周麗君 王 怡

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 洛陽(yáng) 471000

我們對(duì)2004—2010年診治的75例麻痹性斜視患者進(jìn)行病因分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共75例，男50例，女25例；年齡5～81歲，平均52歲。病程1h～2個(gè)月。

1.2 臨床癥狀 大多數(shù)患者主訴雙眼突然出現(xiàn)復(fù)視，部分患者伴頭暈、惡心，行走困難，遮蓋一眼癥狀緩解。

1.3 檢查方法 詳細(xì)詢問發(fā)病情況、既往史和全身情況。進(jìn)行視力、裂隙燈、眼底和眼屈光等常規(guī)檢查。檢查33cm及6m眼位，單眼和雙眼運(yùn)動(dòng)，用同視機(jī)進(jìn)行斜視度定量檢查，部分患者做CT或磁共振掃描、彩色多普勒超聲、血生化檢查和血流變。對(duì)于重癥肌無(wú)力可疑者行新斯的明試驗(yàn)，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科會(huì)診。

1.4 治療 主要針對(duì)病因治療，給予大量B族維生素和維生素C、肌苷和擴(kuò)張血管藥物。綜合治療1～6個(gè)月，大部分患者可以治愈，如0.5～1a后效果欠佳，可手術(shù)治療。低于手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)又有復(fù)視，可考慮佩戴三棱鏡。

2 結(jié)果

本組75例中，神經(jīng)源性眼外肌麻痹中顱腦外傷18例，顱內(nèi)疾病所占眼肌麻痹3例，因高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂所致12例，糖尿病12例。本組CT檢查異常35例，磁共振檢查異常7例，血脂等兩項(xiàng)以上異常7例，彩色多普勒超聲檢查異常2例，血流變異常6例。

受累的神經(jīng)肌肉：外展神經(jīng)麻痹35例，其中雙眼5例，單眼30例；動(dòng)眼神經(jīng)28例，其中上直肌麻痹12例，內(nèi)直肌8例，下直肌3例，復(fù)合性麻痹5例；滑車神經(jīng)麻痹18例，其中雙眼3例，單眼15例，限制性因素6例。

3 討論

麻痹性斜視是由于支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變而引起的單條或多條眼外肌完全性或部分麻痹所致的偏斜［1］。有先天和后天性之分，后天麻痹性斜視多為急性發(fā)病，臨床上又可分為三類：神經(jīng)源性、肌源性及機(jī)械性，其中神經(jīng)源性在臨床上占多數(shù)，常見原因有外傷、高血壓、糖尿病、炎癥、腫瘤等，因其可使?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)纖維的小血管阻塞，從而致腦神經(jīng)受損而引起眼肌部分或全部麻痹。神經(jīng)源性眼外肌麻痹中，以顱腦外傷居首位，其直接原因多為車禍、斗毆。外傷所致眼外肌麻痹是眼眶受到挫傷后組織水腫，擠壓神經(jīng)或眼外肌，使眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或眼外肌受損造成鞘內(nèi)出血或水腫［2］。外傷受累神經(jīng)以外展神經(jīng)最多，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)，與Rucker報(bào)告的結(jié)果相似，外展神經(jīng)是三對(duì)顱神經(jīng)中最多受損的［3］，由于其在顱內(nèi)行程長(zhǎng)，直接在海綿竇內(nèi)穿過(guò)，而不象其他顱神經(jīng)僅從竇壁經(jīng)過(guò)，故海綿竇血栓、血管瘤和腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，受損機(jī)會(huì)最多。第二位和血管性疾病有關(guān)，老年人易患高血壓、糖尿病和動(dòng)脈硬化，在此基礎(chǔ)上發(fā)生血管徑狹窄、血栓形成、微血管梗死和出血，引起供血障礙［4］。腦組織對(duì)缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏或代謝產(chǎn)物排出減少非常敏感。腦血循環(huán)的研究已表明，隨著腦容量的減少，可產(chǎn)生腦電波的改變，視覺誘發(fā)電位消失，甚至產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的腦組織損傷。糖尿病繼發(fā)的眼外肌麻痹逐年增多，其發(fā)病機(jī)制與糖尿病的并發(fā)癥周圍神經(jīng)炎及糖尿病所特有的微血管病變導(dǎo)致了神經(jīng)組織的缺血、缺氧及變性有關(guān)。第三位為炎癥，包括急性顱神經(jīng)炎和慢性非特異性炎癥。前者指病毒直接侵犯顱神經(jīng)，常伴有急性感染癥狀，病前有感染史，不同程度地發(fā)熱頭痛，后者為原因不明的炎性疾病，往往無(wú)明確的感染史及實(shí)驗(yàn)室檢查異常。顱內(nèi)占位的病人往往容易漏診，因?yàn)椴∪嗽缙跊]有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，僅表現(xiàn)為雙眼復(fù)視。要常規(guī)檢查頭顱CT。

肌源性包括重癥肌無(wú)力、甲狀腺相關(guān)性免疫眼眶病、眼外肌肌炎和慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹。常見Graves病和重癥肌無(wú)力。Graves眼病是累及眼外肌的全身病，多數(shù)患者有甲狀腺功能亢進(jìn)，并伴有甲狀腺腫大和眼征，也可無(wú)全身癥狀，出現(xiàn)Graves眼病，CT檢查可見伴有一條或多條眼外肌肥大。肌肉的病理改變?yōu)榱馨图?xì)胞侵潤(rùn)，細(xì)胞壞死，有大量粘多糖物質(zhì)，后期肌肉纖維化。重癥肌無(wú)力以上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視等初發(fā)癥狀首診眼科，而且各條肌肉均可累及但以垂直肌多見，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，要注意新斯的明注射后眼位的變化、運(yùn)動(dòng)和復(fù)像的變化。

機(jī)械性：眼眶爆裂性骨折多發(fā)生眶下壁及內(nèi)壁骨折。對(duì)眼外傷常規(guī)做眼眶CT水平和冠狀掃描，眶壁骨折多由于直肌嵌頓造成機(jī)械性因素，影響肌肉運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)動(dòng)受限。

綜上所述，后天麻痹性斜視病因復(fù)雜，要充分利用影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，針對(duì)病因及時(shí)治療，以達(dá)到滿意效果。

［1］劉家琦，李鳳鳴主編 .實(shí)用眼科學(xué)［M］.第2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：668.

［2］張滄霞，陳寶鋼 .后天麻痹性斜視116例病因分析［J］.眼科新進(jìn)展，2008，28（5）：357.

［3］李連福 .獲得性麻痹性斜視原因分析［J］.國(guó)際眼科雜志，2008，8：1057－1058.

［4］常敏，張麗軍.64例復(fù)視病因分析［J］.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志2005，13（2）：61－62.