢性腎小球腎炎60例,高血壓性腎病40例,糖尿病腎病35例,慢性腎盂腎炎13例,多囊腎2例。共進行5 904例血液透析,1 000例(17.3%)發(fā)生低血壓,經(jīng)處理920例(92%)血壓恢復(fù)正常,可繼續(xù)血透,80例(8%)低血壓持續(xù),停止透析,全組無1例死亡。

2 健康教育

針對不同患者制訂針對性的健康教育計劃,宣傳血液透析的相關(guān)知識,強調(diào)透析以外的生活指導與治療手段相結(jié)合,增加患者依從性,主動配合各項治療和護理。指導患者合理飲食,改善患者營養(yǎng)狀況,在透析充分情況下,鼓勵患者多進食優(yōu)質(zhì)的動物蛋白質(zhì),糾正貧血,提高血漿白蛋白及血紅蛋白水平,減少感染發(fā)生。嚴格控制水、鈉攝入量及透析間期體重增加幅度(小于干體質(zhì)量的5%),從而減低每次血液透析的超濾量及超濾率,預(yù)防透析過程中低血壓的發(fā)生。盡量避免或減少在血液透析中進餐,如需進餐最好選在血液透析前1～2 h內(nèi)進行,有低血壓傾向的患者應(yīng)避免在血透前或血透中進食和飲用含糖飲料?；颊咴谕肝鲞^程中應(yīng)保持安靜,穿刺針管的手尤其不能過度移動,也不要用棉被厚厚的遮蓋住以免管道突然脫落未能及時發(fā)現(xiàn),造成大量失血引起血壓降低。對于易發(fā)生低血壓的患者,透析中盡可能采取平臥位,透析結(jié)束后緩慢起床,以免發(fā)生體位性低血壓。每月至少調(diào)整理想干體重1次,指導患者正確測量攝入量及排泄量,測量體質(zhì)量時增減衣物應(yīng)告知醫(yī)護人員。

3 心理護理

患者首次進行透析時護士應(yīng)做好溝通工作,向患者講解血液透析有關(guān)知識,告知患者透析過程中如有不適及早告訴醫(yī)生或護士,消除他們恐懼心理。在透析過程中須時刻關(guān)注病人的感受,發(fā)生低血壓時,患者往往會產(chǎn)生焦慮不安和恐懼心理,我們可通過與患者交談的方式了解其心理動態(tài),向患者介紹低血壓出現(xiàn)時可能伴隨的癥狀及預(yù)后,增加患者的信心,緩解患者緊張焦慮、恐懼的心理,根據(jù)血液透析患者不同的心理緊張來源,采取相應(yīng)的護理措施。

4 透析措施

透析器應(yīng)選用生物相容性好的血仿膜、聚砜膜等,以減少體內(nèi)補體的激活和白細胞介素的釋放,避免低血壓的發(fā)生。對反復(fù)發(fā)生低血壓或具有低血壓傾向的患者,可以考慮增加透析次數(shù),降低超濾率或采用超濾曲線透析。采用“先快后慢”的方法,即透析開始2 h內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/2～2/3,減少透析后期對心血管系統(tǒng)的負擔。對在常溫透析發(fā)生癥狀性低血壓者,特別是心血管不穩(wěn)定的患者,根據(jù)患者的耐受情況,可以適當降低透析溫度,低溫透析時透析液溫度控制在35～36℃為宜。低溫時可使血管收縮,外周血管阻力增加,腎上腺素水平提高,心肌收縮力增強,血壓穩(wěn)定;低溫透析還可引起冷反應(yīng),增加兒茶酚胺的分泌,血管外周阻力增加,從而升高血壓。低血鈣患者,采用高鈣透析液透析,可以補充患者血鈣的不足,使患者血鈣達到正?；蜉p度平衡進而增強心臟收縮力,使心輸出量增加,同時還可以改變外周血管緊張性,升高血壓。對于容量依賴型高血壓患者由于透析過程中血壓會下降,所以應(yīng)合理使用降壓藥和鎮(zhèn)靜劑。透析前可減少或停服降壓藥,必須服用者,應(yīng)加強血壓監(jiān)測,警惕低血壓發(fā)生。及時調(diào)節(jié)降壓藥的劑量和服藥時間,必要時整個透析日停用降壓藥。患者如有貧血和低氧血癥要及時糾正,可在血透中及間隙期酌情輸血、白蛋白及使用促紅細胞生成素,使血紅蛋白達到10 g左右,改善中樞神經(jīng)和心臟功能,改善食欲、增強體力,增加營養(yǎng),提高身體素質(zhì)。

5 緊急處理

在透析過程中積極巡視,妥善固定穿刺部位,防滲血、穿刺針脫出;仔細檢查透析器以及透析管路有無裂縫,連接是否松動,密切觀察病情變化,定時測量生命體征,隨時觀察患者意識、面色的變化等。血透過程中如患者出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐、嗜睡、抽搐等癥狀,應(yīng)立即減慢血泵的轉(zhuǎn)動,降低體外循環(huán)血流量,停止超濾;然后讓患者仰臥位,床尾抬高,以增加回心血流量,同時給予吸氧;如上述處置效果不明顯甚至血壓進一步下降時,可通過靜脈通路快速輸入高滲糖或生理鹽水,必要時可使用多巴胺等升壓藥物。對于嚴重貧血或低蛋白血癥患者,輸人全血或白蛋白;并進一步檢查有無其他原因或采取其他相應(yīng)措施,如進食中發(fā)生低血壓,應(yīng)立即停止進食,必要時結(jié)束透析。

6 討論

血液透析相關(guān)性低血壓是血液透析中一種常見的并發(fā)癥,引起低血壓的常見原因包括:(1)超濾量過多或速度過快引起血容量下降;(2)低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白質(zhì)攝人過少;(3)透析中鈉濃度過低,透析液溫度過高;(4)透析前服用長效降壓藥;(5)心臟因素:如心包炎、心肌梗死、心瓣膜病、心律紊亂、心力衰竭等;(6)透析中進食過多、過快等[2]。血液透析相關(guān)性低血壓可造成造成透析血流量不足,以致超濾困難,透析不充分,還可誘發(fā)心律失常、心絞痛、腎臟血流減少及殘余腎功能進一步下降[3]。而降低血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率的關(guān)鍵在于做好各項預(yù)防及護理措施。作為專科護士必須全面了解血液透析原理,熟練掌握各種儀器、設(shè)備的有關(guān)性能和技點[4];制訂健康教育計劃,宣傳血液透析的有關(guān)知識,提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性,積極配合治療;同時在透析治療過程中,要嚴密觀察病人的反應(yīng),早期發(fā)現(xiàn)低血壓的前兆,適時處理,從而減輕低血壓給病人帶來的痛苦。

[1] 張道友.腎功能衰竭診斷治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:310.

[2] 劉月俠.血液透析中低血壓的原因分析及其預(yù)防處理[J].中國誤診學雜志,2008,8(5):174-175.

[3] 丁虹.血液透析低血壓的發(fā)生機制[J].醫(yī)學綜述,2006,6(2):91-93.

[4] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2006:52-54.