李曉國(guó) 宿顯良 趙務(wù)生

河南省職工醫(yī)院骨科 鄭州 450002

橈神經(jīng)在肱骨中下段骨折，特別當(dāng)骨折斷端的移位嚴(yán)重，尤其骨折端位于中下1／3時(shí)容易受損傷，在肱骨螺旋骨折中有資料顯示并發(fā)橈神經(jīng)損傷高達(dá)23%。橈神經(jīng)損傷原因很多，可由于骨折遠(yuǎn)端的移位直接崁壓、牽拉、切割橈神經(jīng)，也可由于術(shù)后瘢痕組織粘連，術(shù)中醫(yī)源性損傷，骨痂過(guò)度生長(zhǎng)包裹構(gòu)成對(duì)神經(jīng)的壓迫，也可由橈骨頭前脫位壓迫等。回顧分析我院多年來(lái)收治的56例肱骨中下段骨折伴橈神經(jīng)損傷患者的臨床資料，總結(jié)探討相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

l 資料與方法

1.1 臨床資料 收集1999－06～2009－10于我院就診有完整隨訪資料的肱骨中下段骨折伴橈神經(jīng)損傷患者56例，男42例，女14例；年齡15～68歲，平均34.6歲。閉合性骨折53例，開放性骨折3例，均為新鮮損傷。所有患者均有患側(cè)手背橈側(cè)、上臂下半橈側(cè)及前臂后部感覺(jué)減退或消失，患側(cè)明顯垂腕、拇指背伸無(wú)力及虎口區(qū)感覺(jué)麻木的橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)。根據(jù)對(duì)橈神損傷治療方法的不同分為一期橈神經(jīng)探查45例，一期保守治療11例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 保守治療組11例，采用手法復(fù)位，以支具或石膏托固定于功能位，并給予維生素B1、甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。手術(shù)治療組45例，其中3例開放性骨折并橈神經(jīng)損傷患者人院后急診予清創(chuàng)內(nèi)固定、行橈神經(jīng)探查術(shù)；45例均行切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定。手術(shù)采用橈神經(jīng)探查切口33例，肱骨前外側(cè)入路12例。術(shù)中探查橈神經(jīng)損傷情況：完全斷裂3例，部分?jǐn)嗔?例，挫傷29例，骨折端嵌壓7例。神經(jīng)損傷改變者可見神經(jīng)組織表面失去正常光澤，充血、水腫，神經(jīng)完全斷裂者可見神經(jīng)斷端回縮，挫傷嚴(yán)重，神經(jīng)斷裂者均行神經(jīng)外膜對(duì)端間斷縫合，部分骨折斷端直接刺傷神經(jīng)，均予以神經(jīng)游離后外膜松解。部分神經(jīng)外膜撕裂及外膜下血腫，均給予神經(jīng)外膜松解，神經(jīng)卡壓于骨折斷端之間，均予以神經(jīng)解壓游離后外膜松解。治療方法：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下，患者仰臥位，患肢置于手術(shù)臺(tái)旁桌上，手掌向下，前臂旋前。采用橈神經(jīng)探查切口或肱骨前外側(cè)入路切口，即自三角肌外緣起，沿肱三頭肌長(zhǎng)頭于外側(cè)頭間溝向下，至上臂中段轉(zhuǎn)向前外側(cè)，終于肱橈肌與肱肌間溝的半弧形切口，長(zhǎng)14～20cm，沿肱三頭肌長(zhǎng)頭與外側(cè)頭間溝分離，找到橈神經(jīng)，充分顯露，給予嚴(yán)加保護(hù)。新鮮骨折首先行肱骨骨折復(fù)位，盡量達(dá)到解剖復(fù)位同時(shí)行加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，然后再根據(jù)神經(jīng)損傷情況給予相應(yīng)的治療，神經(jīng)無(wú)斷裂者行神經(jīng)外膜松解術(shù)、部分?jǐn)嗔颜咝猩窠?jīng)部分縫合術(shù)，均進(jìn)行橈神經(jīng)移位；神經(jīng)完全斷裂者在顯微鏡下銳利刀片修整神經(jīng)殘端，使斷端整齊，用無(wú)損傷縫合線行神經(jīng)外膜端－端間斷吻合。術(shù)中注意盡量不過(guò)多剝離神經(jīng)，如確需剝離，也盡量連同神經(jīng)周圍肌肉組織一起用橡皮條牽拉至適當(dāng)?shù)牡胤?，確保損傷神經(jīng)處于無(wú)張力狀態(tài)，避免由于醫(yī)源性原因加重神經(jīng)損傷。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢于屈肘90°，伸腕20°～30°，掌指關(guān)節(jié)伸直位石膏托固定4～8周，行抗炎、消腫并輔以甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，同時(shí)早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。每1個(gè)月復(fù)查X線片了解骨折復(fù)位及愈合情況，指導(dǎo)功能鍛煉，監(jiān)測(cè)神經(jīng)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組56例患者骨折均骨性愈合，無(wú)延遲愈合或骨不連。56例患者隨訪6～14個(gè)月，平均l1.6個(gè)月，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分［1］，56例患者中，手術(shù)組優(yōu)37 例 （82.2%），良6例 （13.3%），差2例（4.4%）。保守治療組優(yōu)9例（81.8%），良2例（18.2%），2組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。一期非手術(shù)保守治療11例患者，手法復(fù)位后功能位石膏固定，同時(shí)輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，治療后隨訪效果均為優(yōu)良。手術(shù)治療45例，6例行神經(jīng)部分縫合術(shù)患者，術(shù)后1個(gè)月橈神經(jīng)功能開始恢復(fù)，術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能基本完成恢復(fù)；3例橈神經(jīng)離斷行神經(jīng)外膜吻合術(shù)，術(shù)后3個(gè)月患者橈神經(jīng)功能開始恢復(fù)，在術(shù)后6個(gè)月，橈神經(jīng)功能大部恢復(fù)，其中1例未恢復(fù)，臨床效果評(píng)定為差；橈神經(jīng)挫傷患者術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能基本完成恢復(fù)。

3 討論

肱骨干骨折多發(fā)生在中下1／3，此段橈神經(jīng)與肱骨僅有骨膜隔開，骨折端壓迫神經(jīng)及神經(jīng)崁入骨折端可能性較大，因此并發(fā)橈神經(jīng)的損傷發(fā)生率較高，這與橈神經(jīng)和肱骨的局部解剖特點(diǎn)有密切關(guān)系：橈神經(jīng)起自臂叢后束神經(jīng)纖維，橈神經(jīng)在上臂位于肱骨內(nèi)側(cè)、肱三頭肌的前面、肱動(dòng)脈后面，在經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭與長(zhǎng)頭之間穿出后，在肱三頭肌外側(cè)頭覆蓋下到達(dá)肱骨后方的橈神經(jīng)螺旋形溝，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段背側(cè)向外下行進(jìn)，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔至肱骨外上髁前面，位于肱橈肌于肱肌之間的深部分為淺、深二支，在橈神經(jīng)溝內(nèi)橈神經(jīng)幾乎緊貼肱骨，因此此處肱骨干骨折時(shí)橈神經(jīng)最易受損傷。肱骨干骨折中，橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率與骨折的類型、部位、移位程度受傷機(jī)制有密切關(guān)系，斜型、螺旋型、嚴(yán)重粉碎性骨折時(shí)橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高，橈神經(jīng)距骨折端很近，且多位于骨折端之間，容易嵌入或直接卡壓在骨折斷端間，也可由于骨折遠(yuǎn)端的移位直接牽拉刺傷神經(jīng)，亦可由于軟組織挫傷嚴(yán)重、瘢痕組織增生粘連，骨痂過(guò)度生長(zhǎng)包裹壓迫神經(jīng)，當(dāng)外力嚴(yán)重時(shí)，橈神經(jīng)可被銳利骨端嵌壓斷裂。對(duì)于肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療可采用保守治療和手術(shù)治療，如果骨折無(wú)明顯移位，神經(jīng)損傷為牽拉傷或挫傷，或局部血腫、軟組織水腫壓迫引起的損傷，經(jīng)過(guò)理療，加強(qiáng)功能鍛煉，輔以藥物等保守治療均有較好的療效，因此多主張給予非手術(shù)治療，但是要密切觀察橈神經(jīng)的功能恢復(fù)情況，如骨折愈合后仍不見回復(fù)，應(yīng)行手術(shù)探查。

肱骨中下段骨折內(nèi)固定的方法選擇鋼板螺絲釘內(nèi)固定是肱骨干骨折傳統(tǒng)的也是經(jīng)典的治療方法，是手術(shù)治療肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，采用橈神經(jīng)移位加壓鋼板內(nèi)固定是治療肱骨中下段骨折的有效方法，術(shù)中充分顯露橈神經(jīng)，保護(hù)并移位神經(jīng)，在肱骨干外側(cè)提供了充足的手術(shù)操作空間，避免手術(shù)操作中放置鋼板時(shí)橈神經(jīng)被壓在鋼板下而造成醫(yī)源性損傷，或術(shù)中操作時(shí)器械、鉆頭誤傷，或行鋼板取出時(shí)發(fā)生橈神經(jīng)損傷。

醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、手術(shù)損傷橈神經(jīng)是骨折治療中又一原因［3］，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)熟悉掌握橈神經(jīng)的解剖位置，對(duì)于肱骨中下段手術(shù)，建議在肱肌與肱橈肌間溝處找到橈神經(jīng)，游離并注意保護(hù)。神經(jīng)修復(fù)完畢后將其置于健康肌肉組織內(nèi)包埋，注意勿將橈神經(jīng)直接置于骨質(zhì)或鋼板的表面上，從而保證損傷段橈神經(jīng)的血供重建，避免損傷組織形成的瘢痕、防止術(shù)后骨痂對(duì)橈神經(jīng)包繞和壓迫及鋼板壓迫橈神經(jīng)，有利于橈神經(jīng)功能恢復(fù)［4］。—旦發(fā)生醫(yī)源性損傷，盡快手術(shù)探查，切開復(fù)位內(nèi)固定。同時(shí)盡可能少剝離骨膜，保護(hù)軟組織。術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：（1）防止電刀切割，應(yīng)先充分暴露后保護(hù)橈神經(jīng)。（2）防止過(guò)度或長(zhǎng)時(shí)間牽拉神經(jīng)。手術(shù)切口不宜過(guò)小，盡量避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，切勿過(guò)度牽拉橈神經(jīng)，加重神經(jīng)損傷。（3）注意保濕，防止縫扎。（4）操作輕柔，注意徹底止血。（5）閉合傷口時(shí)，將神經(jīng)至于無(wú)張力位。

閉合性肱骨骨折發(fā)生神經(jīng)完全斷裂很低，一般為牽拉、骨折壓迫所致，可先采用手法復(fù)位石膏或支具功能位外固定，對(duì)于肱骨中下段骨折來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)臨床檢查，懷疑有神經(jīng)干崁壓者，則應(yīng)及時(shí)施行神經(jīng)探查術(shù)。神經(jīng)探查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)被骨折端嵌壓，神經(jīng)充分松解移位后療效滿意。神經(jīng)探查如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)未斷裂，僅骨端壓迫或與周圍組織粘連則行神經(jīng)外膜松解術(shù)。在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)增粗變硬，彈性差，提示神經(jīng)內(nèi)壓迫，應(yīng)行神經(jīng)鞘膜松解術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)全部或部分?jǐn)嗔?，根?jù)損傷情況采取不同措施，部分損傷或較嚴(yán)重挫傷，要實(shí)施修復(fù)，全部斷裂的應(yīng)一期吻合，必要時(shí)行肱骨縮短。如果神經(jīng)嚴(yán)重腫脹可切開神經(jīng)外膜減壓，局部應(yīng)用激素緩解水腫。為了保證神經(jīng)有較好的血運(yùn)，關(guān)閉切口前應(yīng)將神經(jīng)放在血運(yùn)豐富健康的軟組織上，同時(shí)要防止瘢痕和骨痂包繞壓迫。

總之，肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷選擇保守治療與一期神經(jīng)探查具有相當(dāng)?shù)纳窠?jīng)功能恢復(fù)率，選擇合理的治療方式、合適手術(shù)方式可提高肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的療效。橈神經(jīng)損傷不影響肱骨干骨折治療方式的選擇，對(duì)閉合性肱骨干骨折合并的橈神經(jīng)損傷采取保守治療也是一種良好的選擇 .切開復(fù)位加壓接骨板內(nèi)固定治療肱骨干骨折技術(shù)上容易掌握，設(shè)備要求不高，骨折愈合把握較大，在恰當(dāng)選擇手術(shù)人路和規(guī)范操作的前提下橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的可能性較小，值得臨床推廣。

［1］顧玉東，潘達(dá)德，侍德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16（2）：130－135.

［2］趙興偉，馮晶軍 .肱骨干骨折的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（24）：1873－1875.

［3］潘駿，湯駿，水小龍，等 .肱骨中下段骨折不同手術(shù)人路治療效果比較［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（11）：47－48.

［4］陳平民，馬彪，鄧葉虎 .肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷44例的治療體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（4）：739－740.